«Раны. Определение раны и ранения. Классификация. Патогенез ран. Общие и местные симптомы ран. Первая помощь, лечение. Первичная хирургическая обработка ран. Принципы лечения инфицированных ран»


Скачать 258.84 Kb.
Название«Раны. Определение раны и ранения. Классификация. Патогенез ран. Общие и местные симптомы ран. Первая помощь, лечение. Первичная хирургическая обработка ран. Принципы лечения инфицированных ран»
Дата публикации09.11.2013
Размер258.84 Kb.
ТипЛекция
referatdb.ru > Медицина > Лекция


Ф КГМА 4/3-04/02

ИП № 6 УМС при КазГМА

от 14 июня 2007 г.

КАРАГАНДИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ


Кафедра хирургических болезней № 1, военно-полевой хирургии

с курсом физиотерапии и ЛФК


ЛЕКЦИЯ

Тема: «Раны. Определение раны и ранения. Классификация. Патогенез ран. Общие и местные симптомы ран. Первая помощь, лечение. Первичная хирургическая обработка ран. Принципы лечения инфицированных ран»

Дисциплина Общая хирургия

Специальность 051302 – Стоматология



Курс 3
Время 1 час (50 минут)

Караганда - 2009

Утверждена на методическом совещании кафедры
«____»____________________2009 г. Протокол №________

Зав.кафедрой, профессор: Ержанов О.Н.


  • ^ Тема: «Раны»



  • Цель: Ознакомить студентов с классификацией, течением раневого процесса, патоморфологией и клиникой ран. С методами лечения ран, принципами, показаниями, сроками ПХО ран, видами швов и сроками их наложения. Принципами лечения гнойных ран.


  • План лекции:

1. Определение и классификация ран

2. Патоморфология ран

3. Течение раневого процесса

4. Клиника раневого процесса

5. Виды заживления ран.

6. Методы лечения ран.

7. Первичная хирургическая обработка ран

8. Показания к ПХО ран

9. Сроки ПХО ран

10. Виды швов и сроки их наложения

11. Принципы лечения инфицированных ран



  • Тезисы лекции

В доантисептический период до 80% больных погибли от заражения ран. И только с открытием асептики и антисептики появились большие возможности для улучшения результатов лечения ран. Следует подчеркнуть, что учение о ранах составляет один из важных разделов хирургии и на сегодняшний день. Поэтому не случайно, эта проблема постоянно рассматривается на различных хирургических съездах, конференциях.

^ Всякое механическое повреждение ткани, сопровождающееся нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки и глубже лежащих тканей, называется раной.

Классификация ран.

По характеру ранящего предмета мы различаем раны: колотые, резанные, рубленные, ушибленные, укушенные, комбинированные и огнестрельные.

Колотые раны обычно малы. Но при этом виде ран имеется опасность повреждения сосудов, повреждения полых органов, также опасность инфицирования раны. Особенно опасны такие раны при локализации на грудной клетке и на животе. Надо всегда помнить о возможности серьезного повреждения, несмотря на малые размеры колотой раны. Малые размеры могут усыпить бдительность (коварные раны).

Резаные раны имеют небольшое повреждение окружающих тканей, они менее инфицированы. Но зато они сопровождаются более выраженным кровотечением. Резаные раны имеют лучшие условия для заживления (это все операционные раны.)

^ Раны рубленные сопровождаются большим повреждением окружающих тканей, при этом может быть повреждение надкостницы, кости. Раны рубленные заживают медленнее ран резанных.

Ушибленные или размозженные или рваные раны относятся к тяжелым, так как травма наносится тупым предметом и зона повреждения окружающих тканей очень значительна. Края ушибленной раны неровные, или размозжены, повреждается большое количество сосудов, сосуды в такой ране раздавливаются и быстро тромбируются. Эти раны сопровождаются значительным имбибированием (пропитыванием) кровью окружающих мягких тканей, они плохо заживают и могут осложняться шоком.

^ Укушенные раны – возникают в результате укуса животного, человека. Эти раны всегда очень инфицированы и плохо заживаю. Нужно помнить о том, что укушенные раны могут осложниться бешенством. К этой же группе относятся отравленные раны при укусе змей, насекомых.

^ Комбинированные раны при этом отмечается сочетание нескольких видов травматических факторов, например: сочетание раны с лучевыми ожогами или радиоактивными веществами. Эти ранения протекают очень тяжело.

^ Огнестрельные раны относятся к самым сложным в анатомическом отношении, они очень инфицированы. В зависимости от вида оружия эти раны могут быть разнообразными – пулевыми, осколочными, дробовыми. Большое значение имеет расстояние, с которого было нанесено огнестрельное ранение: наиболее опасны ранения в упор, а менее опасны ранения с дальнего расстояния.

Огнестрельные раны могут быть сквозные, и проникающие, слепые и касательные. Ранящий снаряд обладает большим разрушительным действием, поэтому эти ранения значительно разрушают мягкие ткани по ходу раневого канала и очень опасны для жизни.

