Методические указания для интернов Тема: «Гемолитическая болезнь новорожденных»


Скачать 279.9 Kb.
НазваниеМетодические указания для интернов Тема: «Гемолитическая болезнь новорожденных»
страница1/3
Дата публикации21.11.2013
Размер279.9 Kb.
ТипМетодические указания
referatdb.ru > Медицина > Методические указания
  1   2   3
Ф КГМА 2-1-73/02

ПП КГМА 2-1/02
Карагандинская государственная медицинская академия
Специальность 051102 « Педиатрия»
Кафедрадетских болезней № 2


Методические указания для интернов




Тема: «Гемолитическая болезнь новорожденных»

Курс V




Составитель ассистент, к.м.н.С. Т. Кизатова







Караганда 2007



Обсуждена на заседании кафедры

Протокол № «1» от 26.08.2007

Утверждена зав. кафедрой доцент Б.Т. Тукбекова

1. Тема: «Гемолитическая болезнь новорожденных»

2. Количество учебных часов: 6 часов

3. Актуальность темы: Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) — заболевание, обусловленное иммунологическим конфликтом из-за несовместимости крови плода и матери по эритроцитарным антигенам. По данным отечественных и зарубежных авторов ГБН диагностируют приблизительно у 0,6 % всех новорожденных. В структуре перинатальной заболеваемости ГБН занимает третье-четвертое место, в структуре причин перинатальной смертности ГБН занимает восьмое-десятое место и составляет 2,5%. ГБН является причиной тяжелого органического поражения ЦНС и минимальной мозговой дисфункции в позднем восстановительном периоде

^ 4. Цель занятия:

  • Интерн должен знать:

а) Этиологию возникновения ГБН у новорожденных.

б) Патогенез. ГБН

в) Клинические проявления ГБН.

г) Диагностику и дифференциальную диагностику.

д) Лечение ГБН.

  • Интерн должен уметь:

а) правильно собрать и оценить данные анамнеза, выделить факторы риска развития заболевания, определить группу риска

б) закрепить навыки осмотра новорожденных, определения смертности плода, оценить физическое развитие, проверить безусловные рефлексы новорожденного, выявить пограничное состояние, провести туалет новорожденного

в) выявить особенности адаптации новорожденного

г) из комплекта полученных данных выделить синдромы, характер-ные для клинических проявлений заболеваний периода новорожденности

д) анализировать данные лабораторных, рентгенологических, инструментальных методов исследования

е) сделать заключение на основании проведенного обследования

ж) провести дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями

з) правильно сформулировать диагноз по классификации

и) назначить план ведения, лечения, рассчитать режим и объем кормления, выписать рецепты

к) составить план диспансеризации

^ 5. Вопросы для подготовки к занятию:

  1. по базисным знаниям:

- АФО периода новорожденности

- пограничные состояния

- определение зрелости, оценка физического и психомоторного развития

- особенности вскармливания периода новорожденности, режимы ухода

  1. по теме занятия:

а) особенности билирубинового обмена плода, роль изоимунного конфликтамежду матерью и плодом на почве антигенной несовместимости эритроцитов.

б) Патогенез. Клинические формы и проявления болезни.

в) диагноз. Имунологические исследования матери и ребенка. Картина крови. Уровень билирубина в сыворотки крови.

г) дифференциальная диагностика. Лечение.

д) показания к операции заменного переливания крови. Другие методы лечения. Осложнения и последствия ГБН.

^ 6. Информационно-дидактический блок.

Билирубин (Б) является продуктом катаболизма гема (75-85%), 25-15% этого пигмента формируется из гемосодержащих соединений (миоглобина, цифохромов и др.). При разрушении старых эритроцитов в селезенке, печени и костном мозге, образующийся гемоглобин связывается плазменным белком гаптоглобином, гем-гемопексином и альбумином. Эти комплексные соединения в последующем захватываются гепатоцитами.

Согласно модели R.Gerhunen и соавт. (1969) под влиянием фермента гемоксигеназы (КФ 1.14.99.3) (последний присутствует в микросомальной фракции ретикулоэндотелиальных клеток печени, селезенки костного мозга кожи) у гема происходит разрыв альфа-метинового мостика тетрапиролового ядра, при этом образуется вердогемоглобин. На последующем этапе отщепляется железо (оно редутилизируется в организме), образуется биливердин.

Под влиянием цитоплазматической биливердинредуктазы (КФ 1.3.1.24) биливердин превращается в билирубин. Линейная структура Б, тождественная кольцу протопорфина IX гема, после удаления альфа-метинового мостика содействовала тому, что этот пигмент по аналогии обозначили как билирубин IXa. Билирубин IXα имеет специфическую конфигурацию, которая в современной номенклатуре названа Z-Z, в противоположность Е-Е конфигурации, где оба мостика двойных связей перевернуты.

