Опубликовано в сборнике аннотированных докладов V всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей», г


Скачать 102.61 Kb.
НазваниеОпубликовано в сборнике аннотированных докладов V всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей», г
Дата публикации28.06.2013
Размер102.61 Kb.
ТипДоклад
referatdb.ru > Медицина > Доклад
Опубликовано в сборнике аннотированных докладов V Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей», г. Москва, 15-16 мая 2012 г. – С.105-109.
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ювенильнОГО ревматоиднОГО артритА и ювенильной склеродермиИ У ДЕТЕЙ

Чижевская И.Д.1, Беляева Л.М.1, Хрусталева Е.К.1, Колупаева Е.А.1, Юрага Т.М.2, Чеснова С.А.3, Довнар-Запольская О.Н.1, Лятун А.А.2

1 – Белорусская медицинская академия последипломного образования (БелМАПО), кафедра педиатрии

2 – Центральная научно-исследовательская лаборатория БелМАПО

3 – УЗ «4-я городская детская клиническая больница г. Минска»
Актуальность болезней костно-мышечной системы и заболеваний соединительной ткани в детском возрасте связана с ростом их распространенности, тяжестью течения, сложностями ранней и дифференциальной диагностики. В структуре общей «ревматической» заболеваемости основные позиции занимают ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) и ювенильная склеродермия (ЮС) в связи с высокой частотой неблагоприятных исходов и осложнений, высоко инвалидизирующим характером [1, 2]. Этиология этих нозологических форм до настоящего времени остается неясной, продолжается поиск причин, способствующих их возникновению. Считается, что это заболевания с мультифакторным типом наследования, предрасположенность к которым формируется с участием генетического компонента и средовых факторов [2, 4]. Известно, что персистирующая вирусная инфекция играет определенную роль в развитии иммунопатологических процессов, в частности, может служить пусковым агентом (триггером) для старта любого аутоиммунного заболевания [4].

ЮРА по распространенности занимает первое место среди воспалительных заболеваний суставов, имеет отчетливую тенденцию к развитию ранней инвалидизации, а при системных формах болезни характеризуется вовлечением в процесс жизненно важных органов и систем. Известно, что ЮРА в детском и в подростковом возрасте отличается от ревматоидного артрита взрослых пациентов как по причинам развития, так и по характеру течения [1, 2]. Пока неизвестен конкретный провоцирующий фактор для реализации ЮРА. В настоящее время обсуждается роль персистирующих вирусных (прежде всего вирусов семейства Herpesviridae) и бактериальных (Borrelia burgdorferii, Chlamidia psittacii, стрептококк и др.) инфекций, как триггеров болезни у генетически предрасположенных пациентов.

Проблема ЮС определяется не только ее распространенностью и частотой, но и многообразием клинических проявлений, склонностью к раннему генерализованному процессу с развитием периферических и висцеральных поражений, что является причиной развития инвалидности и летальных исходов [1, 2]. В последнее десятилетие различные формы ЮС связывают с боррелиозной инфекцией, что подтверждается обнаружением в биоптате кожи больных спирохеты Borrelia Burgdorferii afzelii, garinii и наличием специфических антител к боррелиям в крови больных [3]. Кроме бактериальной актуальна и теория молекулярной «мимикрии» вирусов семейства герпес, оказывающих провокационную роль в развитии ЮС.

^ Цель исследования – охарактеризовать клинико-иммунологические и метаболические особенности ювенильного ревматоидного артрита и ювенильной склеродермии у детей.

^ Материалы и методы исследования

На базе УЗ «4-я детская городская клиническая больница» г. Минска и Центральной научно-исследовательской лаборатории (ЦНИЛ) БелМАПО обследовано 30 детей с ЮРА (средний возраст 12,8±4,1 лет) и 20 – с ЮС (12,7±3,4 лет). Диагностику ЮРА проводили на основании критериев Американской Коллегии Ревматологов [2]. Диагностика ЮС основывалась на предварительных диагностических критериях ЮС, разработанных Pediatric Rheumatology European Society в 2004г. Использовали общеклинические методы исследования, включающие комплекс функциональных, инструментальных и лабораторных диагностических исследований, включая оценку состояния системы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (АОЗ), иммунологическое исследование с определением уровней цитокинов (фактора некроза опухолей альфа (ФНО-α) и интерферона гамма (ИФН-γ)). Статистическую обработку данных, полученных в результате исследований, проводили традиционными методами вариационной статистики на персональном компьютере с использованием программы Statsoft Statistica 6.0.

