Биография суррогатной матери


Скачать 105.15 Kb.
НазваниеБиография суррогатной матери
Дата публикации09.10.2014
Размер105.15 Kb.
ТипБиография
referatdb.ru > Спорт > Биография
БИОГРАФИЯ СУРРОГАТНОЙ МАТЕРИ
Пожалуйста, ответьте честно и подробно на следующие вопросы и заполните отведенные графы.

Это является нашей целью – понять Вас в тщательном порядке. Честные и полные ответы на вопросы позволят нам подобрать для Вас по возможности наилучших кандидатов.

1. Вы подаете заявку на участие в программе суррогатного материнства

СУРРОГАТНОЕ МАТЕРИНСТВО

2. Фамилия





3. Имя





4. Отчество





5. Возраст





^ 6. Дата рождения





7. Место рождения





8. Национальность / Гражданство





9. Цвет волос





^ 10. Цвет глаз





11. Ваш рост





12. Ваш вес





13. Ваше телосложение






^ 14. Замужем ли Вы или имеете длительные сексуальные отношения с партнером:




15. Адрес проживания:



Почтовый индекс: _________________________________________________________________

Город: _________________________________________________________________________

Область: _______________________________________________________________________

Республика: _____________________________________________________________________

Улица: _________________________________________________________________________

Дом: ___________________________________________________________________________

Квартира: _______________________________________________________________________


^ 16.Домашний телефон с кодом города:





17. Мобильный телефон:





18. Паспорт

Серия и № паспорта/личныйномер_______________________________________________________________

кем и когда выдан: _______________________________________________________________

срок действия паспорта:______________________________________________________________



^ ИНФОРМАЦИЯ О СЕМЬЕ / СЕМЕЙНОМ СТАТУСЕ / ДЛИТЕЛЬНЫХ СЕКСУАЛЬНЫХ ОТНОШЕНИЯХ


1. Пожалуйста, перечислите все семейные отношения, количество браков, длительные сексуальные отношения:




^ 2. Есть ли у Вас дети




3. История / анамнез перенесенных беременностей:

Имя – пол – дата рождения – вес при рождении – рост при рождении




^ 4. Тип перенесенных родовспоможений/иное


Аборты: Кесарево сечение:

5. Ваша группа крови и резус-фактор





6. Менструальный цикл







^ ДАННЫЕ ОБ ОБРАЗОВАНИИ


1. Образование





^ 2. Пожалуйста, перечислите посещаемые Вами школы и высшие учебные заведения




3. Диплом:





4. Иное:






^ ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ


1. Ваше общее состояние здоровья:




^ 2. Укажите дату Вашего последнего визита к терапевту:




3. Когда последний раз Вы сдавали тест на мазок:

Результат:

^ 4. Пожалуйста, перечислите Ваши прошлые и настоящие медицинские проблемы:

Дата: Исход:

5. Перечислите препараты, используемые Вами в прошлом и настоящем:


Дата и причина использования:

^ 6. Используете ли Вы в настоящий момент противозачаточные средства / методы контрацепции:

Укажите метод:

7. Перечислите ВСЕ методы контрацепции, использованные Вами – укажите ДАТЫ, МЕТОДЫ и причины их изменения на другие:




^ 8. Курите ли Вы?

Как много: Как давно:





9. Употребляете ли Вы спиртные напитки:

Как много: Как часто:

^ 10. Делаете ли Вы зарядку / занимаетесь спортом:

Вид спорта: Как долго и как часто:
Тип упражнений: Как долго и как часто:

^ 11. Есть ли известные Вам генетические заболевания / проблемы в Вашей семье:


Генетические проблемы и связь с ними:



^ ИСТОРИЯ / АНАМНЕЗ СЕМЬИ


1. Дед (отец отца)

а) Ф.И.О.

б) Возраст

в) Если умер, укажите причину смерти




^ 2. Бабушка (мать отца)

а) Ф.И.О.

б) Возраст

в) Если умерла, укажите причину смерти




3. Дед (отец матери)

а) Ф.И.О.

б) Возраст

в) Если умер, укажите причину смерти




^ 4. Бабушка (мать матери)

а) Ф.И.О.

б) Возраст

в) Если умерла, укажите причину смерти




5. Отец

а) Ф.И.О.

б) Возраст

в) Если умер, укажите причину смерти




6. Мать

а) Ф.И.О.

б) Возраст

в) Если умерла, укажите причину смерти






^ 7. Родные братья и сестры:

а) Ф.И.О.

б) Возраст




8. Были ли у Вас или у Ваших родных братьев и сестер какие-либо из следующих состояний (ОТМЕТЬТЕ ГАЛОЧКОЙ):

Опухоли _______________________________________________________________________

Сердечно-сосудистые заболевания ___________________________________________________

Высокое кровяное давление _________________________________________________________ Психические расстройства __________________________________________________________

Самоубийство ____________________________________________________________________

Удары __________________________________________________________________________

Эпилепсия ______________________________________________________________________

Диабет _________________________________________________________________________

Алкоголизм _____________________________________________________________________

Гиперактивность __________________________________________________________________

Аллергические реакции ____________________________________________________________ Болезнь Тея-Сакса (амавротическая детская ранняя идиотия) _______________________________ ___________________________________________________________________________________

Сепровидно-клеточная анемия ______________________________________________________

Нейрофиброматоз ________________________________________________________________

Синдром Дауна __________________________________________________________________

Кистозный фиброз ________________________________________________________________

Гемофилия ____________________________________________________________________

Проблемы со зрением / слухом ____________________________________________________

Двойни ________________________________________________________________________

Тройни ________________________________________________________________________

Другие ________________________________________________________________________



^ 9. Приходилось ли Вам прибегать к помощи психолога, если да, дайте объяснение причин:




10. Входите ли Вы в группу риска носителей СПИД?




