Лекция тема: «Топографическая анатомия малого таза и его органов. Основные принципы оперативных вмешательств органов малого таза»


Скачать 227.38 Kb.
НазваниеЛекция тема: «Топографическая анатомия малого таза и его органов. Основные принципы оперативных вмешательств органов малого таза»
Дата публикации16.12.2013
Размер227.38 Kb.
ТипЛекция
referatdb.ru > Физика > Лекция
Ф КГМУ 4/3-04/02

ИП №6 УМС при КазГМА

От 14июня 2007 г.

Карагандинский государственный медицинский университет

Кафедра анатомии

ЛЕКЦИЯ

Тема: «Топографическая анатомия малого таза и его органов. Основные принципы оперативных вмешательств органов малого таза»

Дисциплина Топографическая анатомия и оперативная хирургия

Специальность «051301- Общая медицина»

Курс V

Время(продолжительность) 1час

Караганда 2011 г.

Утверждена на заседании кафедры

__ __ __ Протокол №___

Заведующий кафедрой к.м.н Наурызов Н.Н.


  • Тема: Топографическая анатомия малого таза и его органов. Основные принципы оперативных вмешательств органов малого таза.

Цель ознакомить студентов с топографической анатомией малого таза и его органов. Основные принципы оперативных вмешательств органов малого таза

  • План лекций

1. Топографическая анатомия малого таза.

2. Топографическая анатомия органов малого таза.

3. Основные принципы оперативных вмешательств органов малого таза

  • Тезисы лекций

^ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МАЛОГО ТАЗА

Тазом в топографической анатомии называют часть тела человека, которая ограничена тазовыми костями, крестцом, копчиком и связками. Выход таза закрыт мягкими тканями, составляющими особую область тела, промежность. Очертания области промежности пред ставляют форму двух треугольников: мочеполового и

заднепроходного. Наружными костными ориентирами области таза являются: верхний край симфиза и примы кающие к нему части горизонтальных ветвей лобковых костей с лобковыми бугорками; верхние передние под вздошные ости, крестец, копчик, седалищные бугры, большие вертелы бедренных костей.

^ КОСТИ, СВЯЗКИ И МЫШЦЫ ТАЗА

Костную основу таза составляют лобковые, подвздош ные, седалищные кости, крестец и копчик. Впереди лоб ковые кости соединяются при помощи лобкового сраще ния, simphisis ossium pubis. Это сращение укрепляется по верхнему краю lig. pubicum superius, по нижнему краю — lig. arcuatum pubis. Подвздошные кости с крестцом обра зуют полусустав — articulatio sacroiliaca. Крестец соеди няется с копчиком посредством крестцово-копчикового сращения, simphisis sacrococcygea. Две мощные связки, начинаясь от крестца, прикрепляются lig. sacrospinale к седалищной ости, lig. sacrotuberale — к седалищному бугру. Они превращают большую и малую седалищные вырезки в большое и малое седалищные отверстия. По граничной линией, linea terminalis, проходящей от рго-montorium через pars sacralis linea terminalis, linea arcuata ossis illium, pecten ossis pubis и верхнюю поверхность simphisis ossium pubis, костный остов таза подразделя ется на большой и малый таз. Большой таз образован сзади позвоночником, с боков — крыльями подвздошных костей. Малый таз представляет собой полость цилин дрической формы, ограниченную стенками малого таза, имеющую верхнее и нижнее отверстия. Верхнее отвер стие, или верхняя апертура таза, apertura pelvis superior, представлена пограничной линией. Нижнее отверстие, ;1ли нижняя апертура таза, apertura pelvis inferior, ограни чено: сзади - копчиком, сбоку - крестцово-бугорными связками, седалищным бугром, нижней ветвью седа лищной кости, нижней ветвью лобковой кости и спереди - лобковым сращением.Внутреннюю поверхность большого и малого таза вы стилают пристеночные мышцы. В большом тазу рас полагается подвздошно-поясничная мышца, m. iliopsoas. Подвздошно-поясничная мышца выходит через lacuna musculoram и прикрепляется к малому вертелу бедренной кости. Фасциальный футляр этой мышцы срастается

с латеральным отделом паховой связки и arcus iliopecti-neus. В малом тазу к пристеночным мышцам относятся: грушевидная, m. piriformis, внутренняя запирательная, m. obturatorius internus, копчиковая, т. coccygeus.Грушевидная мышца начинается от передней поверхности крестца, латеральнее тазовых крестцовых отверстий, и через большое седалищное отверстие выходит в яго дичную область, не выполняя его полностью и оставляя над- и подгрушевидные отверстия. Через надгрушевидное отверстие в ягодичную область направляется верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок, через подгруше-видное отверстие- нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок, седалищный нерв, задний кожный нерв бедра и срамной (половой - PNA) сосудисто-нервный пучок.Внутренняя запирательная мышца берет начало от внутренней поверхности передне-боковой стенки таза, запирательной мембраны, проходит через малое седа лищное отверстие в ягодичную область, оставляя щель для прохождения в седалищно-прямокишечную ямку срамного сосудисто-нервного пучка. Копчиковая мышца не всегда хорошо выражена.Дно полости малого таза образуют мышцы промеж ности. Оно состоит из двух отделов: диафрагмы таза, diaphragma pelvis, и мочеполовой диафрагмы, diaphragma urogenitale.

