Методические указания для интернов Тема: Диагностическая и лечебная тактика ведения больных с открытыми переломами верхних и нижних конечностей


Скачать 163.57 Kb.
НазваниеМетодические указания для интернов Тема: Диагностическая и лечебная тактика ведения больных с открытыми переломами верхних и нижних конечностей
Дата публикации07.11.2013
Размер163.57 Kb.
ТипМетодические указания
referatdb.ru > Медицина > Методические указания
Ф КГМА 1-8-14/02

МУ"организация Методической работы",


КГМА 31.06.2005г.


Карагандинская государственная медицинская академия

Специальность: 051102 «Педиатрия»
Кафедра детской хирургии

Методические указания для интернов
Тема: Диагностическая и лечебная тактика ведения больных с открытыми переломами верхних и нижних конечностей

Курс:7

Составитель: М.В.Наумова




Караганда 2007г.


Обсуждены и утверждены на заседании кафедры детской хирургии

Протокол № __ от _____ 20__г.




____________________ А.Б.Марденов


  1. Тема: Диагностическая и лечебная тактика ведения больных с открытыми переломами верхних и нижних конечностей

  2. Количество учебных часов: 6часов.

3. Актуальность темы: Данная тема считается актуальной до нынешнего времени и виду её неполного изучения в плане этиологического происхождения, диагностики, дифференциальной диагностики и методов лечения учитывая все выше указанное актуальность темы сохраняется до сегодняшнего дня.

4. Цель занятия:

• Интерн должен знать: Диагностическая и лечебная тактика ведения больных с открытыми переломами верхних и нижних конечностей

• Интерн должен уметь: Диагностическая и лечебная тактика ведения больных с открытыми переломами верхних и нижних конечностей

5. Вопросы для подготовки к занятию:

• По базисным знаниям:

1) Анатомо-физиологические особенности детского организма.

2) Анатомия и физиология скелета у детей.

• По теме настоящего занятия:

1) Открытые переломы верхних и нижних конечностей

2) Классификация.

3) Осложнения.

4) Современные методы диагностики.

5) Методы лечения.

6. Информационно - дидактический блок (наглядные пособия, тесты, ситуационные задачи, технические средства обучения, по данной теме, на кафедре имеются).

7. Содержание занятия:

• Самостоятельная работа (лабораторные исследования, работа с больными (овладение и закрепление практических навыков, сбор анамнеза, клинический осмотр и т.д.)

• Работа с преподавателем (индивидуальная или в группе: разбор результатов СРС, клинический разбор больных, разбор рентгенограмм, томограмм.)

• Контроль исходного и итогового уровня знаний (тесты, ситуационные задачи, практические навыки).

?

Какие два из перечисленных видов детского травматизма наиболее управляемы?

-бытовой, уличный транспортный

-уличный транспортный, организованный спортивный

-уличный дворовой, организованный спортивный

-школьный, бытовой

-неорганизованный спортивный, уличный спортивный

?

Какой из перечисленных переломов более характерен для детей?

-оскольчатые

-с большим смещением по ширине

-с угловым смещением

-по типу «зеленой ветки»

-шейки бедра

?
Какой из перечисленных переломов более характерен для детей?

-оскольчатые

-эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы

-с угловым смещением

-с большим смещением по ширине

-шейки бедра

?

Какой из перечисленных смещений костных отломков подлежит тщательному устранению у детей?

-смещение по ширине

-по длине

-угловые

-оскольчатые

-косые

?

Какой из перечисленных методов лечения переломов костей предпочтительнее у детей?

-одномоментная репозиция с внешней фиксацией

-интрамедуллярный остеосинтез

-компрессионный остеосинтез

-открытое вправление

-все перечисленное

?

Самокоррекция смещений отломков у детей наступает при

-смещении по ширине на полный поперечник

-смещении по длине свыше 2,5 см

-угловое смещение до 8 гр.

-угловое смещение у новорожденного свыше 20 гр.

-ротационное смещение
?

Укажите недопустимый вид смещения

-по ширине менее 1/2 поперечника кости

-по длине менее 1,5 см

-угловое смещение до 8 гр.

-ротационное смещение

-ничего из перечисленного

?

Виды консервативного лечения переломов у детей

- наложение гипсовой лонгеты

- наложение лейкопластырного вытяжения

- скелетное вытяжение за спицу Киршнера

- наложение клеевого вытяжения

-все перечисленное

?

После консолидации перелома не следует

-снять гипсовую повязку

-назначить ЛФК

-назначить массаж

-тепловые процедуры

-назначить антибиотики

?

Какие два из перечисленных видов детского травматизма наиболее управляемы?