По внешнему виду мы различаем раны:

  • Точечные – в виде точечного отверстия (например: пулевые, колотые, шилом, штыком).

  • Линейные – с гладкими резаными краями (это резаные и рубленные раны)

  • Рваные, которые в свою очередь делятся на:

    • Скальпированные, когда кожа отделяется в виде скальп. Обычно такие раны бывают на черепе, когда длинные волосы попадают в какой-нибудь вертящийся вал.

    • Лоскутные – в виде лоскута с широкой или узкой ножкой.

  • Размозженные – в результате воздействия тупого или огнестрельного оружия большой разрушительной силы. При этом представляет собой бесформенную массу.

По сложности ранений различают:

  • Простые раны – когда повреждается только кожа и подкожная клетчатка.

  • Осложненные – это ранения, сопровождающиеся повреждением костной ткани и крупных сосудов и нервов.

  • Комбинированные или сочетанные, когда одновременно имеется повреждение грудной и брюшной полости и т.д.

По глубине проникновения различают:

  • Непроникающие – т.е. непроникающие в полости грудную, брюшную, черепа, сустава.

  • Проникающие – проникающие в полости (это чаще всего ножевые ранения)

По числу ран могут быть:

  • Одиночные – одна рана.

  • Множественные – много ран.

По степени инфицированности делятся на:

  • Асептические – это операционные раны, т.е. раны произведенные в условиях операционной, при соблюдении правил асептики и антисептики. В принципе такие раны должны заживать без нагноений.

  • Инфицированные, среди которых следует выделять:

  • Первично-инфицированные, т.е. раны, которые инфицируются в момент нанесения ранения. Практически все случайные раны первично-инфицированные.

  • ^ Вторично инфицированные – когда инфекция попадает в ран вторично, через некоторое время после нанесения ранения. Когда мы говорим о вторичной инфекции, мы имеем в виду другую микрофлору, которая попадает дополнительно в рану. Это дополнительная флора может сожительствовать с первичной флорой или вытеснить ее. Вот поэтому мы все всегда стремимся не класть больных с асептическими, послеоперационными ранами в одну палату с больными, имеющими гнойные раны.

Клиническое течение ран.

Клиника складывается из местных и общих симптомов.

Местные симптомы:

Зияние краев раны зависит от направления и хода эластических волокон, от размеров раны, от сократительной способности мягких тканей.

Ткани человеческого организма обладают неодинаковой эластичностью. Очень эластичны, хорошо сокращаются артерии, мышцы, кожа, сухожилия. Кожа в разных местах обладает различной эластичностью. Кожа, например, ладони и подошвы обладает выраженной эластичностью. Степень расхождения краев раны зависит от хода эластических волокон кожи – лангеровские линии. Вот поэтому при рассечении кожи во время операций следует помнить о направлениях этих эластических волокон, если мы сделаем разрез перпендикулярно ходу волокон, то края раны широко разойдутся, будет широкое зияние раны, рубец от заживления раны будет выделяться, что с косметической точки зрения нас не будет удовлетворять.

Боль. Всякая рана сопровождается болью. Боль зависит:

а) от степени разветвления чувствительных нервов в той или иной области. Имеются участки тела особо чувствительные к боли при повреждениях (кончики пальцев, язык, сосок, кожа половых органов, заднего прохода). Наименее болезненны спина, задняя часть шеи.

б) От характера ранящего оружия. Боль сильная, если рана наносится тупым предметом и менее выражена, если наносится острым. Острый нож вызывает меньшую болезненность, нежели тупой, что объясняется большим травмированием тканей и нервных окончаний при нанесении раны тупым оружием.

в) От быстроты нанесения ранения. В случаях быстрого нанесения ранения меньшая боль, при медленном нанесении ранения более сильная боль.

г) От индивидуальности пострадавшего. Некоторые люди более терпеливы, другие не выносят малейшей боли. С индивидуальными особенностями следует считаться, чтобы оперировать и перевязывать больных без боли.

Боль наиболее интенсивна тотчас же после ранения и к концу первых суток, затем она ослабевает и переходит в болезненность. Боли могут быть тупыми и острыми. Особенно опасны распирающие боли, это признак развивающейся анаэробной инфекции, или газовой гангрены. Особенно к этому надо быть внимательным в тех случаях, когда после ранения боли вначале стихли, а затем вновь возобновились, ибо это говорит о развитии инфекции в ране. При наличии раны в местах хорошо иннервируемых, такая рана может осложниться шоком.

Наиболее существенным из общих расстройств, наступающих вслед за ранением, является нарушение гемодинамики. Клинически эти нарушения гемодинамики могут проявляться обмороком, шоком, или картиной острого малокровия или коллапса.

Течение раневого процесса.

Раневой процесс – это довольно сложный комплекс физико-химических, морфологических и биологических процессов, который завершается заживлением ран. В течение раневого процесса выделяют несколько фаз:

Так, в частности, Гирголав делит раневой процесс на 3 фазы: подготовительная, предварительной регенерации и окончательной регенерации. Пирогов, а также Давыдовский в течении раневого процесса выделяют также 3 фазы: первичного очищения, воспаления, регенерации.

