Беларусь гуо «белорусская медицинская академия последипломного образования» беляева людмила михайловна


НазваниеБеларусь гуо «белорусская медицинская академия последипломного образования» беляева людмила михайловна
страница7/7
Дата публикации13.09.2014
Размер0.73 Mb.
ТипДиплом
referatdb.ru > Медицина > Диплом
1   2   3   4   5   6   7


Препараты первой и особенно второй групп должны назначаться больным с ЮРА в целях и профилактики и лечения начальных проявлений остеопороза на фоне применения ГКС и цитостатиков.

Оценка эффективности бифосфонатов показала, что они, обладая мощной антирезорбтивной активностью, уменьшая явления остеопороза, снижают признаки воспаления в суставе.

При остеопорозе эффективно назначение комплекса, включающего в себя активные метаболиты витамина D (можно подключать рыбий жир) и миакальцик (кальцитонин лосося). Используются их возрастные дозировки. Лечение должно быть длительным (не менее 6-8 месяцев). По химическому составу кальцитонин – это пептидный гормон, состоящий из 32 аминокислот, вырабатываемый С-клетками щитовидной железы, был выделен более, чем у 15 видов животных. Их специфичность определяется различиями в гаплотипе аминокислот. Наиболее пригодными для практического использования оказались – свиной, человеческий и кальцитонин лосося, причем, последний оказался в 20-30 раз активнее, чем первые два.

Механизмы действия кальцитонина направлены:

  • на регуляцию гомеостаза кальция;

  • на подавление повышенной костной резорбции;

  • на замедление распада коллагена;

  • Он способствует увеличению поступления кальция и фосфора в кость;

  • Он подавляет активность провоспалительных цитокинов, что проявляется снижением болевого синдрома.

У детей при генерализованном остеопорозе на фоне ЮРА может использоваться также комбинированный препарат остеогенон, содержащий два активных компонента: оссеин – органический комплекс, состоящий из коллагена, ряда белков, в состав которых входят факторы роста (TGF-B, IGF- и IGF-) и специфический костный белок (остеокальцин) и второй компонент - гидроксиапатит – неорганический комплекс, включающий кальций и фосфор в оптимальных биологических соотношениях.

Благодаря двойному действию – анаболическому (активизация остеобластов) и антикатаболическому (подавляет активность остеокластов) – остеогенон способствует восстановлению физиологического баланса между костеобразованием и резорбцией костей, чем противодействует развитию остеопороза, увеличивая МПК. При остеопорозе можно также рекомендовать использование бифосфонатов  и  поколений (ризедронат и ибандронат), однако убедительного опыта их использования в педиатрической практике пока нет.

Глава 5. Диспансеризация и реабилитация детей с ЮРА

Основные задачи ревматолога в поликлинических условиях:

  • закрепить эффект терапии, подавляющей активность процесса;

  • поддержать клинико-иммунологическую ремиссию;

  • определить и реализовать пути реабилитации функциональных нарушений, имеющихся у ребенка.

Эти задачи решаются при проведении общего комплекса мероприятий, индивидуально подбираемых для каждого пациента, страдающего ЮРА, так как они зависят от возраста ребенка, формы и длительности болезни, характера нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата.

После выписки из стационара в течение 1 года контроль осуществляется каждые 3 мес., в последующие годы, если ремиссия стойкая – 1 раз в 6 мес. (при необходимости – чаще).

Врачебный контроль включает: осмотр педиатра, ревматолога, смежных специалистов (оториноларинголог, окулист, ортопед, стоматолог, невропатолог иммунолог и др.).

Лабораторный контроль предусматривает раннее выявление динамики процесса: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, по возможности иммунологическое исследование.

