Вич-инфекция


НазваниеВич-инфекция
страница1/9
Дата публикации22.09.2013
Размер1.17 Mb.
ТипДокументы
referatdb.ru > Медицина > Документы
  1   2   3   4   5   6   7   8   9
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ


«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра инфекционных болезней


ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

У ДЕТЕЙ

Учебно-методическое пособие

для студентов 4–6 курсов лечебного факультета

и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран,

обучающихся по специальности «Лечебное дело»,

студентов 4–5 курса медико-диагностического факультета,

обучающихся по специальности «Медико-диагностическое дело»

медицинских вузов

Гомель

ГомГМУ

2013

УДК 616.98:578.828HIV-053.2(072)

ББК 55.145:57.33

В 54

Авторы:

Е. И. Козорез, О. Л. Тумаш, О. В. Калачева, Е. В. Анищенко
Рецензенты:

кандидат медицинских наук, доцент,

заведующая кафедрой педиатрии

Гомельского государственного медицинского университета

А. И. Зарянкина;

кандидат медицинских наук, доцент,

заведующий кафедрой микробиологии, вирусологии, иммунологии

Гомельского государственного медицинского университета

Д. В. Тапальский

ВИЧ-инфекция у детей: учеб.-метод. пособие для студентов 4–6 курсов

В 54 лечебного факультета и факультета по подготовке специалистов для

зарубежных стран, обучающихся по специальности «Лечебное дело», студентов 4–5 курса медико-диагностического факультета, обучающихся по специальности «Медико-диагностическое дело» медицинских вузов / Е. И. Козорез [и др.]. — Гомель: ГомГМУ, 2013. — 68 с.

ISBN 978-985-506-543-3


В учебно-методическом пособии рассмотрены вопросы этиологии, эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения ВИЧ-инфекции у детей.

Составлено в соответствии с программой по инфекционным болезням и предназначено для студентов 4–6 курсов лечебного факультета и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран, обучающихся по специальности «Лечебное дело», студентов 4–5 курса медико-диагностического факультета, обучающихся по специальности «Медико-диагностическое дело» медицинских вузов.
Утверждено и рекомендовано к изданию Центральным учебным научно-методическим советом учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет» 1 февраля 2013 г., протокол № 1.
УДК 616.98:578.828HIV-053.2(072)

ББК 55.145:57.33
ISBN 978-985-506-543-3 © Учреждение образования

«Гомельский государственный

медицинский университет», 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

Перечень условных обозначений 4

Введение 5

^ ГЛАВА 1. ЭТИОЛОГИЯ ВИЧ 5

1.1. Строение ВИЧ 5

1.2. Геном ВИЧ 6

ГЛАВА 2. ПАТОГЕНЕЗ ВИЧ 7

2.1. Жизненный цикл ВИЧ 7

2.2. Клеточные и «анатомические» сайты для ВИЧ 9

2.3. Изменения клеточного иммунитета 10

2.4. Изменения гуморального иммунитета 11

^ ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ 12

3.1. Естественное течение ВИЧ-инфекции у детей 12

3.2. Классификация ВИЧ-инфекции у детей 14

3.3. Признаки врожденной ВИЧ-инфекции 18

3.4. Оппортунистические инфекции 19

3.5. Поражение дыхательной системы 20

3.6. Поражение желудочно-кишечного тракта 34

3.7. Поражение центральной нервной системы 38

3.8. Поражение кожи 47

^ ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ 51

ГЛАВА 5. ПРОФИЛАКТИКА ОППОРТУНИСТИЧЕСКИХ

ИНФЕКЦИЙ 58

Литература 61

Приложение А 63

Приложение Б 64


^ ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АРТ — антиретровирусная терапия

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВЗВ — варицелла-зостер вирус

