Паспортные данные


Скачать 60.51 Kb.
НазваниеПаспортные данные
Дата публикации30.10.2014
Размер60.51 Kb.
ТипДокументы
referatdb.ru > Медицина > Документы


Паспортные данные

1.Ф.И.О. – _____________

2.Пол - мужской

3.Возраст - 32 года

4.Профессия, место работы - безработная

5.Место постоянного жительства: _____________

6. ДЗ при поступлении: параноидная шизофрения, непрерывный тип течения, со стабильным дефектом, обострение.
Жалобы.

Не предъявляет.

16.08.2013 Доставлен бригадой скорой медицинской помощи в связи с ухудшением психического состояния последние 3 дня – не спит, отказывается от еды, бесцельно бродит по улицам.

Anamnesis vitae.

Беременность и роды протекали без патологий. Раннее развитие без особенностей, но до 8-ми мес. постоянно кричал.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные: живёт в квартире.

Окончил школу с художественным уклоном, учился в ветакадемии, часто уходил в акад. отпуск в связи с заболеваниями.

Перенесенные заболевания: отит, остеомиелит верхней трети плеча в 8 мес., длительно лечился линкомицином, фурункулёз спины, привычный вывих атланта, сколиоз.

Наследственность: отец страдает алкоголизмом.

Венерические заболевания, вирусные гепатиты, туберкулёз отрицает.

^ Anamnesis morbi.

Наследственность психопатологически отягощена алкоголизмом отца. С детсва был спокоен, подчиняем. С 13 лет стал читать много литературы по магии, астрономии, праву, йоге, составлял гороскопы родным; изменился характер – стал скрытным, стеснительным, более сдержанным, имел только одного друга в школе с аналогичными интересами. Изменения в состоянии впервые появились в 2000 году, когда начал говорить матери о своей изменённости, всё время ходил за матерью, говорил, что его куда-то зовут, что ему нужно кого-то спасать, что боится потерять чувство времени, все время спрашивал сколько время, фамилию, имя, где находится. Утверждал, что «он не такой», что «нужно освободиться». Неоднократно находился на лечении в ВОКПД. Имеет 2 гр. Инвалидности. Последняя госпитализация с 19.04 по 24.06.2010 с диагнозом: параноидная шизофрения, непрерывный тип течения, со стабильным дефектом. Амбулаторно принимал клозапин 25 мг на ночь (нерегулярно), ежемесячно вводился модитен-депо. Последняя инъекция сделана около 2-х недель назад.

^ Объективные данные
Общий осмотр:

Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание

ясное, выражение лица и глаз доброжелательное.

Телосложение правильное.

При осмотре кожных покровов: кожа бледно - розовая, нормальной влажности, теплая наощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохранен. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет. Тип оволосения мужской, волосы густые, каштановые, блестящие. Пальцы и ногти обычной формы, ногти на руках и ногах блестящие, ровные, исчерченности и ломкости ногтей нет. При пальпации нижнечелюстные, шейные,надключичные, подключичные, подмышечные, лимфатические узлы не пальпируются. Питание достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина 3 см, распределена равномерно, отеков нет. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны. Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и покалачивании безболезненны.

В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении нет.

Органы дыхания, сердечно-сосудистая система, пищеварительная система,

мочеполовые органы, эндокринная система, нервная система без патологии.
Неврологический статус
Реакция зрачков на свет живая, одинаковая с обеих сторон. Нистагма не обнаружено, конвергенция сохранена. Поля зрения не сужены. Объем движений глазных яблок полный. Углы рта симметричны, носогубные складки выражены одинаково с обеих сторон. Мимика сохранена.

Язык по средней линии, глотание не нарушено.

Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных суставах амплитуда движений одинакова. Тонус мышц нормальный.

Нарушений тактильной, болевой и температурной чувствительности не обнаружено

Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены, одинаково выражены с обеих сторон.

Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено.

В позе Ромберга больной устойчив.

Координационные пробы (пальце-носовую и пяточно-коленную) выполняет свободно.
Психический статус

Сознание.
Ориентация пациента во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Отчетливо представляет себе место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц и число (ориентируется в календарном времени).
Признаков фрагментарности мышления не выявлено.
Симптомов выключения сознания также не отмечено: пациент реагирует на раздражители обычной силы, понимает обращенные к нему вопросы разной степени сложности, реагирует на них адекватно. Сонливости нет.
Судорожных или бессудорожных припадков в течение жизни не было.
Эпизоды амнезий отрицает.
Заключение: расстройств сознания не выявлено.
Восприятие.
Утверждает, что перед тем, как его забрала скорая помощь видел существо, которое высасывало сексуальную энергию из женщины, которого назвал «инкуб». Гипер- и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах пациент не предъявлял.
Заключение: Истинные галлюцинации перед поступлением.
Внимание.
Внимание активное, неистощаемое. Пробы с 4-ым лишним выполняет правильно, точно указывая на правильный объект.

