Илюкевич Г. В., Смирнов В. М., Комликов С. Ю., Наледько А. Н., Омельянюк В. П


Скачать 299.3 Kb.
НазваниеИлюкевич Г. В., Смирнов В. М., Комликов С. Ю., Наледько А. Н., Омельянюк В. П
страница1/3
Дата публикации24.12.2013
Размер299.3 Kb.
ТипДокументы
referatdb.ru > Медицина > Документы
  1   2   3
Илюкевич Г.В., Смирнов В.М., Комликов С.Ю., Наледько А.Н., Омельянюк В.П. Анестезиологическое обеспечение и послеоперационное ведение пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой

Белорусская медицинская академия последипломного образования

«Убийцей № 1» образно называют черепно-мозговую травму (ЧМТ) как тяжелое по- следствие дорожно-транспортных происшествий и несчастных случаев. Во всех странах ми- ра наблюдается увеличение частоты случаев ЧМТ: по данным Всемирной организации здра- воохранения, за последние 10–15 лет количество случаев ЧМТ увеличилось в среднем на 2%.

  1. структуре общего травматизма поражения головного мозга составляют 30–40%, а среди сочетанных травм на их долю приходится около 80%. Не менее актуальна данная проблема и для Республики Беларусь. Так, в республике частота внутричерепных повреждений состав- ляет более 270 на 100 тыс. населения, преобладают пострадавшие в возрасте 20-50 лет. Более

  1. 000 больных ежегодно оперируется по поводу тяжелой ЧМТ, летальность при тяжелой ЧМТ составляет от 20 до 70% (Шанько Ю.Г., 2009 г.). В рамках Национальной программы демографической безопасности Республики Беларусь на 2006-2010 гг. проводится активная работа по снижению смертности от социально значимых заболеваний, в том числе и череп- но-мозговой травмы, одним из направлений которой является разработка современных про- токолов анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии. С этой целью нами про- веден анализ ряда современных публикаций, посвященных данной проблеме, с систематиза- цией приведенных методов анестезии и интенсивной терапии и возможностью использова- ния их в клинической практике. Поскольку экстренная нейроанестезиологическая и нейро- реанимационная помощь в республике оказывается во всех отделениях анестезиологии и реанимации, то и объем ее, приведенный в данных рекомендациях, будет зависеть от уровня

  1. оснащенности того или иного лечебного учреждения.

Анестезиологическое обеспечение краниотомии при травме

Предоперационное обследование [5, 38-41].

  1. Первичный осмотр и анамнез, механизм травмы;

  2. Определение глубины нарушения сознания по шкале ком Глазго;

  3. Уровень ЧД, ЧСС и неинвазивного артериального давления;

  4. Неврологическое обследование (нейрохирург, невролог, нейроофтальмолог);

  5. Консультация хирурга;

  6. Группа крови и резус-фактор;

  7. Анализ газов крови;

  8. Коагулограмма у пациентов с ЧМТ тяжелой степени;

  9. Рентгенограмма черепа и шейного отдела позвоночника в 2 проекциях (при отсутствии фиксации воротником Шанца);

10.Рентгенограммы грудной клетки и таза (по показаниям);

11.Сатурация кислорода в луковице яремной вены (по показаниям);

12.Методы нейровизуализации (компьютерная томография (КТ)); консультации специали- стов и лабораторно-инструментальные методы диагностики выполняются с учетом со- стояния больного и по показаниям на уровне приемного отделения.

Премедикация. Обычно не назначается или используется атропин и димедрол в

обычных дозировках внутривенно на операционном столе. Антибиотикопрофилактика про- водится только при проникающих травмах и заключается в однократном введении суточной

дозы антибиотика широкого спектра действия [38, 40].

Интраоперационный период [1- 5, 7, 38-41].

^ Метод анестезии - общая эндотрахеальная анестезия или внутривенная + ИВЛ.

Индукция. Целью индукции является обеспечение безопасной интубации трахеи при

сохранении стабильности гемодинамики, без гипертензивной реакции кровообращения и эпизода повышения внутричерепного давления.