-бытовой, уличный транспортный

-уличный транспортный, организованный спортивный

-уличный дворовой, организованный спортивный

-школьный, бытовой

-неорганизованный спортивный, уличный спортивный
?

Какой из перечисленных переломов более характерен для детей?

-оскольчатые

-с большим смещением по ширине

-с угловым смещением

-по типу «зеленой ветки»

-шейки бедра
?

Какой из перечисленных переломов более характерен для детей?

-оскольчатые

-эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы

-с угловым смещением

-с большим смещением по ширине

-шейки бедра

?

Какой из перечисленных смещений костных отломков подлежит тщательному устранению у детей?

-смещение по ширине

-по длине

-угловые

-оскольчатые

-косые

?

Какой из перечисленных методов лечения переломов костей предпочтительнее у детей?

-одномоментная репозиция с внешней фиксацией

-интрамедуллярный остеосинтез

-компрессионный остеосинтез

-открытое вправление

-все перечисленное

?

Что из перечисленного является основным компонентом терапии ожогового шока у детей?

-инфузионная терапия, направленная на компенсацию патологических потерь жидкости

-назначение обезболивающих средств

-введение антигистаминных средств и ингибиторов протеолиза

-назначение больших доз антибактериальных препаратов

-назначение стероидных гормонов
?

Самокоррекция смещений отломков у детей наступает при

-смещении по ширине на полный поперечник

-смещении по длине свыше 2,5 см

-угловое смещение до 8 гр.

-угловое смещение у новорожденного свыше 20 гр.

-ротационное смещение

?

Укажите недопустимый вид смещения

-по ширине менее 1/2 поперечника кости

-по длине менее 1,5 см

-угловое смещение до 8 гр.

-ротационное смещение

-ничего из перечисленного


8. Рекомендуемая литература по занятию:
1). Ю.Ф. Исаков. Детская хирургия: М.Медицина, 1983 г;

2). С.Я. Далецкий, А.Г. Гаврюшев, Акапян (Хирургия новорожденных), М. 1976г.

3). Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста учебник Ю.Ф. Исаков, Ю.М. Лопрухин- 2-е издание Медицина1989г.

4) Ленюшкин-Лихтен – Поликлиническая хирургия.

5).Лосев А.А, «Детская хирургия. Учебное пособие » 2009 г.

^ Перелом считается открытым, если в области поврежденного сегмента помимо перелома кости имеется нарушение целости окружающих тканей, включая кожные покровы или слизистые оболочки. При этом некоторые авторы различают сообщающиеся и несообщающиеся открытые переломы (А. В. Каплан).

Наряду со всеми признаками, присущими закрытым переломам, тяжесть и прогностическая серьезность открытых переломов определяются более глубоким нарушением общего состояния ребенка, более значительным смещением костных отломков, сопутствующим микробным заражением и наружным кровотечением. Они проявляются в различных вариантах от проколов кожи до раздавливания и отрывов конечности.

Несмотря на большой опыт и значительные успехи, достигнутые в лечении открытых переломов в мирное и военное время, многие стороны этой сложной проблемы продолжают активно и всесторонне изучаться. Меньше всего освещены в литературе особенности открытых переломов у детей. Даже в малочисленных публикациях на эту тему, как правило на небольшом клиническом материале, имеются расхождения мнений в оценке патоморфологических изменений, трактовке классификаций, неодинаковый подход к выбору лечебной тактики. Преобладают оптимистические взгляды на ближайший и отдаленный прогноз при этих серьезных повреждениях в детском возрасте.

Одни авторы придерживаются предельно консервативной лечебной тактики, особенно при вторично открытых переломах, некоторые из них даже первично открытые несообщающиеся переломы не причисляют к открытым повреждениям костей. Меньшая опасность возможных в этих случаях осложнений обычно приписывается выраженным защитным свойствам и высокой репаративной способности тканей

в детском возрасте, что, однако, не всегда подтверждается в действительности.

Другие авторы, наоборот, являются сторонниками весьма активного хирургического направления, довольно широко применяя первичныйметаллоостеосинтез у детей, хотя i и наблюдают значительное число осложнений.
Наличие высокоэффективных антибактериальных препаратов в ряде случаев усыпляет бдительность хирургов и ведет к переоценке роли лекарств и недооценке своевременности и радикальности хирургической обработки, в результате чего до настоящего времени при открытых переломах у детей наблюдается значительный процент гнойных осложнений.