^ Функциональные обязанности ревматолога:

  • оценить жалобы ребенка, их характер, динамику;

  • оценить анамнез за предшествующий осмотру период (болел ли ребенок чем- либо, длительность болезни, чем лечился и т.д.);

  • осуществлять контроль за санацией очагов хронической инфекции (ЛОР-органы, зубы);

  • оценит функциональное состояние суставов (скованность, боли, синовит, признаки улучшения или прогрессирования);

  • определить рентгенологически стадию артрита (рентгенограмма суставов 1 раз в год);

  • определить наличие, характер и степень остеопороза (рентгенологически – 1 раз в год);

  • оценить прибавку в росте (за 6 мес., за 1 год) и динамику веса;

  • проводить коррекцию анемии и скрытого железодефицитного состояния (по общему анализу крови, при необходимости – уровень сывороточного железа);

  • оценить эффективность базисной терапии (положительная динамика, отсутствие ее, ухудшение);

  • самостоятельно решать вопрос о своевременной замене базисного препарата другим, не дожидаясь ухудшения состояния ребенка (каждые 2-3 года);

  • подобрать адекватную (индивидуально) дозу базисного препарата (ГКС, НСПВП, метотрексат);

  • продолжить или своевременно назначить препараты для улучшения метаболизма:

- витаминные препараты (В,С,А,Е,D), рыбий жир, эйконол и др;

- энзимотерапию (вобензим, флогензим, мулсал);

- при необходимости препараты железа, фолиевую кислоту;

  • своевременно проводить профилактику и лечение остеопороза;

  • в качестве иммуностимулирующего препарата можно назначить циклоферон (по схеме);

  • при необходимости, курсами 1-2 мес. назначить ангиопротекторы и дизагреганты (курантил, дипиридамол, милдронат, пентоксифиллин и др.) в умеренных дозах;

  • при незначительных признаках обострения суставного синдрома (без явных системных проявлений) назначить внутрисуставное введение кеналога или дипроспана (2-3 инъекции с интервалом 1 мес.);

  • с целью получения антифиброзного эффекта можно рекомендовать курс лечения задитеном (кетотифеном) в течение 3-4 мес. Эти препараты обладают способностью ингибировать дегрануляцию тучных клеток, что несколько тормозит фиброзообразование в соединительной ткани;

  • назначить местное лечение (DМSО, мази, гели, электрофорез с лидазой);

  • назначить массаж, ЛФК, закаливание;

  • рекомендовать трудотерапию (лепить, шить, рисовать и т.д.);

  • назначить лазеротерапию (лазеромагнитотерапию) курсами; показано только наружное лазерное облучение.

Для реабилитации пациентов с ЮРА наряду с физиотерапией, массажем, трудотерапией - в последние годы стала шире применяться ревмоортопедия. Выделяют консервативную ортопедию и хирургическую.

Консервативная ортопедия – предусматривает ортезирование суставных деформаций при ЮРА. Используются статические артезы (шины, лонгеты, стельки) и динамические в виде легких съемных аппаратов, обеспечивающих возможность стабилизировать сустав, создавая ему нормальное осевое вращение. Для ортезирования применяют пластические, полимерные и термопластические материалы типа тефлона, полистирола, поливика. Важно, что они обеспечивают прерывистость иммобилизации. Их можно снимать при занятии физкультурой, трудотерапии и т.д. В консервативном ортопедическом лечении больных ЮРА важное значение имеет устранение сгибательных контрактур коленных суставов. Для этого используются укладки с грузами, лечение с помощью балканских рам, этапная редрессация гипсовыми повязками.

Хирургическая ортопедия предусматривает проведение синовэктомии на ранних этапах активного артрита, а позже тенотомии, капсулотомии. Костно-пластические операции у детей пока не разработаны, так как при этих вмешательствах всегда есть опастность повреждения зон роста трубчатых костей. Особое значение в комплексной терапии детей с ЮРА имеет психотерапевтический аспект.

Очень важно, адекватно оценив психологический портрет пациента и его родителей, ознакомить их с сутью заболевания, ибо ^ ЮРА- это «болезнь на всю жизнь» и задача врача «научить пациента с нею жить». Такой подход укрепит содружество врача и пациента, что в итоге даст оптимальный эффект. О недостатке информации и о неудовлетворенности врачом говорит тот факт, что некоторые больные (и их родственники) ищут помощи в нетрадиционной медицине у экстрасенсов, колдунов и т.д., в последующем возвращаясь к своему доктору со значительным ухудшением состояния здоровья.

Для детей, страдающих ЮРА исключительно важны отношения с врачом, так как у многих из них именно с этим связаны эффективность лечения и психо - эмоциональное состояние, что обосновывает необходимость более широкого внедрения знаний по медицинской психологии среди практических врачей – ревматологов, педиатров и терапевтов.