1

Индукция проводится препаратами, снижающими внутричерепное давление (ВЧД). При стабильной гемодинамике используются тиопентал натрия (5-7 мг/кг) или пропофол (1–3 мг/кг) с опиоидами или без них. Нестабильная гемодинамика – показание к индукции этомидатом (0,1 – 0,4 мг/кг). Кетамин не используется из-за его способности увеличивать мозговой кровоток и потребность мозга в кислороде.

  1. Интубация трахеи осуществляется на недеполяризующих миорелаксантах или с пре- кураризацией по алгоритму быстрой последовательной индукции.

  2. Назотрахеальная интубация противопоказана при переломах основания черепа и верхней челюсти вследствие возможности проникновения эндотрахеальной трубки в полость че- репа.

  3. Для выключения фарингеальных рефлексов назначают фентанил (4-6 мкг/кг).

  4. Исходная гиповолемия является показанием к преинфузии.

Поддержание анестезии [5, 38-41].

  1. Препаратом выбора для поддержания анестезии при краниотомии является тиопентал на- трия. Общая доза препарата 15 – 20 мг/кг, которая вводится болюсом или титруется по- стоянно в дозе 3-6 мг/кг/час. Также с этой целью может быть использован пропофол, особенно в тех случаях, если он применялся для индукции.

  2. При необходимости анестезия может быть углублена параллельным титрованием фента-

нила в дозе 4-6 мкг/кг/час или использованием изофлюрана в дозе < 1 об%.

  1. Использование других ингаляционных анестетиков, таких как галотан, десфлюран и се- вофлюран должно использоваться крайне осторожно по причине дозозависимого увели- чения мозгового кровотока и угнетения его ауторегуляции.

  2. Закись азота оказывает минимальный эффект на мозговой кровоток и может быть ис- пользована при краниотомии на фоне гипервентиляции. Однако, она противопоказана при документированной пневмоцефалии и подозрении на нее из-за возможности диффу- зии в замкнутые пространства с последующим скачкообразным повышением ВЧД.

^ Мониторинг [5, 38, 39, 41].

При незначительных поражениях головного мозга достаточно стандартного монито- ринга:

  1. Мониторинг показателей вентиляции;

  2. FiO2;

  3. Капнометрия и капнография

  4. Температура тела;

  5. Неинвазивное артериальное давление;

  6. ЭКГ

  7. Статус нейромышечного блока

  8. Обширное повреждение или неуточненный характер травмы являются показанием для инвазивного мониторинга АД, ВЧД, диуреза.

Методы контроля и поддержания нормального ВЧД [38-40]

  1. Адекватный уровень анестезии;

  2. Угол поднятия головного конца стола 20 – 300

  1. Гипервентиляция до Pa CO

  1. 28 – 30 mmHg

  1. Постоянное введение тиопентала натрия

  2. Медленное введение маннитола в дозе 0,25 г/кг.

  3. Введение гипертонического раствора натрия хлорида 7,5% в дозе 3-4 мл/кг, если он не применялся ранее.

^ Контроль кровопотери и гемотрансфузионная терапия [5].

При контролируемой гемодинамике для снижения объема кровопотери возможно ис- пользование управляемой гипотензии с применением бета-блокаторов (эсмолол). Среднее артериальное давление не должно быть ниже 50 мм рт ст. Противопоказание к использова- нию методики – неуправляемая гипотензия и гиповолемия.

2

Гемотрансфузия проводится по общим показаниям. Если одногрупная, однорезусная кровь недоступна в течение 30 минут, показано переливание 0(I) резусотрицательной эритроцитарной массы в максимальной дозе 500 мл по жизненным показаниям.

  1. Оптимальный объем инфузии за операцию (при изолированной ЧМТ) составляет 2-4 мл/кг массы тела.

  2. Растворы, содержащие концентрированную глюкозу противопоказаны. Гликемия плазмы крови должна оставаться на уровне 8 – 10 ммоль/л.