ВН — вирусная нагрузка

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ИЛ — интерлейкин

ИП — ингибиторы протеазы

НИОТ — нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

ННИОТ — ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

ПЦП — пневмоцистная пневмония

ПЦР — полимеразная цепная реакция

РНК — рибонуклеиновая кислота

СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита

ТВС — туберкулез

ТМП/СМК — триметоприм/сульфаметаксазол

ЦНС — центральная нервная система

ЦМВ — цитомегаловирус

CD — кластер дифференцировки лимфоцитов

CDC — центр контроля заболеваемости (США)

Ig — иммуноглобулин

ВВЕДЕНИЕ

Эпидемия ВИЧ-инфекции продолжает распространяться, и к настоящему времени в мире насчитывается более 40 млн ВИЧ-инфицированных. Из них более 1,5 млн — дети. Ежегодно женщины с ВИЧ-инфекцией рождают около 600 тыс. инфицированных новорожденных. Во всех странах возрастает число ВИЧ-инфицированных детей, и тенденция эта сохранится и в дальнейшем. Наиболее высокий риск быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции отмечается у детей раннего возраста, поэтому большое значение имеет ранняя диагностика ВИЧ-инфекции и своевременное назначение АРТ и профилактика оппортунистических инфекций.

^ ГЛАВА 1

ЭТИОЛОГИЯ

ВИЧ-1 относится к роду Lentivirus семейства ретровирусов. Полагают, что циркуляция вируса у человека началась в Африке около 70 лет назад, вероятно в результате заражения от шимпанзе при добыче и разделке их мяса. Из вирусов, циркулирующих у животных, к ВИЧ-1 ближе всего вирус иммунодефицита обезьян, обнаруженный у шимпанзе; некоторые популяции шимпанзе служат резервуаром большого количества ретровирусов и в настоящее время. ВИЧ-2, менее патогенный вирус, близкий к ВИЧ-1, циркулирует у человека в ряде районов Западной Африки, а в остальных регионах встречается относительно редко. Считается, что ВИЧ-2 произошел от вируса иммунодефицита обезьян; самый близкий к нему вирус — вирус иммунодефицита обезьян вида «воротничковый мангобей». Нелеченная инфекция, вызванная ВИЧ-2, обычно протекает значительно легче, чем вызванная ВИЧ-1. С помощью филогенетического анализа нуклеотидных последовательностей генома ВИЧ-1 были выделены несколько подтипов вируса — A, B, C, D, E, F, G, H, J и K, и 3 группы — M (main — главная), которая включает большинство подтипов, O (outlier — обособленная) и N (ни M, ни O). Разные подтипы преобладают в определенных географических районах. Например, подтип А распространен на территории стран СНГ, подтип В — в Западной Европе и США. Существуют рекомбинантные вирусы, примером которых служит подтип E.

^ 1.1. Строение ВИЧ

Электронно-микроскопически вирионы ВИЧ имеют округлую форму с диаметром 100–130 нм с электронно-плотным конусовидным нуклеоидом. Наружная липидная мембрана вириона содержит поверхностные белки-гликопротеиды с молекулярной массой 120 кД и 41 кД (gp120 и gp41): gp41 — трансмембранный белок, gp120 — чистый поверхностный белок. Нуклеокапсид содержит матриксные (р17) и сердцевинные белки (р24 и др.), геном вируса, состоящий из двойного набора одноцепочечных молекул РНК, и комплекс ферментов (обратная транскриптаза, РНКаза, интеграза, протеаза) (рисунок 1).



Рисунок 1 — Строение ВИЧ

1.2. Геном ВИЧ

Геном ВИЧ существует в 2-х видах: в виде геномной РНК и в виде ДНК, синтезированной из геномной РНК и интегрированной в хромосому клетки-хозяина. Один вирион содержит 2 молекулы такой РНК (рисунок 2).



^ Рисунок 2 — Геном ВИЧ
Структура генома ВИЧ классическая, свойственная всем ретровирусам. Он содержит 3 больших гена кодирующих синтез структурных белков, обозначаемых как gag, pol, env и 6 дополнительных малых генов, кодирующих регуляторные белки — tat, vif, nef, rev, vpr, vpu (имеется у ВИЧ-1, но отсутствует у ВИЧ-2), vpx (имеется у ВИЧ-2, но нет у ВИЧ-1).

