Учреждение образования «гомельский государственный медицинский университет» Кафедра общей и клинической фармакологии


Скачать 336.63 Kb.
НазваниеУчреждение образования «гомельский государственный медицинский университет» Кафедра общей и клинической фармакологии
страница1/3
Дата публикации28.03.2013
Размер336.63 Kb.
ТипДокументы
referatdb.ru > Медицина > Документы
  1   2   3


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра общей и клинической фармакологии

с курсом анестезиологии и реаниматологии

Схема

учебной истории болезни

по КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ


Учебно-методическое пособие

для студентов медицинских вузов

Гомель

ГомГМУ

2011

УДК 615.03(072)

ББК 52.81

С 92
Авторы:

Е. И. Михайлова, Т. В. Сатырова, О. Л. Палковский,

Е. И. Топольцева, Л. А. Алексеева
Рецензент:

кандидат медицинских наук, доцент,

заведующий кафедрой внутренних болезней № 2 с курсом эндокринологии

Гомельского государственного медицинского университета

Э. Н. Платошкин

Схема учебной истории болезни по клинической фармакологии:

С 92 учеб.-метод. пособие для студентов медицинских вузов / Е. И. Михай-

лова [и др.]. — Гомель: учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2011. — 24 с.

ISBN 978-985-506-369-9


Цель учебно-методического пособия — оказание помощи студентам в написании учебной истории болезни по клинической фармакологии. В краткой форме изложены требования по оформлению жалоб пациента, анамнезов заболевания и жизни, лекарственного анамнеза, результатов обследования различных органов и систем, лабораторных и инструментальных методов исследования, обоснования диагноза, по определению индивидуального этиопатогенеза, фармакотерапевтического эпикриза, а также методы контроля за эффективностью и безопасностью препаратов, фармакотерапевтические рекомендации больному при выписке из стационара и вторичная фармакологическая профилактика.

Пособие предназначено для студентов медицинских вузов.
Утверждено и рекомендовано к изданию Центральным учебным научно-методическим советом учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет» 28 июня 2011 г., протокол № 7.
УДК 615.03(072)

ББК 52.81

ISBN 978-985-506-369-9 © Учреждение образования

«Гомельский государственный

медицинский университет», 2011

СОДЕРЖАНИЕ
Основные жалобы пациента 4

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi) 5

Лекарственный анамнез 6

История жизни пациента (Anamnesis vitae) 6

Настоящее состояние (Status praesens) 7

Обследование системы органов дыхания 8

Обследование сердечно-сосудистой системы 10

Обследование системы органов пищеварения 12

Обследование система мочеотделения 14

Обследование эндокринной системы 14

Обследование кроветворной системы 15

Обследование нервной системы 15

Данные лабораторных и инструментальных исследований 15

План дополнительных лабораторных и инструментальных

исследований 16

Клинический диагноз и его обоснование 16

Дифференциальный диагноз 17

Индивидуальный этиопатогенез 17

Фармакотерапевтический эпикриз 17

План изложения фармакотерапевтического эпикриза 18

Методы контроля за эффективностью и безопасностью

лекарственного средства 19

Фармакотерапевтические рекомендации больному при выписке

из стационара и вторичная фармакологическая профилактика 20

Дневник врачебного наблюдения 20

Эпикриз 20

Список используемой литературы 20

Приложение 1. Порядок оформления титульного листа учебной истории 21

Приложение 2. Схема учебной истории болезни 22

Рекомендуемая литература 23
^ ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА

На момент 1-го дня курации пациента подробно описываются симптомы заболевания (например, боль в грудной клетке, кашель и т. д.), указываются: причины и время их возникновения, выраженность, локализация и иррадиация (если применимо), продолжительность, частота возникновения и методы купирования (например, определенная поза, состояние покоя, прием медикаментов и т. д.). Вначале описываются специфические, в т. ч. обязательные симптомы, затем неспецифические*.