  3. При экстренной необходимости восполнения объема используется 6% гидроксиэтил- крахмал в дозе 20 мл/кг.

  4. Инфузия, по возможности, проводится в 1-3 периферических вены через катетеры диаметром 14-16 G.

^ Перевод в отделение [38-40].

  1. Больные с ЧМТ легкой степени тяжести (более 12 баллов по шкале ком Глазго) могут быть экстубированы на операционном столе и переведены в послеоперационные па- латы нейрохирургического отделения при отсутствии показаний к госпитализации в ОИТР со стороны других органов и систем.

  2. Больные с нестабильной гемодинамикой и пациенты с ЧМТ средней и тяжелой степе- ни (менее 9 баллов по шкале Глазго) переводятся в ОИТР на продленной ИВЛ. Респи- раторная терапия продолжается до появления положительной неврологической ди- намики. Отлучение от вентилятора в дальнейшем осуществляется по общим прави- лам.

^ Ведение больного с ЧМТ в отделении интенсивной терапии

Обследование и мониторинг [1-7, 12-18, 24-36].

Всем больным с сочетанной травмой после поступления в отделение интенсивной те- рапии в течение первых 48 часов проводится повторное полное обследование, согласно про- токолу для приемного покоя с целью исключения диагностических ошибок, а также свое- временной диагностики вторичных и отсроченных повреждений. Всем больным с травмой головного мозга в раннем послеоперационном периоде должен проводиться мониторинг фи- зиологических функций, включающий:

  1. тщательный анализ истории и клиники болезни;

  2. изучение и анализ выполненного оперативного вмешательства;

  3. наличие и состояние всех инвазивных линий, имеющих место у пациента (ЦВК, артери- альная линия, периферический венозный доступ, дренажи, мочевой катетер и др.);

  4. Мониторинг основных функций ЦНС (проводится каждые 4-8 часов в зависимости от тяжести состояния больного):

  5. Мониторинг сознания по шкале ком Глазго (у незаинтубированных боль- ных без афазии) с раздельным описанием признаков (E – глаза, M – дви- гательная активность, V – вербальный ответ),

  6. Коммуникабельность (вступление в контакт, его адекватность),

  7. Размер зрачков, реакция на свет,

  8. Движения глаз,

  9. Движения конечностей: спонтанность, ответ на боль,

  10. Наличие глубоких сухожильных рефлексов,

  11. Наличие менингеальных знаков.

  12. Мониторинг внутричерепного давления:

  1. мониторинг ВЧД рекомендован пациентам с тяжелой ЧМТ, имеющим па- тологию, выявляемую на КТ-исследовании при поступлении (ушиб мозга, гематомы, отек мозга, компрессию цистерн и др.),

  2. При тяжелой ЧМТ с нормальной КТ-картиной мониторинг ВЧД рекомен- дован тогда, когда больной проявляет как минимум 2 из перечисленных

3

признаков: возраст младше 40 лет, уни- или билатеральное нарушение дви- гательных функций, систолическое АД ниже 90 mmHg.,

  1. следует начинать снижать ВЧД при достижении порога в 20-25 mmHg,

  2. внутричерепной катетер, соединенный с наружным датчиком давления, яв- ляется наиболее точным, надежным и дешевым методом измерения ВЧД.

  1. Мониторинг дыхания: пульсоксиметрия, частота дыхательных движений, симметрич- ность дыхания, наличие и характер хрипов.

  2. Мониторинг настроек вентилятора. При переводе больного на ИВЛ должны фиксиро- ваться основные настройки вентилятора, а затем, через каждые 8 часов, динамика из- менения параметров мониторинга дыхания. Начальное описание режима ИВЛ должно включать:

  1. Марку аппарата ИВЛ,

  2. Режим вентиляции (по давлению или по объему),

  3. Метод вентиляции (например, SIMV),

  4. Частота принудительных (управляемых) вдохов,

  5. Дыхательный объем или пиковое давление вдоха (в зависимости от ре- жима вентиляции),

  6. Соотношение вдох/выдох или продолжительность вдоха в дыхательном цикл,

  7. уровень PEEP,

  1. FiO

2.

