Методические указания для интернов Тема: «Переломы костей таза у детей. Классификация. Противошоковые мероприятия при осложнённых переломах костей таза»


Скачать 129.95 Kb.
НазваниеМетодические указания для интернов Тема: «Переломы костей таза у детей. Классификация. Противошоковые мероприятия при осложнённых переломах костей таза»
Дата публикации09.11.2013
Размер129.95 Kb.
ТипМетодические указания
referatdb.ru > Медицина > Методические указания
Ф КГМА 1-8-14/02

МУ"организация Методической работы",


КГМА 31.06.2005г.

Карагандинская государственная медицинская академия


Специальность 051102 «Педиатрия»

Кафедра детской хирургии
Методические указания для интернов



Тема: «Переломы костей таза у детей. Классификация. Противошоковые мероприятия при осложнённых переломах костей таза»

Курс: 7

Составитель: Марденов А.Б.


Караганда 2007г.

Обсуждены и утверждены на заседании кафедры детской хирургии

Протокол № __ от _____ 20__г.


____________________ А.Б.Марденов

1.Тема: «Переломы костей таза у детей. Классификация. Противошоковые мероприятия при осложнённых переломах костей таза

2.Количество учебных часов:6 ч.

3. Актуальность темы (мотивация изучения): Повреждения таза у детей представляют собой большую опасность. Так как таз является вместилище органов, при серьезных травмах таза прогноз не благоприятный, и даже может привести гибели ребенка.

4.Цель занятия:

  • Интерн должен знать клиническую картину переломов таза, особенности течения, лечения травмы тазовых костей у детей.

  • Интерн должен уметь оказывать неотложную и специализированную помощь при травме тазовых костей, знать методы лечения.

    1. Вопросы для подготовки к занятию:

  • По базисным знаниям

  1. Анатомия и физиология таза

  2. Особенности строения тазовых костей.

  3. Классификация переломов.

  4. клиническая картина

  • По теме настоящего занятия

  1. Классификация переломов таза у детей

  2. Клиническая картина переломов тазовых костей у детей

  3. Оказание первой помощи при травме тазовых костей.

  4. Лечение переломов таза.

    1. Информационно-дидактический блок - аннотации и пособия прилагаются.

    2. Содержание занятия:

  • Самостоятельная работа (лабораторные исследования, работа с больными (овладение и закрепление практических навыков, сбор анамнеза, клинический осмотр и т.д.) работа в кабинетах диагностики и др.)

  • Работа с преподавателем (индивидуальная или в группе: разбор результатов СРС, клинический разбор больных и др.)

  • Контроль исходного и итогового уровня знаний (тесты, ситуационные задачи, практические навыки и др.)


Только в детском возрасте встречаются:

- поднадкостничный перелом;

- апофизеолиз;

- вывих головки бедренной кости;

- подвывих головки лучевой кости;

- эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз;
Для поднадкостничного перелома длинных трубчатых костей характерны;

- боль;

- патологическая подвижность;

- крепитация;

- потеря функции;

- деформация;
Патологические переломы у детей возможны при:

- остеомиелите;

- остеоид-остеоме;

- остеобластокластоме;

- псевдоартрозе;

- врождённой ломкости костей;
Клиническими признаками перелома являются:

- нарушение функции;

- выраженность сосудистого рисунка;

- патологическая подвижность;

- флюктуация;

- локальная боль;
Для иммобилизации ≪свежих≫ переломов костей конечности у детей

применяют:

- гипсовую лонгету с фиксацией двух соседних суставов;

- гипсовую лонгету с фиксацией одного сустава;

- циркулярную гипсовую повязку;

- лейкопластырнос или скелетное вытяжение;

- шину Томаса;
?

При переломе бедра у новорожденного выполняется:

- скелетное вытяжение

- лейкопластырное вытяжение по Шаде

- металлостеосинтез

- вытяжение по Павлику

- вытяжение по Баирову
Оценка эффективности проводимых реанимационных мероприятий-

- сужение зрачков;

- сухость склер глазных яблок;

- определение пульсовой волны на сонных артериях;

- улучшение цвета кожных покровов;

- расширение зрачков;
Медикаментозные препараты для сердечно-лёгочной реанимации.

- тиопентал натрия;

- сердечные гликозиды;

- эпинефрин;

- фуросемид;

- атропин;

При диагностике отёка мозга используются:

- рентгенография костей черепа;

- босмотр глазного дна;

- электроэнцефалография;

- измерение ЦВД;

- реоэнцефалография;

8.Рекомендуемая литература


  1. Исаков Ю. Ф «Хирургические болезни детского возраста» 2004, Москва , том 2.

  2. Г.А . Баиров « Срочная хирургия у детей» 1997 Питер Пресс

  3. Ленюшкин, Лихтен « Детская амбулаторно-поликлиническая хирургия» 1967, Москва


^ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗОВЫХ КОСТЕЙ.

