Учреждение образования «гомельский государственный медицинский университет» Кафедра патологической анатомии с курсом судебной медицины


Скачать 323.92 Kb.
НазваниеУчреждение образования «гомельский государственный медицинский университет» Кафедра патологической анатомии с курсом судебной медицины
страница1/3
Дата публикации04.06.2013
Размер323.92 Kb.
ТипДокументы
referatdb.ru > Медицина > Документы
  1   2   3
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра патологической анатомии с курсом судебной медицины

И. Ф. ШАЛЫГА, Л. А. МАРТЕМЬЯНОВА,

С. Ю. ТУРЧЕНКО

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

РАСХОЖДЕНИЯ ДИАГНОЗОВ И ИХ АНАЛИЗ


Учебно-методическое пособие

для студентов 5, 6 курсов лечебного факультета медицинских вузов,

врачей-стажеров-патологоанатомов и врачей других специальностей


Гомель

ГомГМУ

2012

УДК 616-091-07(072)

ББК 52.511я7

Ш 18
Рецензент:

доцент кафедры гистологии, цитологии и эмбриологии

Гомельского государственного медицинского университета Е. К. Солодова;

заместитель директора по научной работе

Республиканского научно-практического центра

радиационной медицины и экологии человека Э. А. Надыров

Шалыга, И. Ф.

Ш 18 Патологоанатомический диагноз. Расхождения диагнозов и их анализ:

учеб.-метод. пособие для студентов 5, 6 курсов лечебного факультета медицинских вузов, врачей-стажеров-патологоанатомов и врачей других специальностей / И. Ф. Шалыга, Л. А. Мартемьянова, С. Ю. Турченко . — Гомель: учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2012. — 20 с.

ISBN 978-985-506-419-1

Цель учебно-методического пособия — раскрыть на современном уровне вопросы формулировки диагнозов и их структуру, освоить аспекты категории расхождения диагнозов и их причины, а также сущность понятия «ятрогенная патология».

Изложены рекомендации по патологоанатомическому диагнозу, расхождениям диагнозов и их анализу для проведения практических занятий.

Предназначено для студентов 5, 6 курсов лечебного факультета медицинских вузов, врачей-стажеров-патологоанатомов и врачей других специальностей.
Утверждено и рекомендовано к изданию Центральным учебным научно-методическим советом учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет» 5 марта 2012 г., протокол № 2.
УДК 616-091-07(072)

ББК 52.511я7

ISBN 978-985-506-419-1 © Учреждение образования

«Гомельский государственный

медицинский университет», 2012

СОДЕРЖАНИЕ

^ 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 4

Актуальность темы 4

Цели занятия 4

Задачи занятия 5

Основные учебные вопросы 5

Вспомогательные материалы по теме 5

Материалы для контроля усвоения темы 5

^ 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 6

Международная классификация болезней. Международная

номенклатура болезней 6

Диагноз. Структура диагноза 7

Основное заболевание. Разновидности основного заболевания 10

Осложнения. Определение осложнения 14

Сопутствующие заболевания 14

Основные понятия: критическое состояние, непосредственная

причина смерти, терминальное состояние, механизм смерти 15

Расхождения диагнозов. Определение. Виды расхождений диагнозов 16

Литература 19

^ 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Обобщая статистические данные по результатам работы патологоанатомической службы Республики Беларусь, процент расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов продолжает оставаться достаточно высоким. Как показывает опыт работы, неблагоприятными предпосылками при формулировке заключительного клинического диагноза являются: недостаточное владение основной и дополнительной терминологией, общепринятыми стандартами, которые необходимо соблюдать при ведении и заполнении медицинской документации (медицинская карта стационарного больного, медицинская карта амбулаторного больного и др.). И как результат этого — ошибки в процессе формулировки диагноза и значительные разночтения при сличении диагнозов после патологоанатомического вскрытия. Поэтому необходимо особо рассмотреть следующие моменты общей теории диагноза и основных медицинских понятий, таких как:

1) основное заболевание;

2) основной комбинированный диагноз;

3) осложнение основного заболевания;

4) сопутствующие заболевания.

Крайне важным является анализ источников диагностических ошибок в клинической практике, правильное понимание таких терминов, как «ОСНОВНАЯ (НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ) ПРИЧИНА СМЕРТИ», «МЕХАНИЗМ СМЕРТИ», которые врачами, работающими непосредственно с пациентами лечебно-профилактических учреждений, часто трактуются шаблонно, что может стать причиной взаимонепонимания как на клинико-патологоанатомических конференциях с последующим выставлением расхождений диагнозов различных категорий и неправильной трактовкой клинико-морфологических аспектов течения заболеваний, их патоморфоза и исходов.

^ ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ

Изучить и овладеть важнейшими понятиями, используемыми в практической деятельности врача при анализе летальных исходов: «терминальное состояние», «механизм смерти», «непосредственная причина смерти». Объяснить на конкретных примерах. Подчеркнуть необходимость владения современными принципами построения диагноза. Разбирая примеры построения диагноза, сделать акцент на том, что одна из самых распространенных ошибок — включение в основной диагноз симптомов и синдромов, сопровождающих наступление смерти (механизм смерти), такие, как сердечная, дыхательная недостаточность и др. Необходимо уяснить, что существует большая разница между термином «терминальное состояние» и «непосредственная причина смерти», которая заключается в возможности коррегировать такое состояние правильными действиями врача. При проведении занятия сформировать тенденцию к объективному подходу к разбору каждого летального случая, что и является главной целью улучшения качества оказания медико-диагностической помощи.

^ ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ

1. Знать принципы лежащие в основе МКБ-10.

2. Знать составляющие диагноза.

3. Знать виды основного диагноза.

4. Уметь формулировать клинический и патологоанатомический диагноз.

5. Знать принципы сличения клинического и патологоанатомического диагноза.

6. Знать критерии постановки расхождения диагнозов.

7. Знать категории расхождения диагнозов.

8. Овладеть основной терминологией, необходимой для понимания процесса танатогенеза.

^ ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ

1. МКБ-10. Определение. Роль. Цель создания.

2. Основные группы классификаций.

3. МНБ. Цель.

4. Диагноз. Структура диагноза.

5. Виды основного заболевания. Ятрогении.

6. Виды основного комбинированного заболевания.

7. Осложнение. Определение.

8. Сопутствующее заболевание. Определение.

9. Терминальное состояние. Определение. Примеры. Исходы.

10. Непосредственная причина смерти.

11. Механизм смерти. Определение. Примеры.

12. Клинический и патологоанатомический диагнозы. Цель, критерии постановки расхождений.

13. Категории расхождения диагнозов.

14. Основные причины расхождения диагнозов.

15. Виды оценки при сличении диагнозов по важнейшим смертельным осложнениям и ведущим сопутствующим заболеваниям.

^ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ

Нормативные документы, регламентирующие деятельность патологоанатомической службы (приказ № 111, положение о контроле качества ГОКПАБ).

Слайды, таблицы, контролирующие программы.

^ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗА УСВОЕНИЕМ ТЕМЫ

2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ.

МЕЖДУНАРОДНАЯ НОМЕНКЛАТУРА БОЛЕЗНЕЙ

Необходимым условием корректной формулировки диагноза является обязательное кодирование основного заболевания в соответствии с требованиями МКБ-10. Для этого важно понимание определения МКБ-10 и ее роли в практической медицине.

МКБ-10 определяется как система рубрик, в которые конкретные нозологические единицы включены в соответствии с принятыми критериями. Целью МКБ-10 является создание условий для систематизированной регистрации, анализа, интерпретации и сравнения данных о смертности и заболеваемости, полученных в разных странах или в регионах и в разное время.

МКБ используется для преобразования словесной формулировки диагнозов болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в буквенно-цифровые коды, которые обеспечивают удобство хранения, извлечения и анализа данных.

«Сердцевиной» МКБ-10 является трехзначный код, который служит обязательным уровнем кодирования данных о смертности для международной отчетности и сравнений. Четырехзначные подрубрики, хотя и не являются обязательными для отчетов на международном уровне, составляют неотъемлемую часть МКБ, как и специальные перечни для статистических разработок.

Существуют 2 основные группы классификаций.

Классификации 1-й группы относятся к классификациям, основанным на диагнозе.

Вторая группа классификаций охватывает аспекты, относящиеся к нарушениям здоровья, которые не вписываются в формальные диагнозы известных в настоящее время состояний, а также другие классификации касающиеся медицинской помощи. Эта группа включает классификации инвалидности, медицинских и хирургических процедур и причин обращения в учреждения здравоохранения.

Другой, не менее важной публикацией, связанной с МКБ-10, но не вытекающей из нее, является Международная номенклатура болезней (МНБ). В 1970 г. Совет международных медицинских научных организаций начал подготовку МНБ при содействии организаций-членов.