Диафрагма таза представлена мышцей, поднимающей задний проход, m. levator ani. Она начи нается от внутренней поверхности нижней ветви лобко вой кости, от сухожильной дуги, arcus tendineus fasciae pelvis, которая является утолщением фасции внутренней запирательной мышцы и имеет протяженность от задней поверхности верхней ветви лобковой кости до седалищ ной ости. Прикрепляется мышца, поднимающая задний проход, к lig. sacrococcygeum anterius, lig. anococcygeum и к копчику. Ее мышечные волокна вплетаются в стенку нижнего отдела прямой кишки и переплетаются с мы шечными волокнами наружной мышцы, сжимающей задний проход, m. sphincter ani externus. Последняя берет начало от lig. anococcygeum, окружает прямую кишку и вплетается в сухожильный центр промежности, centrum tendineum perinei. Мочеполовая диафрагма представляет собой глу бокую поперечную мышцу промежности, m. transversus perinei profundus, выполняет угол между нижними вет вями лобковых и седалищных костей. Она располагается ниже передних отделов m. levator ani, которая своими внутренними пучками не смыкается.

^ ФАСЦИИ ТАЗА, FASCIAE PELVIS

Фасция таза является продолжением внутрибрюшной фасции. В ней различают париетальный и висцеральный листки. Париетальный листок тазовой фасции, fascia pelvis parietalis, покрывает пристеночные мышцы полости таза - m. piriformis, т. obturatorius internus, m. coccygeus, а также мышцы, образующие дно малого таза,— m. levator ani, m. transversus perinei profundus. Эта фасция сращена с нижними краями лобковых и седалищных костей. Наи более выражен этот листок в области внутренней запи-рательной мышцы, значительно тоньше он в области грушевидной и копчиковой мышц. На границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы, от симфиза до седалищной ости, париетальный листок тазовой фасции, утолщаясь, образует сухожильную дугу, arcus tendineus fasciae pelvis, от которой берет начало т. levator ani. Листок париетальной фасции, покрывающий эту мышцу сверху, называют верхней фасцией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis superior, а покрывающий снизу - нижней фасцией диафрагмы таза, fascia diaphrag matis pelvis inferior. Обе эти фасции соединяются и сраста ются с указанной выше сухожильной дугой. Это сращение легко разъединяется при небольшом усилии, и клетчатка подбрюшинного этажа малого таза может сообщаться с клетчаткой промежности (седалищно-прямокишечной ямкой). Отсюда возможность дренирования гнойников малого таза через промежность. Листок париетальной фасции таза, покрывающий глубокую поперечную мышцу промежности сверху, называют верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis superior, а покрывающий снизу — нижней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis inferior.У переднего края этой мышцы они, срастаясь, обра-вутот поперечную связку промежности, lig. transversum perinei. Висцеральный листок тазовой фасции, fascia pelvis visceralis, покрывает участки органов малого таза, где отсутствует брюшинный покров. Он образует для них замкнутые вместилища (капсулы), отделенные от органов слоем рыхлой клетчатки. Этот слой содержит кровеносные и лимфатические сосуды, нервы органа.

Органы малого таза занимают срединное положение и не соприкасаются непосредственно со стенками таза, от которых их отделяет слой клетчатки (см. Клетча-точные пространства). Полость малого таза принято делить на три отдела: cavum pelvis peritoneale, cavum pelvis subperitoneale, cavum pelvis subcutaneum (рис. 151).

Брюшинный этаж мужского и женского таза.