Билирубин IXa (Z-Z изомер) носит название свободного билирубина. Его основные свойства: он плохо растворим в воде, токсичен для многих тканей и не выводится из печени без биотрансформации с поглощением энергии. Объяснение низкой растворимости Б IXa было дано в 1976 г., когда было установлено, что его молекула стабилизирована шестью внутримолекулярными водородными связями, что придает ей гидрофобный характер.

Разрыв тетрапирролового кольца гема возможен также в метиновыхмостиках что будет сопровождаться возникновением соответствующих изомеров билирубина.

Принципиально важны следующие положения, имеющие отношение к образованию желчных пигментов:

А) биливердин является водорастворимым, нетоксичным продуктом, он может выделяться печенью без биотрансформации с гидрофильными веществами;

Б) изомеры билирубина (Б-IX γ,β,α) являются гидрофильными веществами, что позволяет им выводиться с желчью без предварительной конъюгации;

В) у новорожденных детей (Панченко А.И.) изомеры билирубина (Б-IX) составляют до 50% (против 6% у взрослых), что позволяет думать о возможности своеобразных путей образования элиминации Б в период адаптации к внеутробной жизни;

Г) изомеры Б-IXа с Е-мостиком не способны образовывать внутримолекулярные водородные связи, и в отличие от Z-Z изомеров не требуют конъюгации экскреции печенью; когда на раствор билирубина действует видимый свет с длиной волны порядка 430-470 нм, билирубин из формы Z-Z переходит в форму E-E, которая непосредственно выделяется в желчь.

^ 2. Транспорт билирубина

Выделившийся из макрофагов свободный билирубин (Б-IXа, Z-Z изомер) при попадании в кровоток связывается с альбумином.

Билирубин, связанный с альбумином, носит название конъюгированного билирубина. Его основные свойства: он нетоксичен, в мозг не проникает и соответственно не может вызвать развития билирубиновой энцефалопатии.

На поверхности плазменного альбумина имеется единственное высокоспецифическое место для прочного связывания первой молекулы билирубина, вторая молекула связывается непрочно. Это место расположено около гидрофобной поверхности альбумина, где сконцентрированы его ароматические кислоты. 1 г альбумина прочно связывает 8,4 мг Б (14,4 мкмоль).

Билирубин не вступивший в связь с альбумином, так называемый свободный билирубин, легко проникает через гематоэнцефалический барьер, способен адгезировать с мембранами клеток вследствие комплексного соединения с фосфолипидами и обладает способностью поражать ядра ЦНС.

Обычно концентрация свободного Б в крови не превышает 1%, но при некоторых состояниях, особенно у недоношенных детей, уровень его повышается до критического значения. Чаще такое повышение свободного Б отмечается при содержании альбумина менее 3 г на 100 мл плазмы.

Движение Б из крови в желчь включает 4 взаимосвязанных этапа: 1) печеночный захват неконъюгированного Б; 2) связь неконъюгированного Б со специфическими внутриклеточными белками; 3)конъюгация с помощью микросомальных энзимов; 4)активный транспорт конъюгатов и изомеров Б в желчь.

Процесс печеночного захвата Б окончательно не выяснен.

Альбумин подвергается отделению от Б только внутрипеченочного экстрацеллюлярного пространства. Поток между плазмой и печенью является двусторонним, приблизительно

1/3 часть плазменного Б, проникающего в гепатоциты, возвращается в плазму в неизмененном виде.