Главная цель МНБ — дать каждой нозологической единице одно рекомендованное название. Основными критериями выбора этого названия должны быть: специфичность (применимость к одной и только одной болезни), однозначность, чтобы название, насколько это возможно, само указывало на суть болезни, как можно большая простота; кроме того (насколько это возможно) название болезни должно быть основано на ее причине.

По возможности терминологии МНБ было отдано предпочтение при составлении МКБ.

Классификация — это метод обобщения. Статистическая классификация болезней ограничивается определенным числом взаимоисключающих рубрик, которые охватывают всю совокупность патологических состояний. Рубрики выбраны таким образом, чтобы облегчить статистическое изучение болезней. Конкретная болезнь, имеющая особую значимость для здравоохранения или высокую распространенность, представлена отдельной рубрикой, при этом каждая болезнь или патологическое состояние занимают строго определенное место в перечне рубрик.

Таким образом, на протяжении всей классификации предусмотрены рубрики для других и смешанных состояний, которые не могут быть отнесены к каким-либо конкретным рубрикам. Число состояний, отнесенных к смешанным рубрикам, является минимальным. Именно этот элемент группировки отличает статистическую классификацию болезней от номенклатуры болезней, которая имеет отдельное заглавие для каждой известной болезни. Концепция классификации и номенклатуры, тем не менее, тесно связаны, поскольку номенклатура часто бывает организована по системному принципу.

Эффективное и адекватное применение МКБ-10 для кодирования причин летальности неразрывно связано с правильным оформлением заключительного диагноза и врачебного свидетельства о смерти. Только правильно сформулированный диагноз является залогом адекватного оформления и кодирования свидетельства о смерти. В связи с этим необходимо подробнее остановиться на правилах формирования диагноза.

Следует отметить, что правила формирования заключительного клинического диагноза в случаях летальных исходов и патологоанатомического диагноза являются едиными.

^ ДИАГНОЗ. СТРУКТУРА ДИАГНОЗА

Диагноз (от греч. diаgnosis — «распознавание») — врачебное заключение о сущности болезни и состоянии пациента, выраженное в принятой медицинской терминологии и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента.

В медицине выделяют 4 основных вида диагнозов: клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский и эпидемиологический.

Построение клинического и патологоанатомического диагнозов основываются на сходных принципах. Для клинического диагноза характерна динамичность, он изменяется по мере изменения состояния больного и бывает предварительным, поэтапным и окончательным. Полноценный клинический диагноз направлен на решение целого ряда определенных задач:

— адекватное, преемственное лечение;

— профилактика и медицинская реабилитация;

— обучение клиническому мышлению и научному анализу вопросов клиники, диагностики, терапии и патоморфозу болезней;

— экспертиза трудоспособности и профессионального отбора;

— проведение своевременных противоэпидемических мероприятий; врачебный контроль в спорте и годности к воинской службе;

— экспертиза юридической дееспособности для решения страховых и судебных проблем;

— статистическое изучение заболеваемости и смертности;

— финансирование и правовое обеспечения медицинской помощи.

Заключительный (посмертный) клинический и патологоанатомический диагнозы статичны. В патологоанатомическом диагнозе используется информация о морфологических органных и тканевых изменениях, выявленных на аутопсии. Поэтому патологоанатомический диагноз, будучи по сути клинико-морфологическим, в то же время является более полным и точным и направлен на объективное установление характера, сущности и происхождения патологических процессов, состояний и заболеваний, определение давности и последовательности их возникновения, а также степени развития и связи между ними; определение причины и механизма смерти больного. Это можно отнести к ближайшим функциональным задачам, решению которых способствует правильно составленный патологоанатомический диагноз. К отдаленным функциональным задачам можно отнести уточнение статистики смертности населения в соответствии с требованиями МКБ-10, контроль за качеством клинической диагностики, своевременное проведение противоэпидемиологических мероприятий, анализ вопросов этиологии, патогенеза и патоморфоза заболеваний.