Руфанов, учитывая состояние коллоидов в ране и окружающих тканях, течение раневого процесса разделяет на 2 периода:

1) Период гидратации – или период привлечения жидкости, экссудата в рану, к тканям и

2) Период дегидратации – или ликвидации отека тканей и регенерации тканей.

Мы в клинике пользуемся чаще классификацией Руфанова.

1) Фаза гидратации. Вслед за повреждением тканей наступает первичное смертвение клеток, т.е. их первичный некроз.

Вместе с этим наблюдается расстройство кровообращения в самой ране. Нарушается обмен веществ, эти нарушения прогрессируют, а к концу заживления они восстанавливаются. Сразу же травмой в ране накапливаются продукты распада белка – пиогенные токсиконы, амины, пептоны.

В ране накапливаются и химические вещества – гистамин и гистаминоподобные. Важную роль играет изменение обмена веществ, на что я уже указывал, эти изменения носят рефлекторный характер, а раздражителем этих процессов является расстройство кровообращения.

Плохое кровообращение приводит к накоплению недоокисленных продуктов – молочной, масляной, адениловый, аденозид –3 фосфорной кислот. В раннем периоде наблюдается спазм сосудов в ране, но он длится недолго. Под действием гистаминам и гастаминоподобных веществ спазм сменяется расширением сосудов, что ведет к замедлению кровотока и стазу форменных элементов в сосудах.

Кроме того, под действием гистамина резко повышается проницаемость сосудистой стенки, что приводит к выхождению из сосудов плазмы, белков и форменных элементов крови.

Все это вместе взятое ведет к увеличению отека тканей, а затем к этим нарушениям присоединяется воспаление. В связи с накоплением недоокисленных продуктов изменяется среда в ране в кислую сторону и появляется ацидоз с Ph 5,4 – 6 при Ph 7,4.

Ацидоз появляется рано, уже через 2 часа после получения ранения, в последующем степень ацидоза зависит от степени воспаления чем выражено воспаление чем значительнее снижается Ph.

В связи с гибелью клеток из них освобождается калий. Он выделяется и из живых клеток, т.к. в ране и окружающих тканях нарушена проницаемость клеточной мембраны. При этом нарушается соотношение в ране электролитов калия и кальция, развивается гиперкалиемия. Накопление калия в ране сопровождается усилением боли.

Таким образом, в раннем периоде имеет место ацидоз, гиперкалиемия, повышенная проницаемость сосудистой стенки, ведущая к пропотеванию плазмы, белков и форменных элементов из сосудистого русла в межтканевое пространство. Все это приводит к отеку тканей – в связи с чем сосуды сдавливаются, тромбируются и в ране появляется вторичный некроз.

При наличии стаза, отека тканей, повышенной проницаемости сосудов, вторичного некроза из раны начинает выделяться экссудат – это начало первичного очищения раны (по Давыдовскому). При этом из раны выделяются продукты распада, отторгшиеся ткани, токсины. В ране идет подготовка к процессам регенерации.

Продукты распада, нарушенный обмен веществ является раздражителями, которые нейрогуморальным путем вызывают в ране воспалительную реакцию. Эта воспалительная реакция, или воспалительный процесс в ране является компенсаторным процессом и направлен на борьбу с инфекцией. Очищение в ране идет за счет фагоцитоза (так называемого положительного гемотаксиса лейкоцитов, т.е. скопления лейкоцитов у воспалительного очага). Лейкоциты выходят через межтканевые щели к воспалительному очагу вытягиваются, приобретают амебовидную форму и осуществляют фагоцитоз. Значительная часть лейкоцитов участвует в фагоцитозе, а некоторая часть скапливается в ране, стареет и дает начало образованию гноя. В этом периоде для обеспечения оттока гноя рану нужно обязательно рассечь.

Экссудация продолжается до тех пор, пока нарушена проницаемость сосудистой стенки. Важные значение имеют и ферментативные процессы в ране, такие ферменты как аутолизаты, гетеролизаты, некрогормоны способствуют процессам аутолиза, отторжения некротических тканей, а затем стимуляции регенерации. Постепенно рана очищается от экссудата и наступает вторая фаза.

^ 2)Фаза дегидратации. Эта фаза характеризуется восстановительными процессами. В этом периоде исчезают все последствия травмы – отмечается нормализация белкового, электролитного обмена, уменьшается ацидоз раны, улучшается снабжение ткани О2, уменьшается количество ионов калия (и наоборот увеличивается количество кальция), улучшается кровоснабжение, уменьшается отечность. Раневого отделяемого становится все меньше и меньше, в ране образуются грануляции, а затем плотная соединительная ткань.

Однако фазы раневого процесса не всегда так следует одна за другой, а одновременно могут быть элементы как фазы гидратации, так и фазы дегидратации, т.е. может быть и гнойное отделяемое из раны при наличии в этой же ране грануляции.

Деление течения раневого процесса на фазы имеет для нас большое значение при выборе метода лечения, о чем мы с вами будем говорить ниже.