Ген gag (group-specific antigens) кодирует белок-предшественник с молекулярной массой 55 кД, который в ходе процессинга расщепляется протеазой вируса на белки р24, р17, р7, р6.

Ген pol (polymerase) кодирует белок-предшественник, в результате процессинга которого получаются 4 продукта: обратная транскриптаза, протеаза, интеграза.

Ген env (envelope) кодирует белок-предшественник gp160, который в ходе процессинга расщепляется на 2 белка оболочки вириона — gp120 и gp41.

Регуляторные гены не только кодируют соответствующие белки, но каждый из них еще влияет на другие структурные и регуляторные гены. По отдельности или совместно регуляторные механизмы экспрессии генов HIV определяют следующие варианты сосуществования клетки и вируса: вспышка репликации вируса; устойчивый умеренный уровень размножения вируса; состояние покоя.

ГЛАВА 2

^ ПАТОГЕНЕЗ ВИЧ

2.1. Жизненный цикл ВИЧ

Проникновение вируса в клетку. Инфекция начинается со связывания поверхностного гликопротеида gp120 с рецептором CD4 на поверхности клетки. Связывание CD4 запускает конформационные изменения в gp120, что облегчает его взаимодействие с вирусным корецептором, которым обычно служат белки CXCR4 и CCR5. Связывание с корецептором запускает дальнейшие конформационные изменения в gp41 — гликопротеиде, закрепленном во внешней оболочке вируса и нековалентно связанном с gp120. Изменения в gp41 приводят к внедрению концевого домена gp41 («белка слияния») в клеточную мембрану и образованию в gp41 особой вытянутой спиральной структуры из 6 звеньев наподобие шпильки, в результате чего происходит тесное сопоставление и последующее слияние внешней оболочки вируса и клеточной мембраны с высвобождением вирусного капсида в цитоплазму.

В зависимости от тропности к различным типам клеток штаммы ВИЧ делят на макрофаготропные (M-тропные) и T-лимфоцитотропные (T-тропные). M-тропные штаммы способны проникать в макрофаги, моноциты и первичные T-лимфоциты, но не способны проникать в T-клеточные линии (т.е. перевиваемые культуры T-лимфоцитов CD4). T-тропные вирусы могут проникать в T-лимфоциты CD4, но не могут в макрофаги и моноциты. Способность вируса проникать в те или иные клетки зависит от используемого им корецептора. M-тропные вирусы в качестве корецептора используют CCR5, и поэтому еще называются вирусами R5. T-тропные вирусы используют в качестве корецептора CXCR4 и поэтому называются еще вирусами X4. В большинстве случаев заражение происходит вирусами R5, однако позднее, по мере повышения концентрации циркулирующего в крови вируса и снижения числа лимфоцитов CD4 нередко начинает преобладать вирус X4.

Лица с естественными мутациями в генах корецепторов (гомо- и гетерозиготы по делеции 32 пар оснований в гене CCR5 (A32CCR5)) реже заражаются ВИЧ и инфекция у них прогрессирует медленнее. Среди населения земного шара частота таких мутаций составляет около 5 %.

^ Обратная транскрипция. После проникновения в клетку вирусный капсид подвергается «раздеванию» — неполностью изученному процессу, в результате которого в цитоплазму высвобождается геномная РНК, связанная с белками, и тРНК, которая будет праймером для обратной транскрипции. Обратная транскриптаза, кодируемая геном pol, катализирует обратную транскрипцию — процесс, в результате которого на вирусной РНК синтезируется комплементарная ДНК (кДНК), которая затем проникнет в ядро. Синтез провирусной ДНК на матрице вирусной РНК в цитоплазме клетки под действием фермента обратной транскриптазы — это ключевой момент в репродукции ВИЧ.