В м у ж с к о м тазу брюшина с передней брюшной стенки переходит на верхнюю, частично-заднюю и боковые стенки мочевого пузыря, образуя ближе к симфизу поперечную пузырную складку, plica vesicalis transversa (рис. 152). При наполнении мочевого пузыря поперечная складка брюшины сглаживается и отходит кверху. Эта особенность взаимоотношений брюшины и мочевого пузыря используется для пункции мочевого пузыря и при внебрюшин-ных оперативных вмешательствах на нем доступом через брюшную стенку. У мужчин брюшина, спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных пузырьков (здесь брюшина отстоит от основания предстательной железы на 1—1,5 см) и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырную впадину, excavactio rectovesicalis. Эта впадина по сторонам ограничена пузырно-ректальными складками брюшины, plicae rectovesicalis. Дно прямокишечно-пузырной впадины фиксировано к сухожильному центру промежности брюшно-промежностным апоневрозом, aponeurosis (lig.) peritoneo-perinealis Денонвилье-Салищева, и является самой низкой точкой тазовой части брюшной полости. В прямокишечно-пузырной впадине может скапливаться воспалительный экссудат при остром аппендиците, прободных язвах, кровь при травмах паренхиматозных органов. Выпот, ограничиваясь спайками, может образовывать гнойники, изолированные от свободной брюшной полости. Брю шина, перейдя с задней стенки мочевого пузыря на пе реднюю стенку прямой кишки, покрывает сначала лишь ее узкий участок. По направлению кверху этот участок брюшинного покрова постепенно расширяется, заходя далее на боковые стенки прямой кишки, и, наконец, на уровне III крестцового позвонка брюшина охватывает кишку со всех сторон и выше уже образует ее брыжейку Этот уровень обычно считают границей между прямой кишкой и тазовым отделом сигмовидной кишки.В женском тазу брюшина, покрывая заднюю поверх ность мочевого пузыря, переходит затем на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя между ними неглубокую пузырно-маточную впадину, excavatio vesicouterina (рис. 153). Спереди шейка матки и тем более влагалище находятся подбрюшинно. Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брюшина спускается ниже шейки матки, покрывает задний свод влагалища, образуя прямокишечно-маточную впадину, excavatio rec-touterina, - пространство Дугласа и переходит на прямую кишку. Далее ход брюшины, отношение ее к прямой кишке в мужском и женском тазу совпадают.Соотношение дугласова кармана с задним сводом влагалища имеет практическое значение, так как дает возможность непосредственно через задний свод влага лища пальпировать в брюшной полости наличие поза-диматочных скоплений (кровь, гной, асцит и т. п.). Пунк ция иглой через задний свод влагалища помогает врачу уточнить их характер и при необходимости произвести эвакуацию жидкости путем кольпотомии (вскрытие зад него свода влагалища). Дугласов карман с боковых сторон ограничен прямо кишечно-маточными складками брюшины, которые про должаются до передней поверхности крестца. В основании складок заложены мышечно-фиброзные тяжи, lig. rectouterinum, lig. sacrouterinum, играющие важную роль в фиксации матки. Plica rectouterinae прикрывает сверху дугласов карман, изолируя его до известной степени от общей полости малого таза. По сторонам от матки располагаются во фронтальной плоскости широкие связки матки, lig. latum uteri, явля ющиеся дупликатурой брюшины. Они направляются к боковым стенкам таза и переходят в пристеночную брю шину.Подбрюшинный этаж, cavum pelvis subperitoneale. Заклю чен между брюшиной и листком париетальной фасции. Он вмещает части органов, не имеющие брюшинного покрова, сосуды, нервы, лимфатические узлы и окру жающую их рыхлую жировую клетчатку. Органы здесь покрыты висцеральным листком фасции, которая от граничивает ряд висцеральных клетчаточных пространств: околопрямокишечное, околоматочное, околопузырное, околопростатическое и др.В подбрюшинном пространстве, в сагиттальной пло скости, проходят два отрога фасции; спереди они при крепляются у медиального края внутреннего отверстия запирательного канала, затем, следуя спереди назад, сливаются с фасцией мочевого пузыря, прямой кишки и прикрепляются к передней поверхности крестца, ближе к крестцово-подвздошному сочленению. В каждом из отрогов располагаются висцеральные ветви сосудов и нервов к органам таза.Во фронтальной плоскости, как было указано, между мочевым пузырем, предстательной железой и прямой кишкой у мужчин, между прямой кишкой и влагалищем у женщин располагается aponeurosis peritoneo-perinealis, который, дойдя до сагиттальных отрогов, сливается с ними и достигает передней поверхности крестца. Таким образом, можно выделить следующие париетальные клетчаточные пространства: предпузырное, позадипу-зырное, позадипрямокишечное и два боковых, или при стеночных, клетчаточных пространства. В женском малом тазу выделяется еще параметральное клетчаточное про странство. Все они имеют практическое значение как места воз никновения и локализации флегмон малого таза.Предпузырное клетчаточное пространство, spatium pre-vesicale, s. retropubicum. Задняя стенка влагалища прямых мышц живота в нижнем отделе представлена поперечной фасцией. Параллельно ей, между фасциальными влага лищами пупочных артерий, натянут еще один листок фасции, который, дойдя до мочевого пузыря, переходит на его переднюю поверхность и дает отроги на его заднюю стенку. Эта так называемая предпузырная фасция является для мочевого пузыря висцеральной фасцией. Выше пузыря, между артериями, идущими к пупку, фасция представлена дупликатурой в виде треугольной пластинки. Оба ее листка (передний и задний) замыкают ся на боковой поверхности мочевого пузыря. По его сторонам, в кософронтальной плоскости, расположены фасциальные боковые заслонки. Они отграничивают предпузырное клетчаточное пространство от располо женных позади них боковых клетчаточных пространств малого таза. Дном предпузырного пространства служит мочеполовая диафрагма малого таза. Предпузырное клетчаточное пространство состоит из: собственно пред пузырного клетчаточного пространства (между попереч ной фасцией, задней поверхностью лобковых костей и предпузырной фасцией мочевого пузыря); висцераль ного пространства мочевого пузыря (между передним и задним листками предпузырной фасции и самой стен кой пузыря); предбрюшинного клетчаточного простран ства (между предпузырной фасцией и брюшиной). В пред пузырном клетчаточном пространстве располагаются рыхлая жировая клетчатка, пузырное и простатическое венозные сплетения и артерии, участвующие в кровоснаб жении мочевого пузыря.Пути распространения гнойных затеков из предпу зырного пространства могут быть следующими: через бедренный и запирательный каналы на бедро; в боковые пристеночные пространства таза; в околопузырную вис церальную 'клетчатку; в свободную брюшную полость; во влагалища прямых мышц живота; в область пупка под кожу. Через предпузырное пространство осуществляется до ступ к мочевому пузырю при операции надлобкового (высокого) сечения мочевого пузыря. Предпузырное про странство при переломах лобковых костей служит местом скопления излившейся крови. При повреждении костей возможно также ранение мочевого пузыря с образованием мочевых затеков в предпузырное пространство с последующей флегмоной клетчатки. Дренирование таких флегмон из-за глубокого залегания их представляет большие трудности. Доступы к ним осуществляются по Мак Уортеру—Буяльскому и Куприянову.