Заживление ран может быть первичным и вторичным натяжением, и под струпом. Первичным натяжением раны заживают при условии:

а) плотного соприкосновения краев,

б) в ране нет гематомы, инородного тела,

в) нет большого натяжения краев раны,

г) в ране нет инфекционного начала.

Клиника раневого процесса.

Оценивая клинику раневого процесса нужно учитывать местное состояние раны и общее состояние больного. При плохом состоянии больного – раны заживают медленно.

Если после ПХО нет значительного повышения температуры, нет болей в ране, то говорят о благоприятном течении послеоперационного периода. Вообще в течение 2-3 дней после ПХО раны, или чистой операции общая температура может достигать 37,5 - 38. Нас не беспокоит такая температура. Объясняется она тем, что из раны всасываются продукты распада. А если на 4-5 день температура нарастает, и появляются боли в ране, надо всегда подумать о возможности осложнения со стороны раны в виде нагноения. Это подтвердит и лейкоцитоз крови, и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Необходимо при этом снять 1-2 шва и развести края раны, дав возможность оттока гноя. Рана будет заживать вторичным натяжением.

О состоянии раны судим по общему осмотру: нужно правильно охарактеризовать ее – локализацию, края, грануляции, характер отделяемого.

При хорошем заживлении – грануляции мелкозернистые, розового цвета. Если же грануляции синюшные, серые – это плохой признак (авитаминоз, инородное тело и т.д.).

Некоторые авторы говорят о грануляциях «здоровых» и «нездоровых. Экссудат раны может быть серозным, серозно-гнойным и с творожистым распадом (при ТВС).

По виду гнойного отделяемого мы можем судить о течении раневого процесса.

Гной – это экссудат, богатый белком, микробной флорой, лейкоцитами. Поэтому при обильном гнойном отделяемом наблюдается гипопротеинемия.

^ Ощупывание раны. При пальпации мы определяем состояние краев, болезненность, наличие газа (при анаэробной флоре) или жидкости в подкожной клетчатке. Также пальпаторно определяются пульсация магистральных и периферических сосудов в зоне раны, температура кожи, отечность тканей, подкожная и костная крепитация. При аускультации можно выявить пульсацию гематомы или посттравматический стеноз магистрального сосуда.

Гнойную рану можно зондировать (для уточнения направления и характера раневого канала, определяются инородные тела), а при свежих ранах нельзя, т.к. можно распространить инфекцию.

Также широко используется рентгенография, дающая информацию об объеме повреждения тканей, целостности костных структур, признаках проникающих повреждений, наличии контрастных инородных тел. Еще более точную информацию может дать вульнерография – рентгенконтрастное исследование полости раны.

Следует сделать бактериоскопическое исследование, бак. посев (определить количество микробов в отделяемом раны и самое главное чувствительность их к антибиотикам).

Важна и цитология гнойной раны – делаются отпечатками на стене и исследуются клетки раны. (В разгар воспаления много разрушенных клеток, а в период восстановления цельных клеток). Это важно для прогноза.

Использование ангиографии, компьютерной томографии, томографа на основе ядерного магнитного резонанса, ультрасонграфии, вульнероскопии при помощи жесткой и гибкой волоконной оптики существенно расширяют диагностические возможности при ранениях, однако ограничено сложностью указанных методик, особенно в военно-полевых условиях.

Лечение ран.

Если говорить о принципе лечения ран вообще, то мы должны оценивать, прежде всего:

а) двухфазность течения раневого процесса и физико–химические особенности раны в каждую фазу.

б) учитывать общее состояние организма и его роль в заживлении раны, т.е. мы должны лечить больного, а не только его рану.

в) мы должны добиваться улучшения течения патологического процесса в самой ране и способствовать ее быстрейшему заживлению.

^ Методы лечения ран. При лечении ран используются различные методы. Эти методы можно представить в следующем виде:

  1. Хирургический или оперативный метод

  2. Консервативный метод, включающий:

а) химический

б) физический

в) биологический

Консервативный метод касается преимущественно лечения гнойных ран. Следует подчеркнуть, что для правильного лечения раны следует использовать разные методы, т.к. только комплексное лечение может обеспечить успех в деле лечения больного человека.

На сегодняшний день описаны и с успехом применяются различные методы консервативного лечения ран. Приведем некоторые из них.

^ Метод вакуумной обработки раны основан на кратковременном создании отрицательного давления (0,8 – 0,9 атм.) на отдельных участках раневой поверхности. Положительное влияние вакуумирования связывается с удалением из тканей отечной межтканевой жидкости, содержащей повышенные количества инфекта, с улучшением местного крово- и лимфообращения. Диффузное капиллярное кровотечение после вакуумирования в некоторой степени может служить тестом жизнеспособности.

^ Ультразвуковая кавитация раневой полости заключается в следующем: полость раны заполняют раствором антисептика или антибиотика и погружают в него специальный волновод от аппарата-генератора ультразвуковых колебаний. Антимикробный эффект метода связан с улучшением эвакуации детрита и очагов микрофлоры из микрополостей в стенках раны, с улучшением диффузии антимикробных средств в ткани.