^ Результаты и обсуждение

Дебют заболевания наблюдался в разном возрасте, но чаще ЮС и ЮРА начинались в дошкольном (4 – 7 лет) и младшем школьном возрасте (8 – 11 лет) – 65% случаев ЮС и 70% ЮРА. Средний возраст начала заболевания у пациентов с ЮС составил 8,27±0,81 лет, у пациентов с ЮРА – 8,23±0,57 лет. Средняя длительность заболевания у детей с ЮС составила 4,95±0,81 лет, с ЮРА 5,06±0,42 лет. На момент обследования у наблюдавшихся пациентов преобладало хроническое течение болезни во всех группах – у 16 пациентов с ЮС (80%) и у 30 детей с ЮРА (100%). Подострое течение отмечалось у 3 больных с ЮС (15%), острое течение наблюдалось только у 1 ребенка с ЮС (5%).

Общеклинические симптомы: субфебрилитет, слабость, повышенная утомляемость, потеря веса – наблюдались в дебюте ЮС у 55% пациентов, у 53,3% детей с ЮРА. Задержка физического развития отмечена у 20% пациентов с ЮС и у 30% детей с ЮРА. Среди поражений опорно-двигательного аппарата преобладал суставной синдром, характеризующийся многообразием проявлений (от преходящих артралгий до тяжелых деформаций). Наиболее частым проявлением суставного синдрома при ЮС были полиартралгии. Артриты с умеренно выраженной воспалительной реакцией выявлены у всех детей с ЮРА. Поражение периартикулярных тканей с формированием контрактур отмечено у 30% пациентов с ЮС и у 40% детей с ЮРА.

У большинства обследованных детей выявлялась сопутствующая патология: у 66% хронический тонзиллит и аденоидные вегетации; частые респираторные заболевания (более 4 раз в году) у 32%; хроническая патология ЖКТ (гастрит, дуоденит) у всех детей с ЮС и у 53,3% с ЮРА, при этом выявлялась обсемененность слизистых оболочек Helicobacter pylori низкой степени.

По результатам иммуноферментного анализа у большинства детей в сыворотке крови выявлено наличие IgG к вирусу простого герпеса, вирусу Эпштейн-Барра и цитомегаловирусу (у 76,7% пациентов с ЮРА и у 65% с ЮС), у 43,3% детей с ЮРА и у 55% с ЮС обнаружены IgG к Borrelia burgdorferii, у 30% с ЮРА – к Chlamidia psittacii в титрах выше 1:64. По результатам исследования мазков со слизистой носоглотки на патогенную флору у пациентов были обнаружены: золотистый стафилококк (53,3% детей с ЮРА и 55% с ЮС), бета-гемолитический стрептококк (46,7% детей с ЮРА и 45% детей с ЮС), альфа-гемолитический стрептококк (33,3% детей с ЮРА и 25% детей с ЮС) и кадидоз слизистых оболочек (10% детей с ЮРА и 15% детей с ЮС). Учитывая полученные результаты, можно предположить, что эти микроорганизмы могут играть роль триггеров в развитии данной патологии.

Значительная роль в развитии патологического процесса в коже, опорно-двигательном аппарате и внутренних органах при ревматических заболеваниях принадлежит иммунологическим нарушениям. По результатам проведенного иммунологического исследования у детей с ЮС установлено достоверное снижение относительного (Р<0,01) и абсолютного (Р<0,05) количества общих Т-лимфоцитов при сравнении с аналогичными показателями в контрольной группе, при этом процентное содержание CD4+-клеток (идентифицирующих хелперно-индуктивную популяцию Т-лимфоцитов) оказалось достоверно повышено (Р<0,05), а средние показатели CD8+-клеток (супрессорно-цитотоксической субпопуляции Т-лимфоцитов) были достоверно снижены (Р<0,001), что обусловило значительное повышение индекса иммуносупрессии (соотношение CD4+/CD8+) (Р<0,001).