Различают первично открытые переломы, нанесенные ранящим предметом, и вторично открытые переломы, вызванные действием смещенных костных отломков. Разумеется, что только по внешнему виду дать оценку тяжести открытого перелома не представляется возможным. В каждом случае это приходится делать индивидуально, с учетом общего состояния пострадавшего ребенка, тяжести и особенностей механизма травмы, характера перелома кости и степени смещения отломков, состояния кожи и подлежащих поврежденных тканей, наличия наружного кровотечения и распространенности подкожного кровоизлияния и т. д. И тем не менее все это относительные признаки.

В детском возрасте кожа особенно эластична и податлива, и по размерам кожной раны судить о степени повреждения подлежащих тканей неосмотрительно. Глубжележа-щие ткани страдают, как правило, в большей степени.

Более достоверная оценка глубины и протяженности мягкотканного и костного повреждения дается обычно в процессе проведения первичной хирургической обработки открытого перелома. В связи с этим существующие классификации открытых переломов, в том числе и классификация А. В. Каплана и О. Н. Марковой, если ими пользоваться до
хирургической обработки, не могут претендовать на исчерпывающую полноту. Вместе с тем, классификация А. В. Кап-лана и О. Н. Марковой получила всеобщее признание и служит на протяжении многих лет достаточным общим ориентиром для характеристики открытых переломов как у взрослых, так и у детей.

ЛЕЧЕНИЕ
К мероприятиям первой догоспитальной помощи относятся: 1) остановка кровотечения; 2) наложение асептической повязки; 3) осуществление транспортной иммобилизации; 4) противошоковые мероприятия и 5) проведение мероприятий по профилактике развития инфекции. Наложения стерильной повязки, ограждающей зону от дальнейшего инфицирования, транспортной шины, обеспечивающей покой
конечности, у большинства детей обычно бывает достаточно. Жгут у детей необходим только при повреждениях магистральных артерий, так как он может способствовать возникновению и отягощению осложнений.
Основной задачей госпитального периода лечения открытых переломов у детей является превращение их в закрытые, а методы репозиции и иммобилизации применимы, в основном, те же, что и при закрытых переломах. Лечение должно быть комплексным и содержать: 1) радикальную хирургическую обработку всех поврежденных тканей; 2) тщательную репозицию костных отломков; 3) полноценную иммобилизацию конечности; 4) целенаправленную антибактериальную терапию и 5) всемерное повышение общей сопротивляемости и иммунологических защитных сил пострадавшего ребенка.
Все эти основные составляющие лечения открытых переломов начинаются с момента госпитализации ребенка, проводятся одновременно и параллельно. Мы утверждаем, указывал Н. П. Новаченко в своих лекциях, что успешное лечение открытых переломов должно идти двумя параллельными путями: оперативным и лекарственным. Но одновременно и подчеркиваем, что основной магистралью должен служить хирургический путь, и ни одно антибактериальное средство не н состоянии возместить того, что было сделано ножом хирурга, примененным несвоевременно или неумело. Главное предназначение первичной хирургической обработки заключается в опережении развития инфекции.
Открытые переломы представляют сложный вид травмы с повреждением многих разновидностей тканей: кожи, подкожной клетчатки, фасций, апоневрозов, мышц, кровеносных и лимфатических сосудов, нервных стволов и суставо-образующих анатомических структур. Поэтому нельзя лечить только перелом кости, не проявляя адекватной заботы о поврежденных окружающих тканевых структурах, ибо, по образному сравнению одного из зарубежных авторов, «кость — :»то растение, корни которого находятся в мягких тканях».
В отличие от закрытых костных повреждений лечение открытых переломов состоит как бы из двух основных этапов, хотя практически они реализуются одновременно. Первый заключается в превращении открытого перелома в закрытый и осуществляется своевременной качественной хирургической обработкой всей раны. Второй этап состоит в пра-нильном выборе метода репозиции костных отломков и иммобилизации конечности с учетом тяжести общего состояния пострадавшего ребенка, глубины и обширности повреждения
окружающих мягких тканей, локализации и характера самой костной раны. С самого начала ставятся показания к одному всесторонне обоснованному способу репозиции и иммобилизации у конкретного больного. Необходимо избегать перехода от одного метода лечения к другому у одного и того же ребенка без достаточных оснований. Это сопряжено с возможными неблагоприятными последствиями.
Различные поврежденные ткани, как известно, по-разному реагируют на травму. Они обладают неодинаковой устойчивостью к самой механической травме, неодинаковой чувствительностью к инфекции и неодинаковой способностью к процессам репаративной регенерации. Если проанализировать эти основные характеристики тканей при открытых переломах у детей, то они в свою очередь несколько отличаются от таковых у взрослых.
Ткани детского организма выносливее к механической травме, отличаются более высокой регенеративной способностью, но слабее противостоят инфекции. Эти особенности и вносят определенные правила в технику проведения первичной хирургической обработки, соблюдение которых особенно важно при тяжелых открытых и огнестрельных переломах у детей. Тщательная асептика, качество хирургической обработки и квалификация хирурга являются решаю-Ащими. По словам С. С. Юдина, первичная хирургическая обработка — это тонкая и сложная, порой очень трудная и всегда чрезвычайно ответственная операция. Она должна быть тщательным и окончательным вмешательством. Хирургическая обработка требует хорошего знания анатомии, умения дать правильную оценку состояния поврежденных тканей, высокой оперативной техники, тщательности и методичности выполнения операции. Снижения требований к деталям этого вмешательства не может компенсироваться применением антибактериальных препаратов. При значительных разрушениях тканей техника этой операции не может быть стандартной, она немыслима без хирургического творчества, ибо степень повреждения структур и архитектоника раны всегда индивидуальны, а сама операция может включать в себя тот или другой объем восстановительных действий.
У детей необходимый радикализм непременно сочетается с чувством меры. Края кожи и костные отломки должны бережно сохраняться, как необходимые тканевые структуры для заживления раны, а также восстановления непрерывности поврежденной кости. Они более выносливы к механической травме и обладают высокой способностью к проявлениям репаративной регенерации в условиях открытого перелома.
В детской практике независимо от характера кожной раны жизнеспособные ее края нужно стремиться сохранить для превращения открытого перелома в закрытый на завершающем этапе хирургической обработки. Экономно иссекаются только размятые или раздавленные омертвевающие участки кожи. Детская кожа даже сомнительной жизнеспособности может быть применена для первичного закрытия ран, а свободные отслоившиеся участки использованы для этой цели в отсроченном порядке после хранения в холодильнике в течение 2—3 недель.