Заключение: расстройств внимания не выявлено.
Память.
События своего детства и юности помнит хорошо. Базовые знания сохранены. Псевдореминисценций и конфабуляций пациент не демонстрирует.
Заключение: память сохранена.
Мышление.

Темп, стройность нормальные, патологически резонерствует, высказывает бредовые идеи из области астрономии и магии, утверждал, что должен спасти людей от апокалипсиса, паралогичен.
Результаты психологических тестов для оценки мышления:
1. Исключение четвертого лишнего пациент проводит правильно.
2.Понимание смысла пословиц и метафор.
Смысл выражения «не все то золото, что блестит» пациент поясняет правильно.
Заключение: Выявлено резонёрство, паралогичность, бредовые идеи, парафренные идеи.
Интеллект.
При сборе анамнеза пациент употребляла общие и профессиональные понятия, суждения и умозаключения касались бытовых, домашних проблем, были поверхностными, без попыток анализа ситуаций.
Заключение: уровень интеллекта соответствует возрасту и полученному образованию.
Эмоции.
Эмоции выражены умеренно.
Заключение: расстройств эмоций не выявлено.

^ Двигательно-волевая сфера.
пациент опрятен в прическе, одежде.
В разговоре участвует активно, в основном отвечает на поставленные вопросы, задает встречные вопросы, интерес к беседе проявляет.
Заключение: нарушения в двигательно-волевой сфере не обнаружены.
Данные лабораторных и специальных исследований.

Лабораторно-клинические исследования

23.09.2013. ОАК

Эр=4,2х1012г/л, Нв = 126г/л, ЦП = 0,9, Лейкоциты = 5,2х109

Э=0%, П=1%,

С=57%, Лимф=36%, М=6%

23.09.2013 БАК

Глюкоза крови – 4,7 ммоль/л

Общий биллирубин – 6,6 мкмоль/л

23.09.2013. ОАМ

1. цвет светло жёлтый

2. реакция кислая

3. удельный вес 1020

4. прозрачность прозрачная

5. белок нет

Микроскопия осадка .

1. Лейкоциты 5-6

2. Эритроциты 0-1

3. Слизь отр.

4. Бактерии отр.

ЭКГ - ритм синусовый, тахикардия 100 ударов в минуту.
Клинический диагноз.

Учитывая длительность заболевания (с 2000 г.), наличие в клинике галлюцинаторных расстройств, расстройств мышления (резонёрство, паралогичность, бредовые идеи, парафренные идеи), неадекватного поведения, дефекта личности, отсутствие критики можно выставить следующий диагноз:

Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения со стабильным дефектом.

Назначенное лечение.
1. Строгий надзор;

2. Диета Б;

3. Sol. Haloperidoli 05% - 1,0 в/в на физ. р-ре

Sol. Aminazini 2,5% в/м

Sol. Triftazini 0.005 N 50

Clozapini 0,05 3 раза в день внутрь


Дневники

27.09.2013

Ориентирован. Контакту доступен. Высказывает бредовые идеи. В отделении адаптировался. Время проводит в коридоре или в палате. Интеллект соответствует возрасту и полученному образованию. Критики к состоянию нет. Причину госпитализации объяснить не может. Назначенное лечение получает.

Физиологические отправления в норме.
30.09.2013

Ориентирован. Контакту доступен. Бредовые идеи продолжает высказывать. Время проводит в коридоре или палате. Интеллект соответствует возрасту и полученному образованию. Критики к состоянию нет. Причину госпитализации объяснить не может. Назначенное лечение получает.

Физиологические отправления в норме.


Похожие рефераты:

Паспортные данные (номер, кем и когда выдан)

Договор/полис страхования №. от
Паспортные данные получателя (паспорт /удостоверение личности) №
Паспортные данные Ф. И. О
Сопутствующих заболеваний: нет Основной клинический диагноз: Желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит
Паспортные данные
Диагноз при поступлении: Рак мочевого пузыря T2N0M0, оперативное лечение в 1993 г
Паспортные данные Ф. И. О
ГБ: III ст. (Ибс, глж, сахарный диабет, ожирение, ангеоретинопатия ) ремиссия. Атеросклероз ветвей аорты
200 г. Страхователь (Ф. И. О., адрес, паспортные данные, телефон)
Страхователем в засо «Промтрансинвест» по добровольному страхованию строений граждан
Руп «Республиканский горнолыжный центр «Силичи»
Паспортные данные заказчика: Ф. И. О (полностью), серия и номер паспорта, кем и когда выдан
Паспортные данные
Диагноз клинический: Старый разрыв промежности, опущение стенок влагалища 3 ст., цисто- и ректоцеле 3 ст. Полное выпадение матки....
Паспортные данные: номер, кем выдан, дата выдачи, прописка
Прошу принять меня в члены Потребительского кооператива по газификации «ГлебковичиГаз»
Паспортные данные: Ф. И. О
При поступлении: больной предъявлял жалобы на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, средней интенсивноости, тошноту,...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
referatdb.ru
referatdb.ru
Рефераты ДатаБаза