^ Обработка раны лучами лазера способствует более быстрому очищению раны от некротизированных тканей и поверхностных слоев раны, имеющих высокую микробную обсемененность. Расфокусированное высокоэнергетическое излучение вызывает образование стерильного поверхностного струпа толщиной до 0,2 мм, под которым создаются условия для асептического формирования грануляционной ткани. После отторжения струпа, как правило, создаются условия для пластического закрытия раны.

Мы должны различать лечение свежих и гнойных ран.

^ Лечение свежих ран. Лечение свежих ран начинается с профилактики раневой инфекции, т.е. с проведения всех мероприятий, предотвращающих развитие инфекции.

Всякая случайная рана – первично-инфицированная, т.к. микроорганизмы в ней быстро размножаются и вызывают нагноение. Случайная рана должна быть подвергнута хирургической обработке. В настоящее время для лечения случайных ран применяется оперативный метод лечения, т.е. первичная хирургическая обработка ран. Любое ранение должно быть подвергнуто ПХО раны.

Первичная хирургическая обработка ран (ПХО ран) производится по первичным показаниям, непосредственно связанным с самой травмой, в первую очередь с целью профилактики раневой инфекции.

ПХО ран включает: рассечение, обеспечивающее широкое зияние раны, хороший доступ в раневой канал, ликвидацию напряжения тканей, удаление из раны разрушенных тканей и инородных тел, тщательную остановку кровотечения, а также иссечение краев раны и дна практически во всех случаях (кроме резанных и рубленных ранах) с целью создания условий для быстрого заживления.

Различают раннюю, отсроченную и позднюю ПХО ран. С учетом инкубационного периода большинства микроорганизмов, первичную хирургическую обработку до 24 часов с момента травмы называют ранней. С помощью антибактериальной терапии (местно антисептические вещества, антибиотики и другие виды антисептики) ПХО можно отсрочить до 48 часов или, применяя активную антибактериальную терапию, она проводится в сроки позднее 48 часов и принимается за позднюю ПХО. Данная классификация ПХО ран предложена А.А. Вишневским.

Посредством ПХО ран может быть решена одна из следующих 2-х задач:

1) Превращение бактериально загрязненной случайной или боевой раны в практически асептическую операционную рану («стерилизация раны ножом»).

2) Превращение раны с большей зоной повреждения окружающих тканей в рану с малой зоной повреждения, более простую по форме и менее загрязненную бактериально.

Различают несколько видов хирургической обработки:

1. Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) - при любой случайной ране с целью

профилактики развития инфекции.

2. Вторичная хирургическая обработка раны - по вторичным показаниям, уже на фоне

развившейся инфекции.

В зависимости от сроков выполнения хирургической обработки ран выделяют:

1. раннюю ПХО - выполняют в течении первых 24 часов, цель-предупреждение

инфекции;

2. отсроченную ПХО - выполняется в течение 48 часов при условии предварительного

применения антибиотиков;

3. позднюю ПХО - производится после 24 часов, а при использовании антибиотиков-

после 48 часов, и направлена уже на лечение развившейся инфекции.

Мы различаем следующие виды хирургической обработки ран:

  1. Туалет раны.

2) Полное иссечение раны в пределах асептических тканей, дающее возможность при успешном выполнении заживление раны под швами первичным натяжением.

3) Рассечение раны с иссечением нежизнеспособных тканей, чем создаются условия для неосложненного заживления раны вторичным натяжением.

^ 1. Туалет раны производится при любом ранении, но как самостоятельное мероприятие проводится при незначительных поверхностных резаных ранах, особенно на лицо, на пальцах, где другие методы обычно не применяются. Под туалетом раны подразумевается очистка, посредством марлевого шарика, смоченного бензином, или эфиром, спиртом, или спиртом, (или другим антисептиком) краев раны и ее окружности от грязи, удаление приставших инородных частиц смазывание краев раны йодонатом и наложение асептической повязки. Необходимо учесть, что очищая окружность раны, следует производить движения от раны наружи, а не наоборот, во избежание занесения вторичной инфекции в рану.

^ 2. Полное иссечение раны с наложением первичного или первично отсроченного шва на рану (т.е. производится операция – первичная хирургическая обработка раны).

Иссечение раны основывается на учении о первичной инфицированности случайной раны.

Идея иссечения раны принадлежит русскому военному врачу А. Чуруковскому, писавшему в 1835 г., что «ушибленную рану надо превратить в порезанную и лечить скоросоединительно (т.е. наложение швов). Прошло более 155 лет!

В 1896 г. Фридрих экспериментально доказал возможность стерилизации раны ножом и обосновал ее бактериологическими данными. Позднейшие исследователи (Греков, Гирголав, Гориновская) всесторонне осветили вопрос об иссечении раны и ввели этот способ в повседневную хирургическую практику мирного времени.

Этот метод показан в случаях, когда топографические особенности и характер раны позволяют иссечь ее целиком. В чем же состоит сущность этой замечательной операции – иссечение раневой поверхности или ПХО?