^ 3. Конъюгация билирубина

Биологический смысл конъюгации (лат. — соединение) билирубина состоит в переводе в водорастворимую форму, позволяющую далее экскретироваться печенью и почками. Источником глюкуроновой кислоты в этих реакциях является уридиндифосфорглюконовая кислота, которая локализуется в центральной части протоплазмы гепатоцита.
Перенос Б через мембрану гепатоцита не расшифрован. В цитоплазме гепатоцита неконъюгироганный Б соединяется с лигандином(белок Y) и белком Z. Эта связь, вероятно, содействует транспорту неконъюгирванного Б, через мембрану эндоплазматического ретикулума. Белки Y и Z обладают энзиматической активностью и в настоящее время идентифицированы как глутотионтрансферазы. Их роль, помимо связывания неконъюгированного Б, заключается также в растворении и хранении Б внутри цитоплазмы.
Наиболее рано у плода человека «созревает» синтез протеина Z в то же время протеин У, как главный протеин переноса билирубина в гепатоците к рождению и в первые дни жизни, синтезируется недостаточно. В связи с этим выведение Б из крови, особенно у недоношенного ребенка, замедленно.
В мембранах эндоплазматичекого ретикулума микроом гепатоцита происходит эстерификация одной пропионовой кислоты неконъюгированного Б, в результате присодинения молекулы глюкуроновой кислоты, при этом образуется моноглюкоронид билирубина (МГБ). Эта реакция протекает при участии фермента глюкуронат-I-фосфатуридилтрансферазы (КФ 2.7.7.44).
МГБ выделяется через каналикулярную мембрану в желчь, где и происходит его дальнейшее превращение до диглюкуронид билирубина (ДГБ) по схеме: 2 молекулы МГБ под влиянием билирубин—глюкуронид-. трансферазы образуют 1 молекулу ДГВ и 1 молекулу неконъюгированного Б.
Метаболическая судьба неконъюгированного Б, выделившегося в процессе этой реакции, остается неизвестной.
Транспортный механизм переноса через каналикулярную мембрану не расшифрован. Определенную роль в выделении конъюгированного Б в желчь из гепатоцита играет концентрация желчных кислот в желчи, которые, образуя “мицеллярную раковину” в желчных канальцах порождают градиент концентрации, увеличивающий поток желчных пигментов в желчь.
Выделиваийся в кишечник ДГБ под влиянием кишечной флоры восстанавливается до бесцветного пигмента уробилиногена и в дельнейшем до пигментированного стеркобилина.
С другой стороны, в стенке тонких кишок фермент глюкуронидаза отщепляется от ДГБ 2 молекулы глюкуроновой кислоты, в образующийся неконъюгированный Б проникает в кровь, хотя механизм этого процесса неясен.
Транспорт и конъюгация Б в гепатоците представлены на рис.1.

П. Внутриутробный метаболизм билирубина

Гемоглобин начинает синтезироват ься в раннем эмбриональном периоде (двухнедельном внутриутробном развитии) в связи с этим образование Б происходит на фоне функционально незрелой печени, выраженной гипоальбуминемии, стерильного кишечника. Все это определяет особенности в метаболизме желчных пигментов, образовавшихся внутриутробно.
Феталькые эритроциты на ранних сроках беремености могут проникать через плацентарный барьер в кровообращение, матери где и будет происходить катаболизм эмбрионалького гемоглобина.
Б. образовавшийся в процессе катаболизме фетальных гемопротеинов. попадает в фетальную циркуляцию, связывается с плазменными белками (концентрация альбумина у плода от 2 до
3 г на 100 мл плазмы) и транспортируется из мест образования
в места его экскреции. В раннем фетальном периоде в транспорте
Бпринимает участие и альфа-фетопротеин, который имеет большое
сродство к Б.
Выделение желчных пигментов осуществляется двумя способами. Основной путь — это выведение неконъюгированного Б через плаценту. Второй путь осуществляется печенью плода. Элиминация Б этим путем незначительна в связи с низким объемом портальной циркуляции из-за функционирующего венозного (Аранциева) протока. Наличие большого количества экстрамедулярной гемопоэтической ткани является препятствием для достаточного синусоидального кровообращения. Ограниченное количество протеинов внутри гепатоцитов низкая способность к транспорту Б из

эктрацеллюлярной жидкости во внутриклеточную являются существенными препятствиями для нормального клиренса пигментов желчи печенью плода.

Глюкуронитилтрансферазная система в фетальный период выявляется в первом триместре беременности. В желчном пузыре у плодов с массой тела 1000-1300 г обычно содержится около 4 – 6 мл желчи, интенсивно окрашенной желчными пигментами. До 80% Б представлено в виде моно- и диглюкуронидов, с преобладанием моноформ. Свободные фракции Б составляют приблизительно 2О—З0 % конъюгированный Б у плода экскретируется в кишечньй тракт.
Элиминация Б начинается около 20-й недели внутриутробного развития и продолжается до момента отхождения мекония. Такое длительное нахождение Б могло бы привести к образованию пигментных камней, но два фактора существенно уменьшают его содержание в кишечном тракте. Во—первых это кишечная β-глюконидаза, которая гидролизует эфирные связи конъюгированнго билирубина проникающего далее в циркуляцию плода и достигаю- щего материнской системы кровообращения. Во—вторых, уменьшение гепатической экскреции пигментов желчи в фетальнный кишечник происходит по причине значительного повышения в последнем триместре беремености гормонального фона, который подавляет конъюгацию Б у плода. Уменьшение микросомальной трансферазной активности у плода выражено более количественно, нежели качественно. Это подтверждается тем, что в случае пренатального индуцирования фенобарбиталом или зиксорином происходит гиперплазия эндоплазматического ретикулума, улучшающая клиренс в раннем неонатальном периоде Внутриматочный клиренс фетального билирубина представлен на рисунке 2.