Примечание. * Признаки (жалобы, симптомы, синдромы, лабораторно-инструментальные показатели): «специфические» признаки встречаются в основном при данном заболевании, «обязательные» признаки указывают на наличие только данного заболевания (например, цветной показатель, значительно превышающий единицу характерен только для гиперхромной, злокачественной анемия Адисона-Бирмера, «неспецифические» признаки свойственны очень многим, самым разнообразным заболеваниям (например, общая слабость, недомогание, лихорадка могут быть специфическими и неспецифическими, обязательными и необязательными). Последовательность описания признаков сохраняется при оформлении всей истории болезни.

Для заболеваний внутренних органов, протекающих в типичной форме, характерны нижеперечисленные основные жалобы.

^ Система дыхания — боль в грудной клетке, одышка и (или) приступы удушья, кашель, кровохарканье и (или) легочное кровотечение.

Система кровообращения — боль в области сердца, одышка и (или) приступы удушья, сердцебиение и (или) перебои в работе сердца, кашель, кровохарканье, боли и (или) тяжесть в правом подреберье, отеки, жалобы, обусловленные изменениями артериального давления (головная боль, головокружение, нарушение зрения).

^ Система пищеварения — боли в животе, тошнота, рвота, изжога, отрыжка, нарушения акта глотания, слюнотечение, сухость во рту, горечь во рту, нарушения аппетита, вздутие живота, нарушения стула (в т. ч. запор и понос) и акта дефекации.

^ Система мочеотделения — боль в поясничной области, нарушение мочеотделения, изменение цвета мочи (гематурия), боль внизу живота, отеки, жалобы, обусловленные артериальной гипертензией (головная боль, головокружение, нарушение зрения) и почечной недостаточностью (тошнота, рвота, поносы, сухость кожных покровов, кожный зуд, запах мочевины изо рта).

^ Опорно-двигательная система — боль в суставах, утренняя скованность, изменение формы суставов, нарушение функции суставов, шумовые явления при движениях в суставах (хруст, щелчки, крепитация), боли в мышцах, боли в области связок и сухожилий.

^ Система крови и гемостаза — жалобы, обусловленные анемическим синдромом: головные боли, головокружение, шум в ушах, ослабление памяти, повышенная раздражительность, обморочные состояния, сердцебиение, одышка, боли в области сердца; при гемаррагическом синдроме: кровотечения (носовые, маточные, легочные, кишечные и др.), гемаррагические высыпания на коже (петехии, экхимозы, синяки), образование часто болезненных гематом, гемартрозов; при язвенно-некротическом синдроме: боли в горле, нарушение глотания, слюнотечение, боли в животе, кашицеобразный или жидкий стул, вздутие живота (метеоризм); при интоксикационном синдроме: отсутствие аппетита (анорексия), похудание, кожный зуд; при лимфааденопатическом синдроме: увеличение лимфатических узлов различных групп, кашель и (или) затрудненное дыхание, охриплость голоса, нарушение глотания (дисфагия), припухлость шеи, лица, плечевой области, тяжесть и (или) боли в подреберьях; при остеоартропатическом синдроме: оссалгии, боли в суставах (артралгии), припухание и нарушение движений в суставах.

^ Эндокринная система — увеличение массы тела, похудание, жажда, чувство голода, выделение большого количества мочи, постоянное ощущение жара, потливость, озноб, судороги, мышечная слабость.

^ Неспецифические жалобы, характерные для патологии разных систем и органов — общая слабость, недомогание, потеря работоспособности, раздражительность, расстройство сна.

^ ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

В этом разделе необходимо подробно описать течение настоящего заболевания от момента первых его проявлений и до 1-го дня курации с обязательным указанием проводимого ранее лечения и его эффективности.

При описании дебюта заболевания (например, острого, бурного или постепенного), следует указать его связь с внешними факторами (например, переохлаждением, стрессом и т. д.), охарактеризовать появление и развитие основных симптомов заболевания, наличие и частоту его рецидивов, используемые виды терапии, их продолжительность и эффективность, наличие и периодичность амбулаторного или стационарного лечения с обязательным указанием причин госпитализации. Также предоставляются сведения по диспансерному наблюдению за пациентом, профилактическому лечению с указанием его полноценности, рекомендациям медико-реабилитационных экспертных комиссий по профессиональной ориентации, наличию инвалидизации и группы инвалидности.