У детей с ЮРА количественные нарушения показателей Т-клеточного звена иммунитета проявлялись достоверным снижением относительного содержания общих Т-лимфоцитов (Р<0,05). При анализе субпопуляционного состава лимфоцитов у детей с ЮРА выявлено повышение содержания CD4+-клеток и достоверное понижение CD8+-клеток (Р<0,001). Таким образом, со стороны клеточного иммунитета у детей с ЮРА и с ЮС, отмечаются однотипные изменения, характеризующиеся дисбалансом иммунорегуляторных субпопуляций с преимущественным понижением CD8+-клеток на фоне повышенного содержания CD4+-клеток, что обуславливает значительное повышение индекса иммуносупрессии.

В результате оценки уровней показателей, характеризующих состояние гуморального звена иммунитета, установлено достоверное повышение относительного количества В-лимфоцитов у детей с ЮРА и с ЮС (Р<0,01) по сравнению с аналогичными показателями у детей контрольной группы. Дисгаммаглобулинемия у обследованных детей проявлялась повышением концентрации IgG в сыворотке крови (Р<0,01) и снижением IgM (Р<0,001) по сравнению со здоровыми детьми.

Выявленные изменения в показателях иммунного статуса свидетельствуют о том, что одной из ведущих причин развития ЮРА и ЮС являются нарушения иммунологических механизмов регуляции иммунного ответа, с вовлечением CD4+- и CD8+-клеток, активацией В-лимфоцитов и гиперпродукцией IgG, что подчеркивает факт наличия иммунновоспалительного процесса у всех пациентов независимо от нозологической формы заболевания.

По результатам изучения цитокинового профиля установлено достоверное увеличение содержания ФНО-α в сыворотке крови у детей с ЮРА (Р<0,01) и с ЮС (Р<0,001) при сравнении с контрольной группой. Фактор некроза опухолей-альфа продуцируется главным образом моноцитами, макрофагами, фибробластами, а также Т- и В-лимфоцитами и оказывает многочисленные иммуномодулирующие и провоспалительные эффекты. ФНО-α способствует развитию хронического воспаления, деструкции хряща и кости, потере костной массы, кроме того, он индуцирует экспрессию молекул адгезии и Е-селектин, которые способствуют дальнейшей инфильтрации синовиальной мембраны клетками иммунной системы [5, 6].

Индивидуальные значения ФНО-α в сыворотке крови оказались повышены у 16 (80%) пациентов с ЮС и у 24 (80%) детей с ЮРА. У остальных пациентов уровень ФНО-α был в пределах нормы. Максимальные значения этого показателя отмечены у пациентов с быстро прогрессирующим течением ЮС (263,98 пг/мл) и у детей с системным ЮРА (124,7 - 128,6 пг/мл). Уровень ФНО-α не различался у пациентов с диффузной и лимитированной формами ЮС. Также не было выявлено корреляции с таким клиническим параметром системного склероза, как кожный счет. Содержание ФНО-α не коррелировало с возрастом пациентов и длительностью заболевания.

Корреляционный анализ позволил выявить зависимость уровня ФНО-α от степени активности заболевания (r=0,73; Р<0,001) и выраженности суставного синдрома (r=0,37; Р<0,05). Установлена положительная связь содержания ФНО-α с содержанием СРБ (r=0,64; Р<0,01). Содержание ФНО-α было статистически значимо выше у пациентов с высокими значениями ревматоидного фактора (РФ), чем у детей с нормальным уровнем РФ (Р<0,05).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что повышение уровня ФНО-α при ЮС и при ЮРА отражает воспалительную активность заболевания. Выявленное в исследовании повышение ФНО-α у большинства обследованных пациентов, вероятно, свидетельствует о высокой активности текущего у них патологического процесса.

По результатам проведенного исследования у всех пациентов с ЮРА и с ЮС уровень интерферона-γ был достоверно снижен в сыворотке крови по сравнению со здоровыми детьми (Р<0,05). Снижение уровня ИФН-γ у обследованных детей может свидетельствовать в пользу ослабления противовирусного иммунитета, что косвенно подтверждает опосредованную роль вирусов в развитии и прогрессировании ЮРА и ЮС.