ВИЧ проникает как в активированные Т-лимфоциты, так и в покоящиеся, однако в покоящихся клетках не завершается синтез вирусной ДНК. В покоящихся Т-лимфоцитах образованная в результате обратной транскрипции привирусная ДНК не встраивается в геном клетки хозяина. Для того, чтобы клеточная ДНК встроилась в ДНК клетки-хозяина необходимы активация клетки и перемещение вирусного преинтеграционного комплекса из цитоплазмы в ядро. Помимо моноцитов, макрофагов и клеток микроглии, невстроенная в клеточный геном провирусная ДНК ВИЧ содержится в покоящихся лимфоцитах CD4 — долгоживущих клетках, — которые являются важным резервуаром ВИЧ и латентной инфекции. Поскольку естественное течение ВИЧ-инфекции характеризуется постоянной репродукцией вируса в активированных лимфоцитах CD4, пребывание вируса в латентном состоянии в покоящихся лимфоцитах CD4, скорее всего является случайным феноменом, не имеющим большого значения в патогенезе этой инфекции. Но этот резервуар латентного провируса приобретает особое значение с началом антиретровирусной терапии: антивирусные препараты не действуют на нереплицированные провирусы, поэтому ВИЧ продолжает персистировать в клетках и способен к репродукции при отмене терапии. Существование этого резервуара латентного вируса — одна из причин, не позволяющая добиться искоренения вируса у ВИЧ-инфицированных с помощью АРТ.

^ Интеграция ДНК ВИЧ в геном инфицированной клетки с помощью фермента интегразы и образование ДНК — провируса ВИЧ.

Транскрипция и трансляция. Транскрипция ДНК-провируса с участием РНК-полимеразы. Транспорт информационной РНК ВИЧ из ядра в цитоплазму. Синтез вирусных белков ВИЧ с участием вирусных ферменов. Транспорт вирусных белков к месту сборки, упаковка и сборка новых вирионов. Расщепление молекул предшественников ВИЧ ферменном — протеазой, после чего завершается сборка зрелых вирусов и они отпочковываются от клетки.

Для ВИЧ характерна высокая скорость репликации и, соответственно, большой оборот вирусных частиц: в среднем за сутки образуется и разрушается 1 млрд вирусных частиц. Из-за высокой скорости репликации вируса и большой частоты мутаций у одного и того же больного накапливается множество близких вариантов вируса, называемых псевдовидами. В результате естественного отбора преимущественно сохраняются псевдовиды, приобретшие в результате мутаций устойчивость к антиретровирусным препаратам и факторам иммунной защиты, таким как нейтрализующие антитела и цитотоксические Т-лимфоциты.

^ 2.2. Клеточные и «анатомические» сайты для ВИЧ

Клеточные сайты

CD4+Т-лимфоциты являются основным местом репликации ВИЧ в организме инфицированного, что приводит к уменьшению численности этих клеток с течением заболевания.

^ Причины гибели CD4-лимфоцитов. Те механизмы, которые так или иначе можно связать с непосредственным присутствием ВИЧ в инфицированной СD4+Т-клетке, обычно называют прямыми, а способы уничтожения неинфицированных хелперов объединяют под именем непрямых механизмов. Лишь 1 % Т-клеток погибает, будучи инфицированными ВИЧ, гибель остальных 99 % происходит по другим причинам. Причины:

  1. Истинное разрушение клетки за счет повреждения мембраны клетки.

  2. Апоптоз инфицированных и неинфицированных СD4+клеток.

  3. Образование синцития.

  4. Разрушение СD4+Т-клеток под действием цитотоксических клеток.

  5. Теория преждевременного строения иммунной системы.

  6. Аутоиммунные реакции.

  7. Анергия СD4+клеток.

  8. Теория хоуминга.

  9. «Суперантигены» ВИЧ.

Дендритные клетки являются основными антигенпрезентирующими клетками, так как они захватывают ВИЧ, экспрессируют на своей поверхности пептиды ВИЧ, транспортируют их в лимфоидные органы, где презентируют СD4+лимфоцитам. Считается, что сами по себе они менее восприимчивы к ВИЧ, чем СD4+, так как на их поверхности экспрессировано незначительное количество рецепторов для ВИЧ.