Костные отломки при открытых переломах также следует всячески беречь. У детей в отличие от взрослых обычно не бывает множества мелких осколков. Все свободные и несвободные костные отломки, как правило, оставляют и сопоставляют, ча исключением огнестрельных переломов, при которых мелкие кусочки кости, располагающиеся по ходу выходного отверстия раневого канала, тщательно удаляют вместе с другими нежизнеспособными тканями, ранящими предметами, обрывками одежды и другими инородными телами. Существующая практика удаления костных отломков, утративших связи с надкостницей и мягкими тканями, как у взрослых, так и у детей необоснованна и неприемлема. Даже загрязненные свободные отломки, не связанные с окружающими тканями, необходимо подвергать механической очистке, продезинфицировать, промыть в свежемфизрастворе, подержать в антибиотиках и уложить на участок образовавшегося дефекта.

Обработка мышц и размеры их иссечения определяются индивидуально в зависимости от степени и глубины их разрушения и загрязнения. Некровоточащие и несокращающиеся мышцы, как хорошую почву для развития инфекции, особенно анаэробной, следует опасаться оставлять в ране, и в то же время нужно бережно относиться к сохранившейся мышечной ткани. Избыточную экономию в иссечении размозженных мышц следует считать ошибкой, как и чрезмерный радикализм. Несмотря на относительность отличительных признаков жизнеспособности и нежизнеспособных тканей, во время хирургической обработки открытых переломов приходится руководствоваться определенными критериями, позволяющими сохранять живые и иссекать мертвые тканевые структуры. Особенно это важно по отношению к коже и мышечной ткани.

Отдавая должное проводимым научным исследованиям по разработке современных объективных методик установления степени жизнеспособности поврежденных тканей, в повседневной практической деятельности приходится ориентироваться на общеизвестные признаки,свойственные живым и неживым тканям. Среди них наиболее признанными считаются: нормальная окраска, сохранившийся тургор, эластичное сопротивление при ощупывании живой мышцы и др. Наиболее достоверные признаки устанавливаются хирургическим путем: капельное просачивание крови из поверхности разреза жизнеспособной ткани и «мышечное вздрагивание» (С. С. Юдин) при попытке иссечения живой мышцы. Область перелома во всех случаях должна закрываться мягкими тканями, главным образом мышцами, обладающими наибольшей устойчивостью и сопротивляемостью к гноеродной инфекции. Загрязненные края клетчатки также иссекаются, что одновременно облегчает наложение кожного шва, весьма склонного у детей давать каевые некрозы даже при не столь выраженном натяжении краев раны. С целью предупреждения развития местного ги-пертензионного ишемического синдрома фасциальные края после обработки не сшивают, а в необходимых случаях дополнительно продольно рассекают.
Не следует забывать и об активном дренаже области открытого перелома, а также поэтапной смене хирургического инструментария и перчаток после обработки наиболее загрязненных слоев раневого канала. Только при соблюдении всех современных правил хирургической обработки можно завершать ее ушиванием кожной раны, прибегая, при надобности, к послабляющим разрезам, а также приемам свободной и несвободной кожной пластики.