Дело в том, что микроорганизмы находятся в ране в очень удобной для их развития среде. Все нежизнеспособные ткани, гематомы, лоскуты, обрывки тканей являются прекрасной средой для находящихся в ране микробов. Если оставить эту среду, то микроорганизмы будут иметь хорошие условия для своего развития и размножения и они вскоре проявят свои патогенные свойства. Если же убрать эту среду вместе с основной массой микробов раны, то оставшиеся микроорганизмы при условии обеспечения раненому и ране покоя, и проведения других мероприятий, обычно опасности не представляет.

ПХО раны является важной и иногда выливается в довольно сложную операцию поэтому эта операция должна производиться только в хирургической обстановке, при наличии достаточного количества стерильного белья, перчаток, инструментов и т.д., с соблюдением всех правил асептики и антисептики и обязательно хирургом! И если туалет раны обязаны делать все медицинские работники любой специальности и в любых условиях, то ПХО раны должен делать только хирург в соответствующих условиях.

Всякая ПХО раны начинается с туалета раны – окружность раны моется сильным антисептиком (хлорамином, фурацилином, бензином, диоксидином), затем обрабатывают вокруг йоданатом.

После туалета раны следует хирургический этап – непосредственная ПХО раны. Обязательно обезболивание местное или общее.

1 - Этап иссечение и рассечение краев и дна раны в пределах здоровых тканей. Следует оговориться, что рассекаем мы рану не всегда, а иссекаем почти всегда. Рассекаем в тех случаях, когда нужно провести ревизию раны. Если рана расположена в области больших мышечных массивов, например: на бедре, то иссекаются все нежизнеспособные ткани, особенно мышцы в пределах здоровых тканей вместе с дном раны, шириной до 2 см. Не всегда это удается выполнить достаточно полно и строго. Этому мешает иногда извилистый ход раны или функционально важные органы и ткани, расположенные по ходу раневого канала.

Рана после иссечения промывается растворами антисептиков, проводится тщательный гемостаз и не следует промывать антибиотиками – аллергизация.

2 – Этап рана послойно ушивается наглухо. Иногда ПХО раны превращается в довольно сложную операцию и к этому надо быть готовым.

В клинике чаще всего встречаются резанные и колотые раны. Хирургическая обработка колотой раны состоит из 3 этапов:

1. рассечение тканей - колотую рану перевести в резанную;

2. иссечение краев и дна раны;

3. ревизия раневого канала с целью исключения проникающего ранения в полости

(плевральную, брюшную).

Несколько слов об особенностях ПХО ран, локализующихся на лице и кисти. На лице и кисти широкая ПХО ран не производится, т.к. эти области имеют мало тканей, а нас интересуют косметические соображения после операции. На лице и кисти достаточно минимально освежить края раны, произвести туалет ее и наложить первичный шов. Особенности кровоснабжения этих областей позволяют это сделать.

^ Показание к ПХО раны: в принципе все свежие раны должны подвергаться ПХО.

Но многое зависит и от общего состояния больного, если больной очень тяжелый, находиться в состоянии шока, то ПХО отсрочивается. Но если у больного обильное кровотечение из раны, то, несмотря на тяжесть его состояния ПХО проводится.

^ Сроки ПХО ран. Наиболее оптимальные сроки для ПХО это первые 6-12 ч. после ранения. Чем раньше поступает больной и чем раньше произведена ПХО раны, тем благоприятнее исход. Это ранняя ПХО ран, которая завершается первичным швом; отсроченная ПХО раны – первичным отсроченным швом; швы после поздней ПХО раны накладываются после стихания воспалительных проявлений в области раны (в сроки 3-5 суток) и являются первично-отсроченными швами.

В ситуациях, когда в ране развивается гнойно-воспалительный процесс, после их очищения и развитии грануляций, в фазу дегидратации с целью профилактики вторичной инфекции и сокращения сроков заживления раны могут быть наложены ранние вторичные швы (2 неделя после хирургической обработки). Если в ране образовались рубцовые ткани, препятствующие сближению краев раны, их иссекают и накладывают поздние вторичные швы (3-4 неделя после хирургической обработки ран).

Благодаря применению антибиотиков мы можем удлинить эти сроки, даже до нескольких суток. Это поздняя ПХО ран.

В тех случаях, когда ПХО раны производится поздно, или иссечены не все нежизнеспособные ткани, то на такую рану можно не накладывать первичные швы, или не ушивать такую рану наглухо, а оставить больного под наблюдением в стационаре на несколько дней и если в дальнейшем позволит состояние раны, то ушить ее наглухо.

Поэтому мы различаем:

^ 1) Первичный шов, когда шов накладывается сразу же после ранения и ПХО ран.

2) Первично – отсроченный шов, когда шов накладывается через 3-5-6 дней после ранения. Шов накладывается на предварительно обработанную рану до появления грануляций, если рана хорошая, без клинических признаков инфекции, при общем хорошем состоянии больного.