Макрофаги являются важнейшими клетками-мишенями для ВИЧ, так как инфицированные ВИЧ макрофаги обнаруживаются у пациентов независимо от того, получает пациент АРТ или нет. Макрофаги становятся первичной мишенью для ВИЧ и источником продукции новых вирионов на манифестных стадиях ВИЧ-инфекции.

СD8+лимфоциты становятся инфицированными ВИЧ на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, это связано с экспрессией СD4+рецептора на активированных СD8+лимфоцитах.

^ Естественные киллеры (NK) воспиимчивы к ВИЧ, поскольку экспрессируют рецептор СD4+ и ССR5, поэтому особенно чувствительны к М-тропным вариантам ВИЧ.

«Анатомические» сайты

Лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками, является первичным сайтом репликации ВИЧ уже в период острой инфекции, так как слизистые ЖКТ и других органов содержат около половины всех СД4+-лимфоцитов организма человека. Таким образом, наиболее значимые «потери» СД4+-лимфоцитов обнаруживается именно в слизистых уже в фазу острой инфекции и продолжается на протяжении хронической. Несколько позже подключаются другие периферические лимфоидные органы, и в первую очередь лимфатические узлы, что проявляется ранним возникновением персистирующей генерализованной лимфаденопатии у инфицированных пациентов. Тимус и костный мозг — первичные сайты лимфопоэза, с течением ВИЧ-инфекции характерна инволюция тимуса как у детей, так и взрослых. ЦНС — доказанный сайт репликации ВИЧ, поскольку из ткани мозга были выделены инфицированные ВИЧ макрофаги и глиальные клетки, кроме того, ВИЧ был изолирован из спинномозговой жидкости. Урогенитальный тракт — репликация ВИЧ была обнаружена в Т-лимфоцитах и макрофагах семенной жидкости и в эпителии почечных канальцев, эпителии цервикального канала.

^ 2.3. Изменения клеточного иммунитета

Нарушение клеточного иммунитета у ВИЧ-инфицированных детей приводит к более тяжелому или рецидивирующему течению инфекций, в том числе ветряной оспы и опоясывающего лишая, герпеса, цитомегаловирусной инфекции, микобактериальных инфекций и сальмонеллеза. По этой же причине у ВИЧ-инфицированных детей чаще возникают лимфомы и некоторые мягкотканные злокачественные новообразования. Кроме того, при нарушениях клеточного иммунитета страдает и гуморальный иммунитет.

Характерная черта ВИЧ-инфекции — снижение как абсолютного числа, так и относительного содержания Т-хелперов (лимфоцитов CD4). Основное нарушение как у детей, так и у взрослых — снижение секреции ИЛ-2 и интерферона γ в ответ на стимуляцию. Поскольку эти цитокины играют важную роль в запуске клеточного иммунного ответа, то снижение их секреции может приводить к нарушению этого звена иммунитета.

Цитотоксические T-лимфоциты и T-супрессоры (лимфоциты CD8) обладают направленной цитотоксической активностью в отношении инфицированных и опухолевых клеток и секретируют вещества, которые подавляют рост некоторых возбудителей. Кроме того, они отвечают за подавление иммунного ответа после того, как возбудитель будет уничтожен.

Повышенное число лимфоцитов CD8 может быть связано со снижением соотношения лимфоцитов CD4 и лимфоцитов CD8 (в норме оно больше 1), что может отмечаться еще до того, как произойдет значительное снижение лимфоцитов CD4. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции абсолютное число лимфоцитов CD8 может снижаться в результате лимфопении. Большинство лимфоцитов CD8 имеют фенотип активированных клеток или клеток памяти. У ВИЧ-инфицированных значительная часть лимфоцитов CD8 имеет фенотип клеток со сниженной способностью к пролиферации и готовых к апоптозу.