Таким образом, у детей с ЮРА и ЮС на этапе развернутых клинических проявлений выявляется дисбаланс цитокинов с провоспалительными и противовоспалительными функциями, что может способствовать поддержанию каскада иммуновоспалительных реакций и вызывать рецидивы заболевания.

Значительную роль в развитии и прогрессировании ревматических болезней играет ускорение перекисного окисления липидов и несостоятельность антиоксидантной защиты. Как известно, нормализующее действие антиоксидантов на факторы иммунитета обусловлено универсальностью точек приложения действия антиоксидантов – клеточных мембран, в том числе свободно циркулирующих иммунокомпетентных клеток [1]. В связи с этим определение продуктов ПОЛ (главным образом конъюгированных диенов, малонового диальдегида) в сыворотке крови имеет все возрастающее диагностическое и прогностическое значение. Об активности ПОЛ судили по содержанию первичных и вторичных продуктов ПОЛ – диенконъюгатов (ДК233), диенкетонов (ДК278), малонового диальдегида (МДА). О состоянии антиоксидантной системы судили по содержанию жирорастворимой (ACL) и водорастворимой (ACW) антиоксидантной способности веществ в сыворотке крови.

В ходе исследования установлено достоверное (р<0,05) повышение уровня промежуточных (ДК233, ДК278) и конечных (МДА) продуктов ПОЛ в сыворотке крови детей с ЮРА и ЮС в сравнении с контрольной группой, что свидетельствует об активации процессов ПОЛ у детей с данной патологией (содержание ДК233 у детей с ЮРА – 3,26±0,54 ед.опт.пл., у детей с ЮС – 6,81±1,01 ед.опт.пл., у здоровых детей – 1,65±0,4 ед.опт.пл., содержание ДК278 у детей с ЮРА – 1,22±0,19 ед.опт.пл., у детей с ЮС – 9,88±1,24 ед.опт.пл., у здоровых детей – 0,19±0,05 ед.опт.пл., содержание МДА у детей с ЮРА – 7,14±1,84 мкмоль/л, у детей с ЮС – 17,95±5,3 мкмоль/л, у здоровых детей – 6,96±1,42 мкмоль/л). Окисленные липиды обладают антигенными свойствами, запуская аутоиммунные процессы повреждения тканей. При проведении корреляционного анализа установлена положительная корреляционная связь между уровнями ДК233, ДК278 в сыворотке крови и СОЭ (rs=0,287, р<0,001).

Параллельно изменению интенсивности ПОЛ происходит изменение активности системы АОЗ. В выведении свободных радикалов и радикальных форм антиоксиданты играют роль системы естественной детоксикации. Антиокислительная система организма включает ферментные и неферментные ингибиторы перекисного окисления. По результатам исследования у детей с ЮРА и ЮС установлено достоверное (р<0,001) снижение содержания водорастворимой антиоксидантной способности (ACW) и жирорастворимой антиоксидантной способности (ACL) веществ в сыворотке крови при сравнении с контрольной группой, что предполагает нарушение в процессах антиоксидантной защиты (содержание ACW у детей с ЮРА – 11,52±5,6 мкмоль/л, у детей с ЮС – 6,88±1,24 мкмоль/л, у здоровых детей – 13,72±8,25 мкмоль/л, содержание ACL у детей с ЮРА – 8,11±3,95 мкмоль/л, у детей с ЮС – 5,16±1,03 мкмоль/л, у здоровых детей – 8,81±3,5 мкмоль/л).

При проведении корреляционного анализа установлена отрицательная корреляцонная связь между уровнем альфа-ФНО и содержанием ACL в сыворотке крови (rs= -0,346, p<0,05). Кроме того, установлена обратная корреляционная связь между содержанием ACW и альфа-ФНО в сыворотке крови (rs= -0,54, р<0,001), а также обратная корреляционная связь между содержанием ACL и хроническим носительством ВПГ ½ типов (rs= - 0,61, р<0,05), между содержанием ACL и хроническим носительством ВЭБ (rs = - 0,62, р<0,05), между содержанием ACL и наличием хронической носоглоточной инфекции (rs = - 0,32, р<0,01).