^ 3) Вторичные швы, которые накладываются не для предупреждения инфекции, а чтобы ускорить заживление инфицированной раны. Среди вторичных швов мы различаем:

а) Ранний вторичный шов накладывающийся через 8-15 дней после ранения. Этот шов накладывается на гранулирующую рану с подвижными, нефиксированными краями без наличия рубцов. Грануляции при этом не иссекаются, края раны не мобилизируются.

б) Поздний вторичный шов через 20-30 дней и позднее после ранение. Этот шов накладывается на гранулирующую рану с развитием рубцовой ткани после иссечения рубцовых краев, стенок и дна раны и мобилизации краев раны.

ПХО ран не производится:

а) при сквозных ранах (напр., пулевых)

б) при мелких, поверхностных ранах

в) при ранах на кисти, пальцах, лице, черепе не производится иссечение раны, а произво-

дится туалет и накладываются швы

г) не подлежат ПХО гнойные раны

д) полное иссечение не осуществимо, если в состав стенок раны входят анатомические

образования, целость которых необходимо щадить (крупные сосуды, нервные стволы и

т.п.)

е) шок

^ 3. Рассечение раны. Там, где по анатомическим трудностям не удается полностью иссечь края и дно раны, следует произвести операцию рассечение раны. Рассечение при современной его методике обычно сочетают с иссечением нежизнеспособных и явно загрязненных тканей.

После рассечения раны появляется возможность ее ревизии и механической очистки, обеспечивается свободный отток отделяемого, улучшается крово- и лимфообращение; рана становится доступной аэрации и лечебным воздействиям противобактериальными средствами, как введенными в полость раны, так и особенно циркулирующими в крови.

В принципе рассечение раны должно обеспечить ее благополучное заживление вторичным натяжением. Следует иметь ввиду – всем травмированным проводится профилактика столбняка в соответствии с инструкцией.

Активное хирургическое лечение гнойных ран должно сводиться к следущим принципиальным компонентам:

1. Хирургическая обработка раны по типу радикального иссечения погибших и нежизне

способных тканей.

2. Дополнительная обработка раны пульсирующей струей жидкости или вакуумированием,

лучами лазера, ультразвуком.

3. Введение в рану перфорирован­ного пластикового дренажа и длитель­ное промывание

растворами антисеп­тиков в послеоперационном периоде (проточное или с вакуум-

аспирацией, так называемый антибактериальный дренаж).

4. Возможно раннее закрытие раны швами или кожной пластикой.

5. Общая и местная антибакте­риальная терапия.

6. Направленная иммунокоррекция.

Изучение причин развития местных гнойных осложнений показало, что в основе их, как правило, лежит непол­ноценная хирургическая обработка гнойного очага. В такой ситуации не­оправданное наложение швов приводит к нагноению раны. При наличии рез­ких воспалительных изменений в окружности раны нередко развивается ограниченный некроз кожи. Важной причиной развития осложнения могут быть недостатки в проведении длитель­ного промывания раны или антибиотикотерапии. Однако следует все же ак­центировать внимание на показаниях к наложению швов на гнойную рану: их можно применять только при полном очищении раны от всех нежизнеспо­собных тканей, т. е. после радикаль­ной хирургической обработки и обяза­тельно с проточным дренированием.

Активное хирур­гическое лечение является патогене­тически обоснованным, так как направ­лено на резкое сокращение I и II фаз раневого процесса, на все факторы, способствующие развитию и прогрессированию раневой инфекции:

1. Хирургическая обработка гнойно­го очага с применением дополнитель­ных способов обработки (пульсирую­щая струя жидкости, вакуумирование, ультразвук, лазер), длительное про­точное промывание, регулируемый микроклимат обеспечивают удаление из раны погибших и нежизнеспособных тканей, токсинов и протеолитических ферментов, уменьшают число микробов в ткани раны, что в итоге ведет к стимуляции защитных сил ор­ганизма. Таким образом, предельно со­кращается период отторжения нежиз­неспособных тканей, т. е. I фаза ране­вого процесса, и создаются максималь­но невыгодные условия для развития раневой инфекции.

2. Длительное промывание раны, антибактериальная те­рапия купируют развитие в послеопе­рационном периоде раневой инфекции, надежно предупреждают развитие внутригоспитальной инфекции. Направленная иммунотерапия обес­печивает оптимальную мобилизацию факторов защиты макроорганизма от инфекции.

3. Закрытие раны швами или кож­ная пластика, т. е. сопоставление жиз­неспособных, хорошо кровоснабжаемых тканей, значительно ускоряют регенерацию и реорганизацию рубца, так как рана при этом заживает в наиболее короткие сроки, иными слова­ми, резко сокращается II фаза ранево­го процесса.

Патогенетическая направленность всех компонентов активного хирурги­ческого лечения гнойных ран и ведет к достижению результатов, сопостави­мых с итогами лечения чистых ран.

Значительные перспективы открывает широкое внедрение в практику новых мазей на водорастворимой основе, новых препаратов для иммунокоррекции хирургической инфекции.