Позадипузырное клетчаточное пространство, spatium retrovesicale. Располагается между задней стенкой мо чевого пузыря, покрытого висцеральным листком пред пузырной фасции, и брюшинно-промежностным апо неврозом. С боков это пространство ограничено уже описанными сагиттальными отрогами. Дном является мочеполовой отдел диафрагмы таза. Здесь располага ются: предстательная железа, имеющая очень прочную фасциальную капсулу Пирогова-Ретция; конечные от делы мочеточников, семявыносящих протоков с их ам пулами, семенные пузырьки, рыхлая клетчатка и проста тическое венозное сплетение.Распространение гнойных затеков из позадипузырного клетчаточного пространства возможно в заднее висце ральное клетчаточное пространство мочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего про тока, в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточников, в уретру, прямую кишку.Оперативный доступ к позадипузырному клетчаточ-ному пространству осуществляют через поперечный про-межностный разрез Гартмана, на 2 см кпереди от меж седалищной линии. Позадипрямокишечное клетчаточное пространство, spa-tium retrorectale. Располагается между прямой кишкой с ее фасциальной капсулой Амюсса спереди и крестцом сзади. От боковых пространств таза это клетчаточное пространство отграничено сагиттальными отрогами, иду щими в направлении крестцово-подвздошного сочлене ния. Нижнюю границу его образует копчиковая мышца.В жировой клетчатке позадипрямокишечного простран ства располагаются: верхняя прямокишечная артерия, срединная и ветви латеральной крестцовых артерий, та зовый отдел симпатического пограничного ствола, вис церальное крестцовое сплетение, крестцовая группа лим фатических узлов.Распространение гнойных затеков из позадипрямоки шечного пространства возможно: в забрюшинное клет чаточное пространство; боковые пристеночные клетча точные пространства таза; висцеральное клетчаточное пространство прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией). Оперативные доступы к позадипрямокишечному клет-чаточному пространству таза осуществляются через ду гообразный или срединный разрез между вершиной копчика и заднепроходным отверстием либо производится резекция копчика и крестца не выше III крестцового поз вонка.Боковые клетчаточные пространства, spatium laterale dextrum et sinistrum. Границы: медиально-сагиттальные отроги и латерально-париетальные листки тазовой фас ции; спереди - сращение пузырных фасций с боковыми фасциальными отрогами, сзади - сагиттальные отроги, ограничивающие позадипрямокишечное клетчаточное пространство. Дном служит париетальный листок фасции, покрывающей диафрагму таза, в частности m. levator ani.В жировой клетчатке боковых клетчаточных прост ранств располагаются кровеносные сосуды (общие и вну тренние подвздошные артерии и вены), лимфатические сосуды и узлы (вдоль общих и внутренних подвздошных артерий), висцеральные нервные сплетения, нервные стволы крестцового сплетения, мочеточники, семявы-носящие протоки.Кровеносные сосуды бокового клетчаточного пространства. Внутренняя подвздошная артерия располагается у медиального края подвздошно-поясничной мышцы, на уровне крестцово-подвздошного сочленения и делится на передний и задний стволы. Передний ствол расположен поверхностнее и дает артерии, предназначенные как для внутренних органов таза, так и для мышц: a. umbilicalis, a. vesicalis superior, a. uterinae, a. vesicalis inferior, a. rectalis media, a. obturatoria, a. glutea inferior, a. pudenda interna. Задний, более короткий ствол лежит глубже переднего и отдает пристеночные артерии: аа. sacralis lateralis, a. iliolumbalis, a. glutea superior. От переднего ствола прок симально отходит пупочная артерия, a. umbilicalis, и на правляется в виде тонкого дугообразного тяжа вперед и медиально. В пределах нижней трети от этой артерии отходит 1-2 верхние артерии мочевого пузыря, аа. vesi calis superior, которые направляются к его верхне-боко вому участку. Дистальнее их лежит начало запиратель-ной артерии, которая направляется ниже пограничной линии к внутреннему отверстию запирательного канала, сближаясь с запирательным нервом под острым углом. Запирательная артерия в определенном проценте случаев может отходить и от заднего ствола и от нижней над чревной артерии, a. epigastrica inferior. Еще глубже лежит нижняя пузырная артерия, a. vesicalis inferior. Средняя прямокишечная артерия, a. rectalis media, располагается на диафрагме таза. Далее передний ствол направляется к подгрушевидному отверстию и делится на внутреннюю срамную, a. pudenda interna, и нижнюю ягодичную, а. glutea inferior, артерии. Задний ствол внутренней подвздошной артерии идет вниз и медиально. От его задне-латеральной полуокруж ности отходит подвздошно-поясничная артерия, a. ilio lumbalis, которая сразу же делится на ramus lumbalis (анастомозирует с поясничными и межреберными ар териями) и ramus iliacus (анастомозирует с a. circumflexa ilium profunda, артериями ягодичных мышц). Обе ветви подвздошно-поясничной артерии снабжают кровью зад-не-боковые отделы стенок брюшной полости и образуют в мышцах многочисленные анастомозы с указанными выше артериями. Благодаря этому они играют роль кол- латералей при перевязке общей подвздошной артерии и, с другой стороны, могут быть причиной неэффективности перевязки внутренней подвздошной артерии при ранении верхней ягодичной артерии. От медиальной полуокружности заднего ствола, ме диально вниз по крестцу идут 1-2 боковые крестцовые артерии. Как бы продолжением заднего ствола является наиболее крупная из пристеночных ветвей — верхняя яго дичная артерия, a. glutea superior. Она направляется к надгрушевидному отверстию между стволами крест цового сплетения. Повреждение этой артерии при ране нии ягодичной области дает обильное кровотечение. При разрыве артерии ее центральный конец, сокращаясь, уходит в полость малого таза.Тонкостенные внутренние подвздошные вены распо ложены глубже артерии и медиальнее от нее. Нервные сплетения бокового клетчаточного пространства малого таза. Крестцовое нервное сплетение выходит из тазовых крестцовых отверстий, лежит на передней поверхности грушевидной мышцы и направляется в под-грушевидное отверстие. Ветви крестцового сплетения: п. gluteus superior (идет в надгрушевидное отверстие с од ноименной артерией и веной), п. gluteus inferior, n. ischi-adicus, n. cutaneus femoris posterior (направляются в под-грушевидное отверстие с нижними ягодичными сосу дами). Запирательный нерв, п. obturatorius, ветвь пояснично-крестцового ствола, идет по боковой стенке малого таза к внутреннему отверстию запирательного канала.