Патологоанатомический и клинический диагнозы строятся на схожих принципах:

1. Нозологичность. Нозология — учение о болезни, включающее биологические и медицинские основы болезни, вопросы этиологии, патогенеза, номенклатуры. В соответствии с этим выделяют конкретные болезни (нозологические формы или единицы) — структурно-функциональные повреждения организма, имеющие определенную этиологию, патогенез, типичное сочетание симптомов. Симптом — это признак болезни, качественно новый, не свойственный здоровому организму феномен. Синдром — устойчивая совокупность симптомов с единым патогенезом. В настоящее время в МКБ-10 входит примерно 20 тыс. нозологий и около 100 тыс. симптомов. Отмечается тенденция об изменении представления о нозологических формах — появление новых болезней как инфекционного (ВИЧ-инфекция, атипичная пневмония), так и неинфекционного характера (кардиомиопатии, пневмониты). Поэтому, в последние десятилетия важным моментом для выбора основного заболевания по нозологическому признаку становится фактор социальной значимости какого-либо заболевания или синдрома. В результате такого подхода некоторые патологические состояния, на протяжении многих лет считавшиеся осложнения (кровоизлияние в головной мозг при артериальной гипертензии), приобрели нозологическую самостоятельность. Необходимо помнить, что в качестве основного заболевания может ставиться лишь тот синдром, который имеет нозологический статус. Например, синдром Гудпасчера.

2. Интранозологичность. В дополнение к нозологии указываются клинико-анатомическая форма (синдром), тип течения, степень активности, стадия, функциональные нарушения. Типовой ошибкой является недостаточное раскрытие особенностей данного конкретного случая, малая информативность диагноза, хотя эта характеристика нередко может иметь принципиальное значение, например, форма воспалительного поражения при простом или флегмонозном аппендиците.

3. Этиологичность. В каждом случае этиология заболевания должна быть верифицирована любыми доступными методами. Частая ошибка - отсутствие указаний на этиологию, а это может иметь принципиальное значение. Например, схемы лечения кандидозной пневмонии отличны от лечения стрептококковой пневмонии.

4. Патогенетичность. Патологические процессы в диагнозе должны записываться в виде последовательной патогенетической цепи (хронический остеомиелит — амилоидоз-почечная недостаточность).

5. Соответствие МКБ-10.

6. Хронологичность. Болезни и патологические процессы необходимо отражать в диагнозе в хронологической последовательности, а не только в патогенетической, т. е. по мере их развития у больного. Отсутствие хронологичности нарушает представление о динамике и взаимосвязи патологических процессов, что существенно затрудняет диагностику основного заболевания.

Структурность диагноза, наличие унифицированных рубрик.

В структуре диагноза выделяют:

1) основное заболевание;

2) осложнения основного заболевания;

3) сопутствующие заболевания.

Одним из важных условий для проведения адекватной и правильной экспертной оценки летальных исходов следует считать общность правильного понимания терминов и критериев, унифицированных и строго объектизированных принципов анализа, которые обеспечивают получение однозначных достоверных данных.
  1   2   3

Похожие рефераты:

Министерство здравоохранения республики беларусь учреждение образования...
Современная наука об опухолевом росте представляет собой крупный раздел теоретической и практической медицины, теснейшим образом...
Учреждение образования «гомельский государственный медицинский университет»...
Посвящено вопросам судебно-медицинской экспертизы половых состояний и при половой неприкосновенности
Министерство здравоохранения республики беларусь учреждение образования...
Болезни печени многообразны и могут быть первичными и вторичными (при других заболеваниях)
Министерство здравоохранения республики беларусь учреждение образования...
Грани между ними провести трудно, т к общее и местное расстройство кровообращения находится в тесной взаимосвязи
Министерство здравоохранения республики беларусь учреждение образования...
Таким образом, полноценный онкологический диагноз всегда является морфологическим с детальной характеристикой структуры опухоли во...
Министерство здравоохранения республики беларусь учреждение образования...
Воспаление (inflammatio) – это сложная, комплексная местная сосудисто-мезенхимальная реакция на повреждение ткани, вызванное действием...
Министерство здравоохранения республики беларусь учреждение образования...
Полученные новые данные о ранних структурных проявлениях болезней органов дыхания позволяют использовать результаты морфологической...
Министерство здравоохранения республики беларусь учреждение образования...
Европы и Америки. Их место наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями занимают злокачественные опухоли. Разрешение проблем онкологии...
Министерство здравоохранения республики беларусь учреждение образования...
Велика роль стромально-сосудистых липидозов, при которых возможно развитие ожирения сердца, приводящее к его функциональной недостаточности...
Министерство здравоохранения республики беларусь учреждение образования...
Эта смерть клетки носит название “некроз”. Мертвые клетки полностью прекращают свое функционирование. Гибель клетки сопровождается...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
referatdb.ru
referatdb.ru
Рефераты ДатаБаза