Анкета участника волонтерской программы «Старший друг»


Скачать 60.48 Kb.
НазваниеАнкета участника волонтерской программы «Старший друг»
Дата публикации08.12.2013
Размер60.48 Kb.
ТипАнкета
referatdb.ru > Медицина > Анкета
Анкета участника волонтерской программы «Старший друг»
Дата _____________________________

Координатор_______________________
Заполните, пожалуйста, все графы анкеты, давая наиболее полные ответы на вопросы.

1. Общие сведения:

ФИО______________________________________________________________

Адрес регистрации__________________________________________________

Адрес фактического проживания______________________________________

Контактный телефон ________________________________________________

Электронный адрес__________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________

Вероисповедание (необходимое подчеркнуть):

христианство (католицизм, православие, протестантизм), иудаизм, буддизм, ислам, другое ______________________________________________________

^ 2. Состояние здоровья:

Как вы оцениваете своё состояние здоровья: __________________________________________________________________

Имеете ли вы серьёзные заболевания: __________________________________________________________________

Состоите ли вы на учёте у:

- нарколога: да_____ нет______

если да, то укажите название медицинского учреждения __________________________________________________________________

- психиатра: да_____ нет______

если да, то укажите название медицинского учреждения __________________________________________________________________

- фтизиатра: да_____ нет______

если да, то укажите название медицинского учреждения __________________________________________________________________

-дерматовенеролога: да_____ нет______

если да, то укажите название медицинского учреждения __________________________________________________________________

-терапевта: да_____ нет______

если да, то укажите название медицинского учреждения __________________________________________________________________


  1. ^ Образование (при необходимости, добавьте ячейки):


В какую смену вы учитесь? __________________________________________

Имеющееся свободное время (день недели и время): ____________________________________________________________________________________________________________________________________


Образование

Год поступления

^ Год окончания

Полученная специальность, степени или другие квалификации

Учреждение общего среднего образования

(СШ, гимназия, лицей)









^ Академия, университет, институт, учреждение профессионально-технического или среднего специального образования









^ Дополнительные курсы, тренинги, семинары











4. Трудоустройство:

Укажите место вашей работы на данный момент: с _____________до _______ (месяц, год)

Название организации:_______________________________________________

Контактная информация (телефон, адрес):

__________________________________________________________________

Должность: ________________________________________________________

Исполняемые обязанности:___________________________________________

Укажите ваш текущий рабочий график ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Укажите место вашей предыдущей работы: с _____________ до __________ (месяц, год)

Название организации:_______________________________________________

Контактная информация (телефон, адрес):

__________________________________________________________________

Должность: ________________________________________________________

Исполняемые обязанности:___________________________________________

Причина увольнения __________________________________________________________________

__________________________________________________________________
^ 5. Интересы и хобби:

Чем вы любите заниматься в свободное время? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________
^ 6.  Семейное положение (необходимое подчеркнуть):

• Женат (замужем)

(продолжительность брака) __________________________________________________________________

• Гражданский брак

• Разведён (разведена)

• Не женат (не замужем)
^ 7. Опыт работы с детьми:

Пожалуйста, укажите ваш текущий и предыдущий опыт работы с детьми (оплачиваемая работа, волонтёрская деятельность и т.д.):

Название организации:_______________________________________________

Контактная информация (телефон, адрес): ______________________________

Должность: ________________________________________________________

Исполняемые обязанности:___________________________________________

Возрастная группа детей:_____________________________________________
Название организации:_______________________________________________

Контактная информация (телефон, адрес): ______________________________

Должность: ________________________________________________________

Исполняемые обязанности:___________________________________________

Возрастная группа детей:_____________________________________________
8.  Пожалуйста, как можно подробнее ответьте на следующие вопросы: (при необходимости, используйте дополнительное место). Используя данную вами информацию, мы сможем предложить вам наиболее подходящую программу взаимодействия с ребенком:

8.1. Вы хотите участвовать в волонтерской программе «Старший друг» в качестве: (необходимое подчеркнуть)

• Старшего друга

• Волонтёра ОО «Здоровый выбор»

8.2. Почему вы хотите стать «старшим другом» (волонтером)? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8.3. Какие качества вашего характера, особенные знания, навыки и т.д., могут, по вашему мнению, помочь становлению и развитию ребёнка-сироты? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8.4. Как бы вы описали (охарактеризовали) сами себя? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8.5. Почему вы хотите помогать ребёнку-сироте? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8.6. Какие ваши ожидания от ребёнка, с которым вы хотите взаимодействовать?