Восстановлению кожных покровов по окончании хирургической обработки открытых переломов у детей придается важное значение. Если кожная рана остается незашитой, даже при закрытой костной ране, перелом остается открытым с возможными неблагоприятными последствиями, среди которых наибольшую угрозу представляет внутригоспитальная инфекция, наиболее опасная своей антибиотикоустойчивостью, развивающаяся начиная с 4—5-го дня после поступления больного в стационар. В связи с этим в последнее время при открытых переломах все настойчивее ставятся показания к первичной или отсроченной свободной и несвободной кожной пластике, если почему-либо не удается завершить хирургическую обработку ушиванием кожной раны. Наши данные не позволяют разделять точку зрения тех авторов, которые кожные раны при вторично открытых переломах не считают необходимым обрабатывать и ушивать, необоснованно мотивируя это «точечными» их размерами. На многих больных с вторично открытыми переломами, у которых при поступлении ограничивались лишь туалетом области раны, мы убедились в необходимости тщательной хирургической обработки с обязательным

ушиванием даже незначительных ран, всегда сообщающихся с переломом. В лучшем случае при оставленной незашитой кожной ране в процессе заживления образуется глубокий втянутый рубец, а в худших — развивается инфекция.

Для вправления и удержания костных отломков у детей применимы те же способы, что и при закрытых переломах: гипсовая повязка, скелетное вытяжение, первичный или отсроченный остеосинтез погружными металлическими фиксаторами и внеочаговымичрезкостными аппаратами внешней фиксации. Полное сопоставление и неподвижность отломков при открытых переломах играют особенно важную роль и в подавлении инфекции, ибо септический перелом — это прежде всего плохо вправленный перелом.

При поперечных и поперечно-зубчатых открытых переломах в области голени и предплечья после хирургической обработки и сопоставления отломков у детей отдают предпочтение гипсовой повязке сроком до 5—6 недель. После вправления косых и винтообразных переломов этих сегментов, при отсутствии противопоказаний, в области предплечья применяется интрамедуллярныйметаллоостеосинтез, а на голень накладывается скелетное вытяжение примерно на те же сроки в зависимости от возраста детей. После обработки открытых переломов бедренной и плечевой костей все преимущества у детей имеет система постоянного скелетного вытяжения, как самостоятельный, наиболее простой и безопасный метод. В области голени для сокращения сроков постельного режима он может сочетаться с гипсовой повязкой, а на предплечье, когда нельзя обойтись гипсовой повязкой, оправдан отсроченный интраме-дуллярный остеосинтез, который мы расцениваем как вынужденную меру, а не метод выбора.

Похожие рефераты:

Методические указания для интернов Тема: Гнойные заболевания верхних, нижних конечностей
Учитывая вес выше указанное, актуальность темы сохраняется до сегодняшнего дня. Актуальность гнойных заболеваний нижних конечностей...
Лекция тема: «Топографическая анатомия верхних и нижних конечностей....
Тема: «Топографическая анатомия верхних и нижних конечностей. Топография фасций и клетчаточные пространства конечностей. Основные...
Методические указания для студентов Тема: Ишемическая болезнь сердца....
Нестабильные стенокардии. Острый коронарный синдром, определение, тактика ведения больных. Инфаркт миокарда. Осложнения острого инфаркта...
Методические указания для интернов Тема: «Ошибки и осложнения при...
Обсуждены и утверждены на заседании доцентского курса травматологии, ортопедии и нейрохирургии
Методические рекомендации для практических занятий Тема: Повреждение...
Тема: Повреждение (глаза, лор-органов, верхних и нижних конечностей, позвоночника, открытые переломы костей и открытые повреждения...
Методические указания для интернов Тема
...
Методические указания для интернов Тема: Лечебная физкультура при...
Отличительные особенности программ физической реабилитации больных им на стационарном этапе
Методические рекомендации для практических занятий тема: «Типичные...
Цель: Ознакомить студентов с хирургическими доступами к обнажению сосудов верхних и нижних конечностей, перевязкой сосудов и видами...
Методические указания для интернов тема: Хирургическая тактика при
Тема: Хирургическая тактика при остром холецистите, при острых окклюзиях и заболеваниях внепеченочных желчных путей
Исследование периферических сосудов: -сосуды верхних конечностей...


Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
referatdb.ru
referatdb.ru
Рефераты ДатаБаза