Последнее ухудшение описывается подробно, аналогично началу заболевания. Указываются причины, симптоматика, лечение, в т. ч. его эффективность, наличие и причина госпитализации, а также изменение состояния под влиянием лечения.

Порядок оформления титульного листа и схемы учебной истории болезни (паспортная часть) представлены в приложении 1, 2.

^ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ

В этом разделе уточняются методы предшествующей фармакотерапии и указываются наиболее эффективные лекарственные средства. Обозначается наличие и проявления непереносимости отдельных препаратов или целых групп лекарственных средств, использование гормональной терапии и (или) переливание препаратов крови. Дается характеристика наследственности по переносимости отдельных лекарственных средств.

^ ИСТОРИЯ ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА

(Anamnesis vitae)

В хронологическом порядке приводятся краткие биографические данные по главным периодам жизни пациента (младенчество, детство, зрелый возраст) с указанием особенностей его физического и интеллектуального развития, материально-бытовых условий, экспертно-трудового, аллергологического и наследственного анамнезов. Описание дается в следующей последовательности:

^ Характеристика работы (режим труда, санитарно-гигиеническая оценка рабочего помещения, наличие профессиональных вредностей).

Питание (регулярность приема, качество и количество принимаемой пищи, особенности пережевывания, быстрота употребления, отношение к острым блюдам и горячей пище).

^ Гинекологический анамнез у женщин (наличие менструаций, состояние менопаузы, время установления менструаций, их характеристика: регулярность, продолжительность, обильность, болезненность и т. д., точный срок последней менструации, количество беременностей, выкидышей, абортов, родов).

^ Семейное положение, количество детей, их здоровье.

Жилищно-бытовые условия (площадь помещения, его санитарная характеристика, количество проживающих).

^ Перенесенные заболевания, оперативные вмешательства (с обязательным указанием возраста и года). Особое внимание обратить на такие болезни, как туберкулез, ревматизм, гепатиты, сахарный диабет, болезни сердечно-сосудистой системы, венерические заболевания, у женщин перенесенные гинекологические заболевания.

Наследственность (судьба родителей, заболевания в семье злокачественными новообразованиями, болезнями обмена, психическими болезнями и др.).

^ Аллергологический анамнез (повышенная чувствительность к тем или иным запахам, продуктам, непереносимость лекарственных препаратов и т. д.).

Вредные привычки (курение, алкоголь, наркомания, злоупотребление чаем или кофе). Продолжительность подобных влечений, количество или объем, частота употребления.

^ Экспертный анамнез (продолжительность пребывания за последний год на листах временной нетрудоспособности, наличие стойкой нетрудоспособности, дата установления группы инвалидности).

^ НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

(Status praesens)

Общее состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Сознание: ясное, помраченное, спутанное (ступор), безучастное (сопор), глубокое бессознательное (кома), возбужденное (бред, галлюцинации).

^ Положение пациента: активное, пассивное, вынужденное.

Выражение лица: обычное (болезненные реакции отсутствуют), осмысленное, страдальческое, тоскливое, возбужденное, безразличное, специфическое («митральное лицо»), лунообразное и др.

^ Соответствие внешнего вида своему паспортному возрасту: соответствует, выглядит моложе своих лет, выглядит старше своих лет.

Телосложение: конституциональный тип (астенический, нормостенический, гиперстенический).

^ Рост, масса тела, осанка (правильная, сутуловатая).

Походка (обычная, замедленная, шаркающая, «утиная»).

Температура тела, наличие или отсутствие ознобов.