Возраст________________

Пол ___________________

8.7. Насколько важным для вас является характер ребёнка (внешний вид, поведенческие особенности)? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8.8. Согласны ли вы взаимодействовать с ребёнком, имеющим функциональные ограничения или особенные потребности?

да ________ нет ________
^ 9. В целях соблюдения прав и интересов ребёнка (в том числе его безопасности и здорового развития), мы просим вас сообщить нам следующее:

Употребляете ли вы:

- алкоголь: да ____, нет _____ / если да, то как часто? __________________________________________________________________

- табачные изделия: да _____, нет ______

- психотропные вещества: да _____, нет ______ / если да, укажите какие? __________________________________________________________________

Употребляли ли вы наркотики? да _____, нет ______ / если да, укажите какие, и как давно_________________________________________________________

9.1. Были ли вы осуждены за преступления, связанные с унижением человеческого достоинства, вовлечением детей в незаконную деятельность, жестоким обращением с детьми, сексуальными посягательствами любого рода, пренебрежением ребёнка и т.д.? да __________ нет ___________

Если да, пожалуйста, объясните_______________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9.2. Согласны ли вы по необходимости заполнять отчёты о проделанной совместно с ребёнком деятельности (1 раз/ месяц): да ___нет __

9.3. Разрешаете ли вы использовать ваши фотографии и комментарии, сделанные в процессе вашего участия в Программе, на информационных носителях Программы, с целью популяризации идеи «Старшего друга».

да ________ нет _________
10. Откуда вы получили информацию о волонтерской программе «Старший друг»? (необходимое подчеркнуть):

•  Презентация программы «Старший друг»;

•  СМИ (интернет страничка, рекламная продукция, радио, телевидение, печатные издания);

• Друзья, родные, знакомые;

•  Другое __________________________________________________________
^ 11. Личные и профессиональные рекомендации:

Пожалуйста, перечислите имена, адреса и телефоны не менее 3 человек, которых вы хотели бы предложить в качестве ваших поручителей (люди, которые знают вас не менее года). Один из них может быть вашим родственником.

Проект сохраняет за собой право позвонить к одному или всем вашим поручителям, с целью уточнения или подтверждения указанных в данной анкете сведений.

ФИО:_____________________________________________________________

Улица/дом: ________________________________________________________

Город/область ______________________________________________________

Телефон: __________________________________________________________

Отношение к кандидату:_____________________________________________
ФИО:_____________________________________________________________

Улица/дом: ________________________________________________________

Город/область ______________________________________________________

Телефон: __________________________________________________________

Отношение к кандидату:_____________________________________________
ФИО:_____________________________________________________________

Улица/дом: ________________________________________________________

Город/область ______________________________________________________

Телефон: __________________________________________________________

Отношение к кандидату:_____________________________________________
^ Личное заявление:

Я понимаю цели волонтерской программы «Старший друг» и обязуюсь следовать разработанным индивидуальным планам, предложенным мне координатором (с учётом оценки потребностей детей-сирот), а также соблюдать конфиденциальность по любой личной информации о ребёнке, которая может стать мне известной.

  •  я обязуюсь сообщать координатору об изменениях в моём графике (при невозможности присутствовать на запланированных ранее мероприятиях), или состоянии моего здоровья.

  •  я обязуюсь не покидать территорию учреждения вместе с ребёнком, без ведома и разрешения дирекции, координатора или родителя – воспитателя.

  •  я обязуюсь действовать исключительно в интересах ребёнка, способствуя его всестороннему развитию, получению образования и подготовке к самостоятельной жизни.


Я подтверждаю, что вышеуказанная информация является правдивой и полной. Также, даю согласие на проверку данных, указанных в данной анкете.

Дата______________________________________________________________

Подпись___________________________________________________________
Программа «Старший друг» обязуется соблюдать конфиденциальность предоставленной волонтёром информации.

Похожие рефераты:

Анкета участника бизнес-программы на выставке Central Asia Fashion, Весна – 2013
Анкета предназначена для сбора полезной информации о компании, которая намеревается участвовать в деловой программе международной...
Анкета участника программы «Продвигать обучая»

Анкета участника программы «Анатомия Европейского вуза»
Контактная информация (адрес проживания с индексом, обязательно номера телефонов (сотовый, домашний)
Анкета прилагается к работе участника Конкурса. 12. Работа вместе...
Информация о проведении и результатах Конкурса размещается в средствах массовой информации
Регистрационная форма участника программы «Английский на природе» фио участника

Анкета участника

Анкета участника

Анкета участника семинара

Анкета участника конкурса

Анкета участника кастинга


Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
referatdb.ru
referatdb.ru
Рефераты ДатаБаза