^ 11. Были ли Вы когда-нибудь инфицированы болезнями, передающимися половым путем?

Гонорея ________________________________________________________________________

Сифилис _______________________________________________________________________

Триппер _______________________________________________________________________

Хламидиоз _____________________________________________________________________

Токсоплазмос ___________________________________________________________________

Цитомегаловирус ________________________________________________________________

Гепатит ________________________________________________________________________

Горденелез _____________________________________________________________________

Трихомоноз ___________________________________________________________________

Другие ________________________________________________________________________



^ 12. Болезни, которыми Вы переболели:

Коклюш _______________________________________________________________________

Краснуха ______________________________________________________________________

Свинка ________________________________________________________________________

Ветряная оспа ___________________________________________________________________

Корь ___________________________________________________________________________

Скарлатина _____________________________________________________________________



^ 13. Отметьте, пожалуйста, индивидов, с которыми Вы не были бы в состоянии работать:

Гетеросексуальная пара

Гетеросексуальный индивид

Гомосексуальная пара

Гомосексуальный индивид

Другое _________________________________________________________________________



^ ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ


1. Ваше вероисповедание





^ 2. Пожалуйста, опишите себя / свою личность




3. Ваше хобби и Ваши таланты:






^ 4. Каким образом до Вас дошла информация о суррогатном материнстве / донорстве ооцитов




5. Почему Вы хотите стать суррогатной матерью / донором ооцитов




^ 6. Какие для Вас самые важные черты и качества при выборе пары?




7. Будете ли Вы в состоянии прервать беременность, если это будет обусловлено тем, что ребенок родится с врожденными дефектами?

Да Нет

Почему_________________________________ Почему ________________________________

_______________________________________ ______________________________________

_______________________________________ ______________________________________

_______________________________________ ______________________________________


^ 8. На какой тип отношений Вы рассчитываете после родов / рождения ребенка?




9. Что бы Вы сказали, если однажды ребенок захочет с Вами встретиться?





^ 10. Что бы Вы сказали паре для того, чтобы убедить их в том, что Вы не измените своего решения после того, как будет зачат ребенок?





^ АВТОБИОГРАФИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ


1. Были ли Вы когда-нибудь госпитализированы по причине психического расстройства?




^ 2. Находились ли Вы когда-нибудь под арестом?




3. Находились ли Вы когда-нибудь под следствием или были осуждены по причине насилия над детьми?




^ 4. Был ли у Вас ранее опыт суррогатного материнства или донорства ооцитов?

Да  ______________________________________________

Нет ______________________________________________


5.Отдавали ли Вы когда-нибудь ребенка для усыновления?

Да  ______________________________________________

Нет ______________________________________________


6. Есть ли какая-либо информация, о которой Вы желали бы сообщить нам?






__________________

(число) _______________/_______________/

(подпись)

Похожие рефераты:

Министерства здравоохранения республики беларусь
Об утверждении перечня медицинских показаний и противопоказаний к суррогатному материнству, порядок и объем медицинского обследования...
Закон 12-13
Ответственность суррогатной матери по договору суррогатного материнства // Вестник Гродненского государственного университета. –...
В белоруссии День матери отмечается 14 октября с 1996 г. Беларусь...
Во многих странах мира отмечают День матери, правда, в разное время. По некоторым источникам традиция празднования Дня матери берет...
14 октября – День матери
Празднование Дня Матери уходит своими корнями в глубину веков. Древние греки отдавали дань уважения матери всех богов — Гее. Римляне...
Информационный материал ко Дню матери
День матери отвечает лучшим традициям отношения белорусов к материнству, объединяет вес слои белорусского общества на идеях добра,...
Информационный материал ко Дню матери
День матери отвечает лучшим традициям отношения белорусов к материнству, объединяет вес слои белорусского общества на идеях добра,...
День матери – праздник, в который по традиции поздравляют женщин,...
Праздник дает возможность подчеркнуть значимость и статус матери, важность роли женщины матери в обеспечении демографической безопасности...
Мама нет на свете слова мне роднее!
В разных странах День матери отмечается в разное время. В беларуси День матери отмечается 14 октября с 1996 года. Беларусь – единственная...
14 октября – День Матери
«Сердце матери — это бездна, в глубине которой всегда найдется прощение». О. де Бальзак
План проведения недели матери с 10 по 15 октября
Выпуск информационных материалов: буклетов, листовок, стенгазет посвященных Дню Матери

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
referatdb.ru
referatdb.ru
Рефераты ДатаБаза