Таким образом выявленные нарушения со стороны системы ПОЛ-АОЗ у детей с ЮРА и с ЮС могут способствовать поддержанию высокой интенсивности иммунного воспаления.

Заключение

1. При иммунологическом обследовании у всех детей с ЮРА и с ЮС отмечались однотипные изменения, подтверждающие общность иммунологических сдвигов: повышение относительного числа В-лимфоцитов и снижение Т-лимфоцитов; дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций с преимущественным снижением CD8+-клеток на фоне нормального содержания CD4+-клеток, что обусловило повышение иммунорегуляторного индекса; повышение уровня фактора некроза опухолей альфа и снижение уровня интерферона гамма в сыворотке урови.

2. Выявление вирусоносительства (семейство Herpesviridae) и бактерионосительства (Borrelia burgdorferii и Clamidia psittacii) у большинства детей с ЮРА и ЮС подтверждает роль инфекционного фактора в развитии и поддержании иммунопатологического процесса при этих болезнях.

3. По полученным результатам у детей с ЮРА и с ЮС установлено повышение содержания первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов в сыворотке крови, а также снижение уровня водорастворимой и жирорастворимой антиоксидантной способности веществ в сыворотке крови, что свидетельствует об активации процессов перекисного окисления липидов и снижении антиоксидантной защиты при изучаемой патологии у детей.


Список литературы

  1. Детская кардиология и ревматология: Практическое руководство / Под общ. ред. Л.М.Беляевой. – М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2011. – 584 с.

  2. Кардиология и ревматология детского возраста / Под ред. Г.А. Самсыгиной и проф. М.Ю. Щербаковой. – М.: ИД Медпрактика. – М., 2004. – 735 с.

  3. Колокольцев В.В. Роль инфекции боррелии в развитии клещевых дерматозов / автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.11 / В.В. Колокольцев; Центр. науч.-исслед. кож.-венерол. ин-т. – М., 1999. – 18 с.

  4. Педиатрия. Курс лекций /Л.М.Беляева. – М.: Мед.лит., 2011. – 568 с.

  5. Beutler B.A. The role of tumor necrosis factor in health and disease // J. Rheumatol.-1999.-V.26, №57.-P.16-21.

  6. Dinarello C.A., Moldawer L.L. Proinflammatory and antiinflammatory cytokines in rheumatoid arthritis. A primer for clinicians.- Amgen Inc., 2000.-P.282.



Похожие рефераты:

Опубликовано в Сборнике аннотированных докладов III всероссийской...
Опубликовано в Сборнике аннотированных докладов III всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической...
Опубликовано в Сборнике аннотированных докладов III всероссийской...
Опубликовано в Сборнике аннотированных докладов III всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической...
Программа ХV республиканской научно-практической конференции молодых...
Тексты докладов по итогам выступлений будут опубликованы в сборнике материалов ХV республиканской научно-практической конференции...
Опубликовано в сборнике материалов республиканской научно-практической...
Опубликовано в сборнике материалов республиканской научно-практической конференции «Управление здравоохранение и обеспечение демографической...
9-ой всероссийской (с международным участием) научно практической...
Приглашаем Вас принять участие в работе 9-ой всероссийской (с международным участием) научно практической конференции
Опубликовано в сборнике материалов VII всероссийской конференции...
Опубликовано в сборнике материалов VII всероссийской конференции ревматологов России «Ревматология в реальной клинической практике»,...
Более подробная информация в Положении о Всероссийской очно-заочной...
Всероссийской очно-заочной научно-практической конференции Организация образовательного процесса в контексте развития
Программа II всероссийской научно-практической конференции «интеллектуальные...
Гиль Ольга Львовна, к ф н., доцент кафедры литературы и культурологи Омгпу (г. Омск)
Клинико-иммунологическое обоснование иммунореабилитационной тактики...
Опубликовано в материалах Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской экспертизы и реабилитации...
Опубликовано в материалах областной научно-практической конференции,...
Опубликовано в материалах областной научно-практической конференции, посвященной 35-летию уз «Минская областная детская клиническая...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
referatdb.ru
referatdb.ru
Рефераты ДатаБаза