Окраска кожных покровов: бледно-розовая, бледная с оттенком (пепельным, землистым, зеленоватым, желтушным, «кофе с молоком» и т. д.), красная, синюшная (цианоз: диффузный, акроцианоз), желтушная (субиктеричность, умеренная желтушность, охряно-желтая, темно-желтая, с зеленоватым оттенком), бронзовая, бурая, серая, с наличием мраморного рисунка, пигментации и депигментации.

^ Влажность кожных покровов: нормальная, сухость кожи с пигментацией, потливость общая или местная с указанием степени (умеренная, сильная). Причины возникновения потливости и ее зависимость от времени суток (ночные поты).

Сыпь: отсутствие или наличие с указанием характера (розеола, эритема, крапивница, пурпура, петехии, герпес, опоясывающий лишай), распространенности и локализации. Присутствие ксантелазм, «сосудистых звездочек», рубцов, уплотнений кожи, изъявлений, пролежней, расчесов, варикозного расширения вен.

^ Эластичность кожи (тургор): нормальная, пониженная, повышенная. Кожный покров: не измененный, дряблый, морщинистый.

Окраска видимых слизистых и конъюнктивы: нормальная, бледная, желтушная, цианотичная. Наличие или отсутствие изъявлений, пигментаций, кровоизлияний.

^ Волосы: тип оволосения, наличие или отсутствие выпадения, поседения, ломкости и др.

Ногти: форма (нормальная, в виде часовых стекол, ложкообразная), поверхность (гладкая, исчерченная), цвет, наличие или отсутствие ломкости.

^ Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, умеренно, чрезмерно, равномерно, неравномерно. Места наибольшего отложения жира, толщина кожной складки у реберной дуги (норма 1,5–2 см) и около пупка (норма 2–3 см). Наличие и характеристика отеков по локализации, распространенности (общие, местные), по консистенции (мягкие, плотные), условия их проявления и исчезновения. Узелки, узлы, их болезненность, плотность, размеры.

^ Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, яремные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые): отсутствие или наличие пальпируемых лимфатических узлов с указанием их величины, количества, консистенции, болезненности, подвижности, сращения с другими органами, между собой или кожей, наличие или отсутствие свищей.

Мышцы: степень общего развития мышечной системы (хорошее, умеренное, слабое), тонус (нормальный, повышенный, пониженный), сила (сниженная, достаточная), болезненность (в покое, при пальпации, при движении) с указанием места болезненности, наличие гипо- и атрофии с ее локализацией.

Кости: симметричность развития соответствующих частей скелета, боли (самостоятельные, возникающие при движении, пальпации или поколачивании) с указанием места болезненности, наличие или отсутствие деформаций. Форма головы, носа (седловидный, утиный). Форма позвоночника и его искривление (сколиоз, лордоз, кифоз, кифосколиоз), сглаженность физиологических изгибов, поза «просителя».

Суставы: изменение формы суставов (припухание, дефигурация), деформации (ульнарная девиация, «шея лебедя», «пуговичная петля», кисть в виде «лорнетки», узелки Гебердена, Бушара), гиперемия кожи над суставами. Данные пальпации (глубокой и поверхностной): местное повышение температуры, хруст и крепитация при движениях, наличие флюктуации, симптома баллотирования надколенника, болезненность, тест бокового сжатия (оценка по 4-х-балльной шкале, когда 3 балла соответствуют максимальному проявлению боли, т. е. больной отдергивает конечность, а 0 баллов — боль при пальпации отсутствует), наличие тофусов, ревматоидных или ревматических узелков. Объем активных и пассивных движений в градусах, окружность крупных суставов конечностей (лучезапястных, локтевых, коленных и голеностопных) в см.

^ ОБСЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

I. Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки (коническая, гипер- или астеническая, эмфизематозная, рахитическая, ладьевидная, воронкообразная).

Деформация грудной клетки и искривления позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз).

Симметричность или асимметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение объема, западение или выбухание над- и подключичных областей правой и левой половин грудной клетки).

Положение ключиц, лопаток: симметричность, плотность прилегания. Синхронность движения грудной клетки (ее обеих половин спереди и сзади с точным обозначением места, где выявлено отставание грудной клетки при дыхании).