Данные аппаратного дыхательного мониторинга (описываются через 8 часов):

  1. спонтанный и управляемый дыхательный объем,

  2. частота самостоятельных (вспомогательных) вдохов,

  3. пиковое и платовое давление в дыхательных путях,

  4. сатурация кислорода артериальной крови.

Стандартный гемодинамический мониторинг:

  1. электрокардиографический мониторинг, неинвазивное АД, фотоплетизмография. Физи- кально: наличие периферического пульса, адекватность периферической перфузии (тест «бледного пятна» - норм. 2 секунды). Опционально может проводиться мониторинг са- турации крови в луковице яремной вены.

  2. Послеоперационная компьютерная томография проводится в первые 12 часов после по- ступления больного из операционной, повторные обследования назначаются при любом клинически значимом ухудшении неврологического статуса.

  3. Температура тела.

  4. Осмотр живота (проводится сразу после операции и через каждые 8 часов в течение всего периода нахождения больного в ОИТР):

  1. наличие перитонеальных знаков

  2. наличие/отсутствие перистальтики

  3. усвояемость энтерального питания (мониторинг остаточного объема по нозогастрального зонду)

  4. наличие диареи

  1. Мониторинг диуреза.

  2. Лабораторное обследование: всем больным в раннем послеоперационном периоде прово- дится обследование, включающее в себя:

  1. Анализ красной крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит) или общий ана- лиз крови по показаниям,

  2. Биохимический анализ крови, включающий электролиты, трансаминазы, били- рубин, общий белок,

  3. Профиль глюкозы крови (не допускать гипер- и гипогликемии), 4

Анализ КЩС и газов артериальной крови проводится сразу после поступления больного из операционной и далее по показаниям,

  1. Бактериологический анализ мокроты при длительности стояния эндотрахеаль-

ной трубки > 24 часов.

  1   2   3

Похожие рефераты:

Илюкевич Г. В., Смирнов В. М. Зивокс (Линезолид) – решение проблемы...
Грамположительные бактерии, прежде всего mrsa и prs стали ведущими возбудителями внутрибольничных пневмоний, регистрируемых в США...
Смирнов, Н. Право на память. Грани творчества: 80 лет великому казахскому...
Право на память. Грани творчества: 80 лет великому казахскому ученому / Н. Смирнов // Аманат. 2005. №2. С. 223-226
Оглавление пояснительная записка
Государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования», доктор медицинских наук,...
Новые поступления в библиотеку экономика
Экономика предприятия : учебно-методический комплекс [для вузов] / Н. В. Борсук, И. В. Пилипчук; рец.: А. М. Омельянюк, Т. С. Силюк;...
Учебно-методических пособий, умкд, рекомендованных к изданию: умкд...
Умкд по дисциплине «Лыжный спорт» для студентов 1 курса специальности «Физическая культура и спорт». Автор Смирнов И. Н
Литература основная
Основы оптоэлектроники.: Учеб пособие / А. И. Астайкин, М. К. Смирнов. – М.: Высш. Шк. 2007г
Рекомендуемая литература
Газеев М. Х., Смирнов А. П., Хрычев А. Н. Показатели эффективности инвестиций в условиях рынка. М., 1993
Шуров А. В., Илюкевич Г. В., Прушак А. В
Проблема обезболивания онкологических больных актуальна и практически значима ввиду невозможности стандартного подхода. За последнее...
Программа для поступающих в магистратуру по специальности 1-21 80 10 Литературоведение
Смирнов А. С., кандидат филологических наук, доцент кафедры русской и зарубежной литературы
Учебная программа для поступающих в магистратуру по специальности 1-21 80 10 Литературоведение
Смирнов А. С., кандидат филологических наук, доцент кафедры русской и зарубежной литературы

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
referatdb.ru
referatdb.ru
Рефераты ДатаБаза