Больной и его родители должны знать об основных клинических признаках болезни, факторах, провоцирующих обострения, а также о побочных действиях применяемых лекарственных препаратов.

Необходимо обучение самих пациентов и их родителей навыкам ежедневных тренировок и упражнениям лечебной физкультуры.

^ Прогноз ЮРА.

При системных вариантах ЮРА у половины детей прогноз достаточно благоприятный: можно добиться ремиссии продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет, поддерживая ее соответствующей базисной терапией в комбинации с симптоматическим лечением и реабилитационными мероприятиями. Однако, несмотря на это - обострение ЮРА может развиться спустя годы стойкой ремиссии. У 1/3 больных отмечается непрерывно-рецидивирующее течение болезни. Наиболее неблагоприятный прогноз у детей с упорной лихорадкой, тромбоцитозом, получающих длительную глюкокортикостероидную терапию.

У 50% больных развивается тяжелый деструктивный артрит; у 20% - во взрослом возрасте развивается амилоидоз; у 60% - тяжелая функциональная недостаточность опорно – двигательного аппарата. Неблагоприятным считается прогноз у детей с ранним дебютом полиартикулярного серонегативного варианта ЮРА. У подростков с серопозитивным полиартритом (аналог взрослого РА) высок риск раннего развития тяжелого деструктивного артрита, что приводит к инвалидизации.

У 30-40% больных с олигоартритом, особенно начавшимся в раннем или дошкольном возрасте, формируется деструктивный симметричный полиартрит. У пациентов с поздним началом – возможна трансформация заболевания в анкилозирующий спондилит.

В заключение лекции следует отметить, что болезни суставов у детей и подростков – это весьма актуальная проблема не только для педиатров и терапевтов, но и для многих узких специалистов: невропатологов, окулистов, эндокринологов, ортопедов, врачей ЛФК, реабилитологов.

Знание вопросов, ранней диагностики, тактики своевременной и наиболее адекватной терапии, особенно воспалительных болезней суставов, в большинстве случаев позволяет добиться стабилизации и ремиссии болезни.

^ Оглавление стр.
От автора ………………………………………………………………….3

Глава 1. Анатомо-функциональная характеристика суставов… … 4

Классификация болезней костно-мышечной системы и

соединительной ткани ………………………………………………….. 8

Глава 2. Актуальность проблемы болезней суставов ……………...11

Глава 3. Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА)

у детей и подростков……………………………………………………12

  • Этиология ………………………………………………………….13

  • Патогенез и иммунологические аспекты…………………………15

  • Клинические проявления…………………………………………..19

  • Классификация …………………………………………………….23

  • Диагностика ………………………………………………………..25

  • Дифференциальная диагностика артритов ……………………… 26

  • Лечение ЮРА ………………………………………………………33

Глава 4. Остеопороз. Причины и механизмы развития ..…………..40

  • Принципы и методы лечения и профилактики ………………… 43

Глава 5. Диспансеризация и реабилитация детей с ЮРА……………44

Оглавление………………………………………………………………….48

Литература………………………………………………………………….49

Литература.

Алексеева Е.И., Шахбазян И.Е.., Исаева К.Б. и др. Модифицирующее влияние циклоспорина А на течение ЮРА у детей // Клиническая медицина. 1998. №1. С.46-49.

Алексеева Е.И., Шахбазян И.Е. Принципы патогенетической терапии тяжелых системных вариантов ювенильного ревматоидного артрита. // Серия: Аутоиммунные болезни. – Москва 2002.

Алексеева Е.И., Шахбазян И.Е.,Жолобова Е.С. Эффективность лечения внутривенным иммуноглобулином у больных с системными вариантами ЮРА. //Клиническая медицина. 2001., № 2., стр. 26-31.

Баранов А.А., Баженова Л.К. Детская ревматология. Руководство для врачей.,Москва., Медицина, 2002., 335с.

Баранов А.А. Ювенильный ревматоидный артрит. Клинические рекомендации., Москва., Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2005., 31с.

Барскова В.Г., Ананьева Л.П., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Лайм-артрит // Тер. арх.1993.№12. С.82-87.

Беляева Л.М., Попова О.В., Мачулина Л.Н. Функциональное состояние вегетативной нервной системы у детей из контролируемых зон Беларуси и его зависимость от уровней накопления свинца, радионуклидов и нитратов // Здравоохранение Беларуси.1995.№1.С.30-33.