У нижнего края грушевидной мышцы лежит срамное сплетение, которое формирует срамной нерв, п. pudendus, и с одноименными сосудами направляется в подгруше-видное отверстие.Подчревное сплетение (нижнее) располагается вокруг внутренней подвздошной артерии и содержит элементы висцерального вегетативного сплетения, включающего симпатические узлы и чувствительные болевые волокна для иннервации органов малого таза. Распространение гнойных затеков из боковых клет-чаточных пространств малого таза возможно: в забрю-шинное клетчаточное пространство (по ходу сосудов и нервов); в ягодичную область (через над- и подгруше-видные отверстия); в позадипрямокишечное и предпузырное клетчаточные пространства; через запирательный канал в область приводящих мышц бедра; по ходу со судов в висцеральные клетчаточные пространства ор ганов малого таза. Оперативные доступы к боковым клетчаточным пространствам малого таза осуществляются через переднюю брюшную стенку, внебрюшинно, параллельно латераль ному отделу паховой связки (Н. И. Пирогов) или через область промежности (Крайзельбурд) путем создания контрапертуры. В женском тазу выделяют параметральное клетчаточное пространство, которое располагается вокруг шейки матки и переходит непосредственно в щель между листками широкой связки матки. Снизу оно ограничено верхней фасцией диафрагмы таза. В нем выделяют предшеечный, позадишеечный параметрии и два боковых. Гнойные затеки их параметрального клетчаточного пространства могут распространяться в забрюшинную клетчатку (по ходу мочеточника и яичниковых сосудов), в клетчатку подвздошной ямки, в клетчатку ягодичной области в паховый канал. Оперативные доступы к пара-метральным клетчаточным пространствам осуществляются чаще всего через задний свод влагалища. Хирургические подходы к органам малого таза