Переломы костей таза встречаются в группе пострадавших с изолированными

повреждениями костей скелета в 7-8%, а при множественных и сочетанных травмах - в 40% наблюдений. Приводим типичные механизмы травмы.

Прямой удар, при котором обычно возникают изолированные переломы отдельных костей таза без нарушения непрерывности тазового кольца.

Сдавление таза между бортами автомобилей, сцепными устройствами вагонов, массивными тяжестями вследствие завалов, при наезде транспортными средствами и проч. При этом происходят наиболее тяжелые повреждения таза с нарушением целостности переднего и заднего полуколец (типа Мальгеня), нередко осложненные повреждением внутренних органов.

Падение на бок, на область большого вертела, при кататравмах и автомобильных авариях сопровождается переломом дна вертлужной впадины и центральным вывихом бедра.

Принципиально важно деление переломов таза на две группы: с нарушением и без нарушения целостности тазового кольца, стабильные и нестабильные.

Наиболее легко протекают изолированные переломы тазовых костей, тяжелее - переломы с нарушением непрерывности тазового кольца, крайне тяжело - множественные, осложненные повреждением тазовых внутрибрюптинных органов. В последних случаях будет превалировать картина травматического шока, развивающегося в 3/4 всех наблюдений, и внутренней кровопотери, достигающей при одновременных переломах переднего и заднего полуколец 1,5-2 л, а при сопутствующих повреждениях внутренних органов - до 2,5-3 л.

Диагностика повреждений таза в ургентной обстановке должна быть непродолжительной, но тщательной и точной. Доступны обзору обе передне-верхние кости подвздошных костей и лобок, а сзади - гребни подвздошных костей. Пальпаторно определяются те же образования плюс седалищный бугор в ягодичной области и нижняя ветвь лонной кости в области бедренно-промежностной складки. При осмотре пострадавшего следует полностью обнажить. О возможных повреждениях свидетельствуют выявление локальной болезненности при пальпации, наличие внутритканевых гематом и обнаружение передаточной болезненности при нагрузке двумя руками на тазовое кольцо во фронтальной и сагиттальной плоскостях, а также нарушение движений в нижней конечности.

Для переломов лонной и седалищной костей характерно сгибание в коленных и тазобедренных суставах с одновременным разведением ног - вынужденное защитное положение "лягушки", обусловленное тем, что сокращение приводящих мышц, прикрепляющихся к названным выше костям, вызывает резкую боль. Отмечается положительный симптом "прилипшей пятки" (симптом Гориневской), когда больной в положении лежа на спине не может поднять вытянутую ногу, а подтягивает ее к туловищу, скользя пяткой.

При переломах крестца и копчика резкая боль иррадиирует в ягодичную область, промежность. Сидение и дефекация резко затруднены и болезненны.

При разрыве лонного сочленения попытка к разведению согнутых и приведенных ног причиняет резкую боль.

Диагностическую ценность представляет выявление симптома Вернейля - боль в месте перелома при осторожном сдавлении таза руками в поперечном направлении на уровне гребней подвздошных костей (см. рис. 18),

Больной также испытывает боль при попытке исследователя "раздвинуть" таз, оттягивая передние части гребней подвздошных костей от средней линии (симптом Ларрея) (см. рис. 19).

Предлагая больному повернуться на бок, отмечаем, что он. с трудом выполняя это движение, обязательно поддерживает здоровей ногой поврежденную (симптом Габая). При отрывном переломе передне-верхней ости подвздошной кости, помимо локальной

боли и гематомы, наблюдается симптом "заднего хода'" Лозинского.

В случае двойного вертикального перелома таза Вуалемье, Нидерля, Мальгеня

выявляется кажущееся укорочение конечности вследствие смещения латерального отломка вместе со всей нижней конечностью кверху. Величину смещения определяют по отстоянию передне-верхних остей от средней линии тела, по расстоянию от края мечевидного отростка грудных до названных остей поврежденной кости (рис. 45).

Асимметрия таза может быть подтверждена с помощью линий Шумахера. В норме линии, проходящие от большого вертела через передне-верхнюю ость на брюшную стенку, пересекаются по средней линии живота выше пупка.

Болезненное и рефлекторное напряжение мышц в надлобковой области вызывают не только переломы переднего полукольца таза, но и разрывы уретры, мочевого пузыря. В этих случаях изменяется окраска кожи в промежности и над лобком, нарастает тестоватый отек тканей.

Больной испытывает болезненные и безрезультатные позывы к мочеиспусканию.

Повреждения мочевыделятельного тракта и других внутренних органов могут возникать даже при изолированных переломах таза.

Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря и кишечника сопровождаются быстрым нарастанием симптомов перитонита. Кровотечение или уретроррагия (выделение капелек крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала) свидетельствуют о повреждении уретры. Последующее ретроградное введение контрастного вещества и рентгенография помогают уточнить диагноз.