NK-клетки обеспечивают раннюю антигеннезависимую цитотоксичность против инфицированных и опухолевых клеток. У ВИЧ-инфици-рованных число NK-клеток меньше, чем у здоровых людей, и снижается по мере прогрессирования заболевания. Уже на ранних стадиях ВИЧ-инфекции как у детей, так и у взрослых выявляют снижение цитолитической активности NK-клеток и синтеза ими интерферона γ. Под действием цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-12, ИЛ-15) in vitro функция NK-клеток восстанавливается, что указывает на возможную роль цитокинов в патогенезе нарушения их функции и на возможность восстановления их функции с помощью иммунотерапии.

При ВИЧ-инфекции нарушается секреция цитокинов моноцитами и дендритными клетками. ИЛ-12 — цитокин, секретируемый антигенпредставляющими клетками и стимулирующий клеточный иммунный ответ. При ВИЧ-инфекции механизмы регуляции синтеза ИЛ-12 нарушены, а его уровень снижен. Поскольку интерлейкин-12 стимулирует клеточный иммунитет, то возможно, что снижение его продукции играет роль в нарушении клеточного иммунитета при ВИЧ-инфекции. В дендритных клетках у ВИЧ-инфицированных детей снижен синтез интерферона α — важного компонента неспецифического иммунного ответа на инфекции. Возможно, что повышенные уровни факторов некроза опухолей α и β в сыворотке способствуют развитию ВИЧ-кахексии, хотя больше данных за то, что они вызывают ВИЧ-энцефалопатию. У ВИЧ-инфицированных повышены уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β и ИЛ-6) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10, трансформирующего фактора роста β). Нарушение соотношения цитокинов нарушает иммунный ответ.

^ 2.4. Изменения гуморального иммунитета

Гуморальный иммунитет при ВИЧ-инфекции нарушается как у взрослых, так и (в большей степени) у детей. Уже на ранних стадиях ВИЧ-инфекции дети чаще болеют бактериальными инфекциями различной тяжести. Вероятно, это связано с тем, что при ВИЧ-инфекции нарушается синтез антител против новых антигенов еще до того, как ребенок столкнется со многими важными возбудителями. У взрослых могут сохраняться B-клетки памяти против многих инфекций, образовавшиеся еще до ВИЧ-инфекции. При повторном контакте с возбудителем инфекции эти клетки могут вырабатывать защитные антитела, по крайней мере, на ранних стадиях ВИЧ-инфекции.

Гипергаммаглобулинемия — важное проявление ВИЧ-инфекции, особенно у детей. ВИЧ-1 не заражает B-лимфоциты, однако функция этих клеток при ВИЧ-инфекции заметно страдает, возможно, из-за прямого повреждающего действия вирусного белка gp120, нарушения баланса цитокинов и нарушения функции лимфоцитов CD4. У небольшого числа больных, как правило, на поздних стадиях болезни, возникает гипогаммаглобулинемия. Гораздо чаще происходит неспецифическая поликлональная активация B-лимфоцитов, приводящая к гипергаммаглобулинемии. У многих ВИЧ-инфицированных грудных детей к 6 месяцам повышается уровень IgG, особенно подклассов IgG1 и IgG2. Исследования B-лимфоцитов in vitro показали, что при ВИЧ-инфекции повышается спонтанная секреция иммуноглобулинов и пролиферация, но снижается секреция специфических иммуноглобулинов и пролиферация в ответ на известные антигены и специфичные для B-лимфоцитов митогены. Большинство B-лимфоцитов синтезируют поликлональные низкоаффинные антитела, не направленные против какого-либо определенного микроорганизма. Есть данные, что белок gp120 выступает как суперантиген для B-лимфоцитов, несущих особый тип вариабельного участка тяжелой цепи иммуноглобулина, что приводит к чрезмерной стимуляции этих клеток. Повышенные уровни ИЛ-10 и ИЛ-15 также приводят к гипергаммаглобулинемии. Несмотря на гипергаммаглобулинемию, у ВИЧ-инфицированных детей имеется функциональная гипогаммаглобулинемия, поскольку у них снижен синтез специфических антител при первичном и вторичном иммунном ответе. Снижен гуморальный ответ как на T-зависимые, так и на T-независимые антигены.