Беляева Л.М.,Хрусталева Е.К. Сердечно-сосудистые заболевания у детей и подростков. Минск. «Вышэйшая школа)., 2003., 364 с.

Беляева Л.М. Болезни суставов у детей и подростков. Минск., БелМАПО.,

2002 г., 60 с.

Беневоленская Л.И., Мякоткин В.А., Ондрошик М. и др. Клинико-генетические аспекты ревматических болезней. М.1989.

Гусева Н.Г. Системная склеродермия и псевдосклеродермические синдромы. М., 1993.

Детская артрология /Под ред. М.Я.Студеникина., А. А.Яковлевой.Л., 1981.

Кожарская Л.Г. Ювенильный ревматоидный артрит: клиника, диагностика, лечение // Здравоохранение. 1996. №1. С.21-24.

Лысенко О.В., Глазырина Г.А., Щерба С.Н. Выявление хламидий в суставах у детей с болезнью Рейтера // Вестн. дерматологии.1995. №2.С.53-54.

Насонов Е.Л.,Чичасова Н.В., Ковалев В.Ю. Глюкокортикоиды в ревматологии.-

М., 1998.

Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани. М., 1994.

Mier R., Ansell B., Hall M.A. et al. // Lupus.1996.Vol.5.P.221-226.

Petty RE, Southwood TR, Baum J et al. Revision of proposed classification criteria for juvenile idiopathic arthritis: Durban, 1997. J. Rheumatol. 2001; 28: 1083.

Ailioaie C, Lupusoru-Ailioaie LM. Antirheumatic effects of first-line agents in treatment of juvenile chronic arthritis.//Revista Medico-Chirurgicala a Societatii de Medici Si Naturalisti Din lasi (Cochrane Library) – 1997.

Zulian F, Martini G, Visentin MT. Triamcinolone acetonide and hexacetonide treatment of symmetrical joints in juvenile idiopathic arthritis: a double-blind trial. // Arthritis & Rheumatism. - 2003. S. 649.

Hoekstra M, van Ede AE, Haagsma CJ. Factors associated with toxicity, final dose, and efficacy of methotrexate in patient with rheumatoid arthritis.// Annals of the Rheumatic Diseases. (Cochrane Library) – 2003.

Gerloni V, Cimaz R, Gattinara M. Efficacy and safety profile of cyclosporine A in the treatment of systemic juvenile chronic (idiopathic) arthritis. Results of a 10-year prospective study. // Rheumatology. 2001.

1   2   3   4   5   6   7

Похожие рефераты:

Беларусь гуо «белорусская медицинская академия последипломного образования»...
А в т о р : Беляева Людмила Михайловна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии Белмапо
2 гуо «Белорусская медицинская академия последипломного образования» 1
...
2 гуо «Белорусская медицинская академия последипломного образования» 1
...
Республики Беларусь Белорусская медицинская академия последипломного...
Рекомендовано в качестве учебно – методического пособия учебно – методическим советом гуо «Белорусская медицинская академия последипломного...
Государственное учреждение образования «белорусская медицинская академия...
Ушакова Л. Ю., кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой функциональной диагностики Государственного учреждения образования...
Государственное учреждение образования «белорусская медицинская академия...
Шмелева Н. Д., старший преподаватель, кафедры эпидемиологии и микробиологии Государственного учреждения образования «Белорусская...
Государственное учреждение образования «белорусская медицинская академия...
Загородный Геннадий Михайлович – к м н., заведующий кафедрой спортивной медицины и лечебной физкультуры Государственного учреждения...
Государственное учреждение образования «белорусская медицинская академия...
Загородный Геннадий Михайлович – к м н., заведующий кафедрой спортивной медицины и лечебной физкультуры Государственного учреждения...
Государственное учреждение образования «белорусская медицинская академия...
Г. М. Загородный – заведующий кафедрой спортивной медицины и лечебной физкультуры государственного учреждения образования «Белорусская...
Государственное учреждение образования «белорусская медицинская академия...
Кульпанович О. А. – кандидат медицинских наук, доцент, зав кафедрой экономики и бухгалтерского учета в здравоохранении Государственного...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
referatdb.ru
referatdb.ru
Рефераты ДатаБаза