Участие дыхательной мускулатуры (основных и вспомогательных мышц) в дыхании.

Тип дыхания (преимущественно брюшной, преимущественно грудной, смешанный), число дыханий в минуту.

Одышка: с затрудненным вдохом (инспираторная), с затрудненным выдохом (экспираторная), смешанная. Наличие дистанционных хрипов.

Ритм дыхания: правильный, дыхание Чейн-Стокса, дыхание Биота, дыхание Куссмауля.

II. Пальпация грудной клетки.

Голосовое дрожание: не изменено на симметричных участках, ослаблено или усилено с указанием точной локализации.

Резистентность грудной клетки: эластичная, ригидная.

Болезненность грудной клетки (локальная, разлитая) с указанием ее локализации и границ.

Отечность кожи с указанием локализации, наличие крепитации при подкожной эмфиземе, шума трения плевры.

III. Перкуссия легких.

  1. Сравнительная перкуссия.

Характер перкуторного звука на симметричных или сопоставляемых участках грудной клетки (ясный легочной звук, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический).

Точное определение границ выявленного патологического изменения звука в вертикальном и горизонтальном направлении (по межреберьям и ребрам, по топографическим линиям).

  1. Топографическая перкуссия.

2.1. Высота стояния верхушек легких справа слева

над ключицей спереди (в см) _____ _____

2.2. Высота стояния верхушек легких

по отношению к VII шейному позвонку

сзади (на уровне, выше или ниже, в см) _____ _ ____

2.3. Ширина полей Кренига (в см) _____ _____

2.4. Нижняя граница легких

по топографическим линиям:

а) окологрудинная * _____ _ ____

б) среднеключичная* _____ _____

в) передняя подмышечная _____ _____

г) средняя подмышечная _____ _____

д) задняя подмышечная _____ _____

е) лопаточная _____ _____

ж) околопозвоночная _____ _____

Примечание: *слева по окологрудинной и среднеключичной линии определение не проводят.

2.5. Экскурсия нижнего легочного края по топографическим линиям на вдохе, выдохе (суммарно в см):

а) среднеключичная* _____ _____

б) средняя подмышечная _____ _____

в) лопаточная _____ _____

Примечание: *слева по среднеключичной линии определение не проводят.

^ IV. Аускультация легких.

  1. Описание аускультации.

Характер дыхания: везикулярное (нормальное, ослабленное, усиленное, жесткое, саккадированное), бронхиальное (стенотическое, металлическое, амфорическое), отсутствие дыхательного шума с точным описанием границ выявленной патологии, смешанное (или бронховезикулярное).

Хрипы (есть или нет). Сухие хрипы: низкие (басовые), высокие (дискантовые). Влажные хрипы: мелко-, средне-, крупнопузырчатые, звонкие, незвонкие.

Крепитация: истинная или ложная.

Шум трения плевры: есть или нет.

Точно указать места выслушивания патологических дыхательных шумов.

Влияние глубокого или мнимого дыхания, откашливания на появление, увеличение или исчезновение патологических дыхательных шумов.

  1. Бронхофония: отрицательная, усиленная (указать локализацию).

ОБСЛЕДОВАНИЕ

^ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Исследование артерий (осмотр, пальпация, аускультация)

Периферические артерии (височные, сонные, подключичные, лучевые, бедренные, подколенные и артерии тыла стопы): степень выраженности пульсации (извитые или неизвитые), поверхность сосуда (гладкая или узловатая), эластичность.

Пульс на лучевых артериях: наполнение (полный или пустой, при сравнении на правой и левой лучевой артерии одинаковый или неодинаковый), ритм (правильный, неправильный, если неправильный, дефицит пульса есть или нет), частота (число ударов в минуту: нормальный, частый, редкий), напряжение (твердый или мягкий), величина (большой, малый или нитевидный), форма (скорый, медленный или дикротический).

Наличие прекапиллярного пульса Квинке (определяется или не определяется).