ГЛАВА 3

^ КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ

3.1. Естественное течение ВИЧ-инфекции у детей

У детей ВИЧ-инфекция прогрессирует быстрее, чем у взрослых. Вероятно, это обусловлено незрелостью иммунной системы на момент заражения или наличием большого числа уязвимых к ВИЧ клеток-мишеней. У старших детей, заразившихся парентеральным путем, инфекция может протекать почти как у взрослых — с более поздним наступлением СПИДа и смерти. У детей, заразившихся вертикальным путем, возможны два варианта течения инфекции. Примерно в 10–25 % случаев уже в первые месяцы жизни развиваются глубокий иммунодефицит, пневмоцистная пневмония, тяжелая энцефалопатия, органомегалия и множественные оппортунистические инфекции; без лечения большинство этих детей умирают, не дожив до двухлетнего возраста. Однако у большинства детей инфекция прогрессирует медленно и приводит к СПИДу в среднем через 6–9 лет. Скорость прогрессирования зависит от разных факторов, включая путь и время инфицирования, количество и фенотип вируса, общие с матерью типы HLA (способствующие репликации ускользающих штаммов) и другие иммуногенетические особенности.

Уже первые исследования четко показали, что дети с ранним появлением симптомов и СПИДа (на первом году жизни) живут меньше, чем дети, у которых симптомы появляются в более старшем возрасте. Возникла гипотеза, что раннее развитие СПИДа обусловлено внутриутробным заражением и, как следствие, сниженной способностью к эффективному иммунному ответу. Другие авторы отмечают, что ВИЧ-инфекция во внутриутробном периоде приводит к такому же типу недостаточности лимфоцитов, как врожденная патология тимуса. Поскольку время внутриутробного заражения нельзя четко установить, стали считать, что внутриутробное заражение имело место, если вирус у ребенка обнаружен в первые 48 ч после рождения, а заражение в родах — если вирус обнаружен на 8-е сутки после рождения и позже. В первые 2 дня жизни вирус обнаруживается примерно у 10–30 % ВИЧ-инфицированных детей. В большинстве исследований показано, что у этих детей раньше появляются симптомы и раньше наступает смерть, кроме того у них обнаруживается большее количество вируса, измеренное по клеточной провирусной ДНК, антигенемии p24 и уровню РНК в плазме.

У детей с вертикальным путем передачи ВИЧ острой стадии ВИЧ-инфекции не наблюдается. Наиболее заметное различие между естественным течением ВИЧ-инфекции у взрослых и у детей с вертикальным путем передачи ВИЧ — это исключительно высокие уровни виремии у детей в первые месяцы жизни.

На первом году жизни уровень виремии резко снижается, и в последующие годы снижается медленнее. Примерно к 4–6-летнему возрасту уровень РНК ВИЧ стабилизируется на низком уровне. Взрослые достигают этого стабильного уровня (контрольной точки) через 6 мес после заражения. Устойчиво высокий уровень вирусной РНК в первые годы жизни приписывался как незрелости иммунного ответа, так и относительно повышенному числу клеток-мишеней (лимфоцитов CD4) в ходе быстрого роста организма. Последствия такого количественного различия чрезвычайно важны при рассмотрении естественного цикла развития вируса в плазме грудных детей. Как было показано в нескольких когортных педиатрических исследованиях, уровень вирусной нагрузки может служить независимым прогностическим фактором как для детей, так и для взрослых (рисунок 3).



^ Рисунок 3 — Типичная динамика вирусной нагрузки

и числа лимфоцитов CD4 для детей и взрослых
Примечательно, что существует линейная зависимость между уровнем вирусной РНК в плазме и риском прогрессирования заболевания, которая не зависит от возраста. Например, для детей в возрасте 8 месяцев и 8 лет с одинаковым уровнем вирусной нагрузки 100 тыс. копий в 1 мл риск дальнейшего прогрессирования болезни будет одинаковым.