Операции на органах малого таза осуществляются в основном с помощью двух подходов: трансабдоминального и трансвагинального. В связи с этим излагается анатомия брюшной стенки и органов малого таза.

Большинство хирургических вмешательств в гинекологической практике выполняется с доступом к органам малого таза. Он реализуется путем трансабдоминального и трансвагинального чревосечения. Реже при гинекологических операциях используются экстраперитонеальные подходы

Трансабдоминальный вариант

Брюшностеночное чревосечение в современной гинекологии является доминирующим методом подхода к органам малого таза. Причем разрез брюшной стенки может быть продольным или поперечным. Многими гинекологами чаще применяется продольный разрез, что обусловлено его простотой, возможностью удлинения выше пупка, меньшей травматизацией нервов Разъединяются прямые мышцы живота (острым путем с меньшей травматизацией), а затем таким же образом пирамидальные мышцы в нижнем углу раны.

Рассекается поперечная фасция брюшины. Тупым и острым путем разъединяется предбрюшинная клетчатка. Вскрытие брюшины производится осторожно во избежание повреждения кишечника.

Разрез начинается сверху, чтобы не поранить мочевого пузыря, дно которого может быть поднято кверху при больших опухолях или спаечном процессе. Чем выше вскрывается брюшина, тем меньше опасность повредить не только мочевой пузырь, но и петли кишечника (возможно, припаянные к брюшной стенке). При вскрытии брюшины хирург и его первый ассистент захватывают и приподнимают ее анатомическими щипцами в складки на расстоянии 1 —2 см, между которыми производится разрез скальпелем.

Как только брюшина вскрыта, края разреза захватываются зажимами, раздвигаются в стороны и фиксируются к салфеткам. Затем под контролем глаз разрез увеличивается вверх ивнизнавсюдлину разреза брюшной стенки. По ходу разреза его края прикрепляются к салфетке зажимами на всем протяжении. Особая осторожность требуется при вскрытии брюшины внизу, чтобы не ранить стенку (верхушку) мочевого пузыря.Ушивание раны передней брюшной стенки производится после окончания операции, удаления салфеток из брюшной полости. Перед ушиванием меняются перчатки (или моются руки), салфетки снимаются с краев брюшины. Брюшина ушивается непрерывным швом, который внизу закрепляется петлей Ревердена, ниже соединяются прямые мышцы живота снизу вверх. Швы на мышцах сильно не затягиваются. Апоневроз ушивается отдельными лигатурами. После соединения отдельными швами подкожной клетчатки накладываются швы на кожу.Основным преимуществом поперечных разрезов считается косметический эффект. Поперечный разрез по Пфанненштилю (надлобковый) получил наибольшее распространение. Его, однако, не рекомендуется использовать при выраженных спаечных процессах органов малого таза и брюшной полости, больших размерах опухолей, гнойно-воспалительных процессах. Поперечный разрез по Пфанненштилю производится по надлобковой кожной складке.При этом пересекаются большие количества нервов и сосудов, чем при продольном разрезе. После рассечения кожи и подкожной клетчатки производится гемостаз (лигирование сосудов или коагуляция). Апоневроз рассекается скальпелем и ножницами в поперечном направлении соответственно длине кожного разреза, а прямые мышцы разъединяются в продольном. Но предварительно края апоневроза отодвигают вверх и вниз, рассекая при этом апоневротическую ткань, вдающуюся в виде узкой полоски между прямыми и пирамидальными мышцами. После разъединения мышц обнажается и рассекается брюшина в продольном направлении с соблюдением тех же мер предосторожности, что отмечались при наложении продольного разреза.

Ушивание брюшной стенки при поперечном разрезе по Пфанненштилю имеет свои особенности.