Присутствие шумов на сонных артериях, брюшной аорте и почечных артериях. Наличие или отсутствие на бедренных артериях двойного тона Траубе и двойного шума Виноградова-Дюрозье.

Артериальное давление по методу Короткова (систолическое и диастолическое в мм рт. ст.) на плечевых и бедренных артериях, пульсовое давление.

^ Исследование вен (осмотр, пальпация, аускультация)

Венный пульс (отрицательный или положительный) на яремных венах.

Расширение вен: локализация (грудная клетка, передняя брюшная стенка, конечности), степень, наличие или отсутствие уплотнения и болезненности.

При анемии различного происхождения «шум волчка» над луковицами яремных вен (выслушивается или не выслушивается).

^ Исследование сердца

I. Осмотр области сердца и эпигастральной области. Верхушечный и сердечный толчки: видимые (локализация) или невидимые. Патологическая пульсация и выпячивания в области сердца: присутствуют (локализация) или отсутствуют. Пульсация в эпигастральной области: присутствует с указанием источника (правый желудочек, брюшной отдел аорты или печень) или отсутствует.

^ II. Пальпация сердечной области. Наличие или отсутствие сердечного толчка, систолического и диастолического дрожания (симптом «кошачьего мурлыканья») на верхушке или на основании сердца.

^ III. Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца по отношению к передней срединной линии. У здорового человека имеют место следующие показатели:

— правая граница относительной тупости сердца в IV межреберье на 3–4 см вправо от передней срединной линии;

— левая граница в V межреберье на 8–9 см влево от передней срединной линии;

— верхняя граница на уровне III ребра по линии, проведенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.

Конфигурация сердца (нормальная, аортальная, митральная, треугольная или трапециевидная) согласно границам относительной тупости сердца по межреберьям и границам сосудистого пучка в сантиметрах по отношению к передней срединной линии. У здорового человека имеет место нормальная конфигурация сердца. Ее границы следующие (таблица 1):

Таблица 1 — Границы нормальной конфигурации сердца

Межреберья

Справа


Слева

2

2,5–3 см

2,5–3 см

3

3–4 см

4–5 см

4

3–4 см

Можно не определять

5

Не определяется

8–9 см
  1   2   3

Похожие рефераты:

Учреждение образования «гомельский государственный медицинский университет»...
Е. И. Михайлова [и др.]. — Гомель: учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2012. — 112 c
Учреждение образования «гомельский государственный медицинский университет»...
В учебно-методическом пособии кратко излагаются сведения, относящиеся к вопросам частной фармакологии. Данное пособие преследует...
Заведующая кафедрой общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии...
Е. И. Михайлова, заведующая кафедрой общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии Учреждения образования...
Учреждение образования «гомельский государственный медицинский университет»...
В. Н. Бортновский, К. Н. Буздалкин, Е. К. Нилова. — Гомель: учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет»,...
Учреждение образования «гомельский государственный медицинский университет»...
Учебно-методическое пособие содержит 266 тестовых заданий по основным разделам анестезиологии и реаниматологии в соответствии с типовой...
Учреждение образования «гомельский государственный медицинский университет»...
С. А. Сохар, Абдель Малак Валид, В. В. Козловская. — Гомель: учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет»,...
Учреждение образования «гомельский государственный медицинский университет»...
И. Ф. Шалыга, Л. А. Мартемьянова, С. Ю. Турченко. — Гомель: учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет»,...
Учреждение образования «гомельский государственный медицинский университет»...
Т. М. Шаршакова, Е. Р. Линкевич. ― Гомель: Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2009. ― 28...
Учреждение образования «гомельский государственный медицинский университет»...
Т. М. Шаршакова, Е. Р. Линкевич. ― Гомель: Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2013. ― с....
Учреждение образования «гомельский государственный медицинский университет»...
Н. И. Штаненко, И. Л. Кравцова, И. Д. Шляга. — Гомель: учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет»,...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
referatdb.ru
referatdb.ru
Рефераты ДатаБаза