Имеются значи­тельные резервы для снижения числа случаев нагноений после операций или травм: совершенствование хирурги­ческой техники, асептики и антисеп­тики, профилактика развития инфек­ции в группах повышенного риска пу­тем антибактериальной терапии или иммунокоррекции и т. д. Конечно, успех этих мероприятий может быть обеспечен только при совершенствова­нии методов бактериологической и иммунодиагностики и внедрении их в клиническую практику.



  1. Иллюстративный материал:

Слайды:

Слайд 1. Огнестрельная рана

Слайд 2. Резанная рана

Слайд 3. Комбинированная рана

Слайд 4. Виды лечения ран

Слайд 5. Виды швов

Слайд 6. Колотая рана

Слайд 7. Рубленная рана

Слайд 8. Укушенная рана

Слайд 9. Рванная рана

Слайд 10. Виды заживления ран

Слайд 11. Вид гнойной раны

Слайд 12. Дренирование гнойной раны

Слайд 13. Основные задачи лечения гнойной раны
Таблицы:

Таблица: Классификация ран

Таблица: ПХО ран

Таблица: Способы наложения швов

Таблица: Показания к ПХО ран

Таблица: Классификация гнойных ран


  • Литература:

  1. Гостищев В.К. Общая хирургия. -М.: Медицина, 2001. -663 с.

  2. Петров С.В. Общая хирургия:Учебник для вузов с компакт- диском.-3-е изд.,перераб.и доп.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2005.-768 с.

  3. Абаев Ю.К. Справочник хирурга. Раны и раневая инфекция.-Ростов-на-Дону: Феникс,2006.-428 с.

  4. Общая хирургия: Учебник для мед. вузов /Под ред. П.Н.Зуба­рева, М.И.Лыткина,

М.В.Епифанова.-СПб.:СпецЛит,1999.-472 с.

  1. Гостищев В.К. Общая хирургия:Учебник.- Изд. 3-е,перераб. и доп.-М.:ГЭОТАР-МЕД, 2004.-608 с.

  2. Гостищев В. К. Общая хирургия.-М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.-220 с.

  3. Раны и раневая инфекция /Под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костюченок. - М.: Медицина, 1990.-592 с.

  4. Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б. Вакуум-терапия ран и раневой процесс. - М.: Медицина, 1999.

  5. Изимбергенов Н.И. Лечение гнойных ран. - Актобе, 2001.-137 с.

  6. Петров С.В. Общая хирургия:Учебник для вузов с компакт- диском.-3-е изд.,перераб.и доп.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2005.-768 с.

  7. Нартайлаков М.А. Общая хирургия:Учеб. пособие для медвузов.- Ростов-на-Дону: Феникс, 2006.-256 с.

  8. Чернов В.Н. Общая хирургия.-Ростов-на-Дону:МарТ, 2004.-256 с.



    • Контрольные вопросы:

  1. Классификация ран

  2. Последовательность развития тканевых изменений в области раны

  3. Течение раневого процесса

  4. Профилактика нагноений ран

  5. Заживление раны первичным натяжением

  6. Заживление раны вторичным натяжением

  7. Техника проведения первичной хирургической обработки ран

  8. Уход за больным после проведения первичной хирургической обработки ран

  9. Как называются швы, накладываемые на рану


Похожие рефераты:

Ао «Медицинский университет Астана»
Раны. Классификация. Течение раневого процесса. Виды заживления ран. Морфологические и биохимические изменения в ране. Общие принципы...
Дипломная работа На тему: «Применение иммуностимуляторов при лечении ран у лошадей»
Классификация ран
Совет молодых ученых аф бси дво ран Х дальневосточная конференция...
Журавлев Юрий Николаевич, академик ран (Комиссия по заповедному делу, Директор Биолого-почвенного института дво ран)
Институт общей генетики им. Н. И. Вавилова ран институт аридных зон Южного научного центра ран
Н. И. Вавилова ран и Институт аридных зон Южного научного центра ран проводят научную конференцию «Молекулярно-генетические подходы...
Ао «Железнодорожные госпитали медицины катастроф» «Железнодорожная...
Первичная хирургическая обработка ран (на голове, туловище, конечностях, удаление инородных тел)
Информационное сообщение
Институт вычислительной математики и математической геофизики со ран (ивмимг со ран) (г. Новосибирск)
Методические рекомендации для практических занятий Тема: Повреждения...
Научить: методам диагностики повреждений мягких тканей лица, полости рта. Обрабатывать раны мягких тканей лица, полости рта, составлять...
Российской Федерации Институт социологии ран институт философии ран...
Международную научную конференцию («Байкальская встреча») «Проблемы евразийства и интеллигенция»
Главный ботанический сад ран московский государственный университет
Дорогие коллеги! 5 февраля 2013 г в Лабораторном корпусе Главного ботанического сада ран пройдет 2-я конференция, посвященная памяти...
Лечение о ожоговых ран определяется глубиной и анатомическим расположением....
Исходя из полученных результатов, были начаты перспективные, рандомизированные, клинически контролируемые исследования для выяснения...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
referatdb.ru
referatdb.ru
Рефераты ДатаБаза