Брюшина и мышцы ушиваются, как и при продольном разрезе. При ушивании апоневроза важно по углам раны захватить три листка фасций прямой и косых мышц. На кожу обычно накладываются внутрикожный (косметический) шов или отдельные шелковые швы (рис. 51). Во многих ситуациях, кроме ранее отмеченных случаев с противопоказаниями, этот разрез обеспечивает достаточный доступ к органам малого таза. При повторных операциях разрез производится по старому рубцу, если нет противопоказаний.

Поперечный интерилиакальный разрез (по Черни), известный с древних времен, был предан забвению, а в последнее время опять используется. Его преимуществом перед надлобковым разрезом является возможность широкого доступа к органам малого таза. Кожа, подкожная клетчатки и апоневроз рассекаются в поперечном направлении на 5—6 см выше лона. Рассекаются и лигируются нижние надчревные артерии, а также обе прямые мышцы живота. В поперечном направлении вскрывается и брюшина. Ушивание раны производится в обратном порядке. Брюшина ушивается непрерывным швом, прямые мышцы — П-образными, по 4—5 швов с каждой стороны. Остальные ткани ушиваются, как и при разрезе по Пфанненштилю. Недостатками этого разреза считаются большие повреждения многих сосудов и нервов по сравнению с продольным и поперечным разрезами по Пфанненштилю, а также полное рассечение прямых мышц живота.

Трансвагинальный вариант

Основным условием для влагалищного доступа к органам малого таза является достаточная подвижность матки, позволяющая низвести ее влагалищную часть в преддверие влагалища. Естественно, что это условие имеет место при выпадении или значительном опущении матки. В других случаях подобный путь хирургического доступа не всегда выполним. Важным условием для такого доступа к органам малого таза является достаточная ширина и растяжимость влагалища. Это условие при особых ситуациях может быть достигнуто с помощью влагалищно-промежностных разрезов (перинеотомия, эпизиотомия, глубокий параректальный разрез, разрезы по Отту, Шухардту).Однако в последние годы для этих целей к ним практически не прибегают ввиду большой травматичности.

Влагалищный доступ осуществляется двумя путями: через передний влагалищный свод (colpotomia anterior) и через задний (colpotomia posterior). Операция производится на операционном столе со специальными приспособлениями, как для гинекологического исследования, с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, подтянутыми к животу.

Передняя кольпотомия. После соответствующей подготовки операционного поля шейка матки за обе губы захватывается пулевыми щипцами и низводится к преддверию влагалища. При передней кольпотомии применяются различные разрезы; продольный, Т-образный, лоскутный и др. Чаще используется лоскутный разрез, создающий лучшие условия и большие размеры операционного поля. Длинное зеркало в заднем своде заменяется на короткое. Производится поперечный разрез в области поперечной складки влагалища (на границе прикрепления слизистой переднего свода к шейке матки), а затем два боковых вертикальных.

Поперечный разрез делается полулунным, чтобы последующий лоскут имел языкообразную форму.Разрез проникает через всю толщу влагалищной стенки до белесоватой фасции (соединительнотканной перегородки между влагалищной стенкой и мочевым пузырем), которая разрезается в таком же направлении, как и влагалищная стенка. Отсепаровывается мочевой пузырь от передней стенки шейки матки. Это производится острым и тупым путем, соединительные волокна между мочевым пузырем и шейкой матки рассекаются скальпелем у самой шейки. Таким путем постепенно освобождается переходная складка брюшины. Клетчатка между мочевым пузырем и маткой рыхлая и легко отделяется тупфером или пальцем. В затруднительных случаях при отделении матки от пузыря в последний вводится катетер, с помощью которого устанавливается граница между стенкой пузыря и окружающими тканями.При обнажении пузырно-маточной складки брюшины перед ее вскрытием мочевой пузырь подъемником отодвигается кпереди и вверх по направлению к лонному сочленению, а влагалищная часть матки — вниз и кзади. Обнаженная складка брюшины рассекается между двумя зажимами, вначале на небольшом протяжении, затем отверстие ножницами рассекается в одну и другую сторону и расширяется с помощью пальцев. Введенными в него пальцами проводится ревизия тазовых органов. Далее выполняются манипуляции в зависимости от цели передней кольпотомии — выведение через кольпотомное отверстие тела матки, придатков или же выполнение экстирпации матки. Выводится тело матки из брюшной полости через кольпотомное отверстие пальцами или с помощью пулевых щипцов, при этом влагалищная часть матки книзу не подтягивается, а отталкивается кверху. После окончания операции производится послойное ушивание брюшины, пузырно-влагалищной фасции и влагалищного свода (рис. 52). При выполнении операций с использованием трансвагинального доступа для лучшей отсепаровки тканей рекомендуется введение 0,2 5 % раствора новокаина в стенку влагалища.