^ 3.2. Классификация ВИЧ-инфекции у детей

Для клинического и диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфициро-ванными пациентами предложены различные классификации.

Классификация ВИЧ-инфекции у детей CDC 1994 г. наряду с клиническими категориями включает иммунологические критерии степени тяжести процесса.

В описании клинической категории применяется следующая номенклатура: N — отсутствие симптомов и признаков; А, В и С — соответственно умеренная, средней тяжести и тяжелая выраженность признаков и симптомов ВИЧ-инфекции. В категорию С включены все заболевания, характерные для СПИДа за исключением лимфоидной интерстициальной пневмонии и пульмонарной лимфоидной гиперплазии (ЛИП/ПЛГ), так как ряд исследований свидетельствует, что дети с этими состояниями имеют лучший прогноз по сравнению с детьми с другими СПИД-индикаторными заболеваниями.

Иммунологические категории основываются на определении иммуносупрессии по уровню CD4 Т-лимфоцитов (абсолютное число или процентное выражение). Выделяют следующие категории: 1 — отсутствие признаков иммуносупрессии, 2 — умеренная иммуносупрессия, 3 — тяжелая иммуносупрессия (таблица 1).

Таблица 1 — Классификации ВИЧ-инфекции у детей младше 13 лет (CDC, 1994 г.)

Иммунологические

критерии

Клинические категории

N

(без симптомов)

А

(слабовыраженные

симптомы)

В (умеренные

клинические

симптомы)

С

(симптомы

СПИДа)

Без иммуносупрессии

N 1

А 1

В 1

С 1

Умеренная иммуносупрессия

N 2

А 2

В 2

С 2

Тяжелая иммуносупрессия

N 3

А 3

В 3

С 3
  1   2   3   4   5   6   7   8   9

Похожие рефераты:

Что такое вич-инфекция?
Вич-вирус иммунодефицита человека. Он поражает клетки иммунной системы организма человека. Люди, зараженные вич, являются «вич-инфицированными»,...
Вирус иммунодефицита человека (вич) является возбудителем хронического...
Вич-инфекцией вич-инфекция проходит в своем развитии несколько стадий. Поздние стадии вич-инфекции характеризуются состоянием организма,...
Эпидемиология, клиника, профилактика вич-инфекции
«вич-инфекция». С тех пор прошло более 30 лет, а данная инфекция приобрела характер эпидемии и имеет «статус» неизлечимой болезни....
Методические материалы по проведению Дня профилактики вич-инфекции в учреждениях пто и ссо
Вич. Каждую минуту в мире 6 человек становятся вич-положительными. Ежегодно эта инфекция уносит 2,5 млн жизней. Каждый день более...
Решение вопросов взаимосвязи вич/спида и прав человека лежит в разработке...
Вич. Каждую минуту в мире 6 человек становятся вич-положительными. Ежегодно эта инфекция уносит 2,5 млн жизней. Каждый день более...
Кафедра инфекционных и тропических болезней с курсом «вич-инфекция...
Тема пз № вич-инфекция, токсоплазмоз этиология, эпидемиология, клинические проявления, диагностика и профилактика. (4часа)
Сейчас в мире, пожалуй, нет взрослого человека, который не знал бы,...
Вич-инфекция. «Чума ХХ века» уверенно перешагнула в XXI век и продолжает прогрессировать. Распространенность вич носит сейчас характер...
Вич-инфекция и беременность
Диагноз «вич-инфекция» у беременной женщины не означает, что ее будущий ребенок обречен. Сегодня благодаря достижениям медицины такие...
Вич-инфекция
Цикл репликации вич в клетках инфицированного организма и анатомические сайты вич
Общие симптомы вич инфекции
Вич инфекция очень «коварна». Связано это с тем, что внедрение в человеческий организм вируса иммунодефицита и его размножение, чаще...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
referatdb.ru
referatdb.ru
Рефераты ДатаБаза