^ Особенности метаболизма билирубина у новорожденных детей

В первые 3 дня из эритроцитов образуется до 120 мкмоль (72 мг) неконъюгированного билирубина, что является одной из предпосылок для развития, так называемой, физиологической желтухи. Ее клиническая реализация происходит при уровне билирубина 51-60 мкмоль (60-70 % доношенных детей).Уровень билирубина при рождении 26-34 мкмоль.

Особенности обмена Б в этот переходный период суммарно могутбыть представлены в следующем виде:
1) повышенное образование пигментов желчи происходит в связи с укороченной продолжительностью жизни эритроцитов (до 70-90 дней), а также вследствие выраженного неэффективного эритропоэза (разрушение незрелых эритроцитов в костном мозге, распад части гема до его. включения а гемоглобиновую молекулу), что может сопровождаться развитием шунтовой гипербилирубенемии;
2)пониженная функциональная способность печени к захвату неконъюгированного Б гепатоцитами, к процессу конъюгации (запаздывание в созревании энзимных систем конъюгации) и экскреции Б из гепатоцитов;
3). повышенное поступление неконъюгированного Б из кишечника в кровь (энтерогепатическая циркуляция) обусловленное высокой активностью кишечной

β-глюкуронидазы, поступлением части крови через венозный (Аранциев) проток в нижнеполую вену, стерильность кишечкика в первые дни жизни;
4) торможение процессов конъюгации прегнадилом, возможно, другими стероидами.

^ Клинические формы желтух новорожденных (В.А.Таболин, Г.А. Урывчиков,1987)



^ Генез желтух

(во времени действия фактора)

Избыток фракции билирубина

Уровень дефекта в обмене билирубина

^ Тип (по патогенетическому механизму)

Степень выраженности

Время манифестации

Течение

Осложнения

Врожденные

Свободного

Надпеченочный

Гемолитический

Умеренные

В 1 день

Быстро и медленно прогрессирующие

Билирубиновая энцефалопатия

Приобретенные

Связанного

Печеночный

Транспортного «захвата»

Средние

На 2-3 день

Стабильное

Билиорный цирроз

Идиопатические




Подпеченочный

Конъюгация

Резко выраженные

После 3-го дня

Транзиторные

(фиброз) печени







Смешанный

Экскреторный




На 10-14 день

С периодическими подъемами













Механическое «сгущение»




поздние

Регрессирующие













энтерогепатитные












  1   2   3

Похожие рефераты:

Методические указания для интернов Тема: Особенности детской офтальмологии,...
Тема: Особенности детской офтальмологии, офтальмологии новорожденных. Повреждения глаза. Тупые травмы, инородные тела
Методические указания для интернов Тема: сепсис у новорожденных детей
Актуальность темы: септические состояния у новорожденных и недоношенных детей возникают довольно часто. Существуют определенные трудности...
Методические указания для интернов Тема: «Ожоговая болезнь»
Обсуждены и утверждены на заседании доцентского курса травматологии, ортопедии и нейрохирургии
Методические указания для интернов Тема: «синдром срыгивания и рвоты у новорожденных»
Актуальность темы: синдром срыгивания и рвоты у новорожденных детей сопровождает различные патологические состояния организма. Выявление...
Среди клинических форм иммунологически обусловленной патологии беременных...
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного: собственные исследования в области иммуносерологической диагностики
Методические указания для самостоятельной работы врачей-интернов...
Цель: Научить правильно и своевременно проводить предоперационную подготовку, от которой завесит успех операции. Разобрать течение...
Методические указания для самостоятельной работы интернов Тема: Болезнь...
Тема: Болезнь Гиршпрунга: дифференциально-диагностические критерии, сроки и показания к оперативному лечению
Методические указания для самостоятельной работы интернов Тема: Врожденные...
Цель: усвоить основные клинические проявления, диагностику и дифференциальную диагностику кишечной непроходимости
Методические указания для интернов Тема: Анемия и беременность. Беременность...
Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение анемии у беременных. Нарушения гемостаза и беременность. Влияние беременности...
Методические указания для интернов Тема: «Мочекаменная болезнь»
При несвоевременной диагностике указанные осложнения могут привести как к острой, так и к хронической почечной недостаточности. Учитывая...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
referatdb.ru
referatdb.ru
Рефераты ДатаБаза