Задняя кольпотомия. Используется чаще в диагностических целях, при необходимости дренирования брюшной полости по поводу гнойно-воспалительных процессов, а также для последующих операций на половых органах. Технически задняя кольпотомия для оперативных вмешательств выполняется подобно передней, с некоторыми различиями. Шейка матки захватывается щипцами, отводится кпереди (клону).В области заднего влагалищного свода производится разрез слизистой (продольный, поперечный или крестообразный). Обнажается брюшина маточно-прямокишечного углубления, захватывается пинцетами и вскрывается. Отверстие в своде расширяется в боковых направлениях до крестцово-маточных связок. Выполняются поставленные цели оперативного вмешательства и послойно ушиваются брюшина и разрез стенки влагалища. При необходимости дренирования брюшной полости через задний свод влагалища вначале производится пункция иглой, а затем по игле кольпотомия. Через отверстие вводятся дренажные трубки, а влагалище рыхло тампонируется.

  • Иллюстративный материал

1. Скелет.

2. Вскрытый труп.

3. Таблицы.

4. Интерактивная доска.

5. Электронные книги.

  • Литература

На русском языке

Основная:

1. А. В. Николаев, Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник, 2-х том.

2. А. А. Воробьев, Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи: учеб.

пособие, 2008.

3. С. В. Чемезов., И. И. Каган, Топографическая анатомия и оперативная хирургия:

учебник, 2009.

4. К.К.Капенова, Ф.К. Копобаев,К.К.Кайырбекова Курс лекций по топографической

анатомии и оперативной хирургии: Учеб. Пособие, 2005 г.

5. Островерхов Г.В., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая

анатомия, Учебник для медвузов, 2005.

Дополнительная:

1. И. А. Баландина, Топографическая анатомия детского возраста: учеб. пособие, 2007.

2. Гайворонский И. В.,Нормальная анатомия человека: учебник, 2-х том, 2007.

3. Неттер, Френк , Атлас анатомии человека, - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007.

На казахском языке:

Основная:

1. А. В. Николаев, Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник,2-х том.

2009.

2. И. И. Каган, С. В. Чемезов., Топографическая анатомия и оперативная хирургия:

учебник, 2009.

3. К.К.Капенова, Ф.К. Копобаев, К.К.Кайырбекова, Курс лекций по топографической

анатомии и оперативной хирургии: Учеб. Пособие, 2005 г.

4. Г.Е.Островерхов, Ю.М.Бомаш, Д.Н.Лубоцкий, Оперативная хирургия и

топографическая анатомия: Учебник для медвузов, 2005.

5.К.К.Капенова,Ф.К.Копобаев, Қ.Қ.Қайырбекова, Топографиялық анатомия мен

оперативтік хирургия бойынша дәрістер курсы: Оқу құрал, 2005.

Дополнительная:

6. Неттер, Френк , Атлас анатомии человека, - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007.


  • Контрольные вопросы

1.Топографическая анатомия малого таза.

2. Топографическая анатомия органов малого таза.

3. Основные принципы оперативных вмешательств органов малого таза.

Похожие рефераты:

Методические указания для студентов тема: «Эндовидеохирургия в гинекологической...
Анатомическое границы малого таза, строение и топографическая анатомия органов малого таза
Методические рекомендации для практических занятий тема : Топографическая...
Тема: Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства, стенок и органов малого таза. Пороки развития. Операции...
Лекция тема: «Топографическая анатомия мозгового и лицевого отдела...
Тема: «Топографическая анатомия мозгового и лицевого отдела головы. Основные принципы оперативных вмешательств на голове»
Лекция тема: «Топографическая анатомия передне-боковой стенки живота....
Тема: «Топографическая анатомия передне-боковой стенки живота. Учение о грыжах. Основные принципы оперативных вмешательств на брюшной...
Лекция тема: «Топографическая анатомия шеи. Принципы оперативных вмешательств на органах шеи»
Тема: «Топографическая анатомия шеи. Принципы оперативных вмешательств на органах шеи»
Лекция тема: «Топографическая анатомия верхних и нижних конечностей....
Тема: «Топографическая анатомия верхних и нижних конечностей. Топография фасций и клетчаточные пространства конечностей. Основные...
Узи органов малого таза (гинекология)
...
Сальпингоофорит воспаление придатков матки одно из самых часто встречающихся...
Сальпингоофорит – воспаление придатков матки – одно из самых часто встречающихся воспалительных заболеваний органов малого таза
Иммунологиялық реактивтік көрсеткіш. Immunological reactivity in...
Показатели иммунологической реактивности у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза
Лекция тема: «Основные принципы оперативных вмешательств на органах...
Тема: «Основные принципы оперативных вмешательств на органах верхнего и нижнего этажа брюшной полости»

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
referatdb.ru
referatdb.ru
Рефераты ДатаБаза