В процессе обязательного ректального исследования можно обнаружить локальную болезненность в зоне перелома тазовых костей, наличие крови в просвете кишки, свидетельствующее о повреждении ее стенки. При разрывах уретры предстательная железа легко смещается или вовсе недоступна пальпации.

Уточнить характер перелома тазовых костей позволяет рентгенография.

Повреждения сосудов. Частота повреждений сосудов (аорты и се ветвей) при травмах этой локализации составляет 15-25% от всех сосудистых повреждений; она колеблется от 5% при закрытых травмах и до 95% при проникающих. Половину всех травм составляют повреждения дистального сегмента аорты и подвздошных артерий. Диагностика, лечебная тактика при закрытых и открытых повреждениях часто различные; они неодинаковы и для осложнений и прогноза. В первом случае диагностика почти всегда очевидна; во втором - использование инструментальных исследований необходимо во всех случаях, если позволяют показатели гемодинамики и состояние пациента.

В случаях тяжелых травм имеются трудности в лечении и прогноз зависит от трех важных условий:

во-первых, организации - времени (или быстроты) оказания помощи, обеспечения противошоковых мероприятий и перевода, при необходимости, в операционную, где параллельно выполняются реанимационные мероприятия и гемостаз;

во-вторых, субъективного фактора (состояния пациента) - наличия ассоциированных повреждений внутренних органов, при которых оценивается риск всегда опасного для сосудистой хирургии инфицирования;

в-третьих, объективных факторов, обеспечивающих успех срочной хирургии,- необходимых материалов (протезы, шовный материал, инструментарий), квалификации и опыта специалиста. Необходимо отметить, что сосудистые повреждения в брюшной полости могу быть изолированные, ассоциированные и часто могут "маскироваться" под повреждения других внутренних органов. Диагностика. Основные признаки повреждения магистральных сосудов брюшной полости ассоциируются всегда с тяжелым геморрагическим шоком и очень часто, до 60% случаев, с повреждением висцеральных органов, являющимся следствием травмы сосуда (отсутствие периферического пульса, гематурия, ишемия кишечника и пр.).

Пациент в состоянии коллапса при отсутствии наружного массивного кровотечения является жертвой, прежде всего, абдоминальной травмы. Необходимо в этом случае начать введение в одну из магистральных вен восполняющих объем циркулирующей крови (ОЦК) растворов, определить группу крови и начать восполнение эритроцитов или вливание цельной крови, так как кровопотеря может быть значительной и повлечет за собой понижение температуры тела пострадавшего и другие нарушения. Перфузия растворов осуществляется через вены верхних конечностей или катетеризированную нейтральную вену (подключичную или лучше внутреннюю яремную) и никогда не выполняется через вены нижних конечностей, т.к. во время вмешательства в животе центральные вены могут быть пережаты.

У пострадавших в состоянии шока могут использоваться противошоковые комбинезоны (применяемые при проведении противошоковых мероприятий скорой помощью в США), улучшающие устойчивость организма к коллапсу из-за уменьшения сосудистого объема и централизации крови. В этом случае возможны два варианта.

  1. Пострадавший не реагирует на противошоковые мероприятия и остается в

состоянии шока. Наиболее вероятно, что внутреннее кровотечение продолжается и требуется его остановка. Целесообразна транспортировка пострадавшего в операционную, выполнение лапаротомии и гемостаза; при тяжелой кровопотере, отсутствии улучшения состояния пациента и продолжающемся падении артериального давления возможно временное высокое пережатие аорты в брюшной полости. Допускаются экстренная левосторонняя боковая торакотомия (в операционной или в палате реанимации) и пережатие нисходящей аорты. Эта манипуляция идентична рекомендациям для экстренной остановки кровотечения при разрывах аневризмы абдоминального или торакоабдоминального сегмента аорты. Возможен и непрямой, но тоже эффективный путь остановки кровотечения путем проведения через бедренную артерию обтурационного катетера большого диаметра типа Фогарти с целью блокирования аорты на уровне диафрагмы. В этом случае, конечно, необходимо скорейшее принятие мер по устранению основной причины кровотечения. Эти мероприятия выполнимы под местной анестезией в операционной или в палате реанимации в течение 5-7 минут, однако также зависят от материального обеспечения (наличия зокда). Под прикрытием этой временной остановки кровотечения, которая в подавляющем большинстве случаев позволяет улучшить гемодинамику пострадавшего, выполняются лапаротомия, распознавание источника и остановка кровотечения. При сохраняющемся, несмотря на закрытие просвета аорты баллоном, кровотечении сразу же выполняют ревизию крупных сосудов и восстанавливают вначале венозный, а затем и артериальный кровоток.

  1. Пострадавший быстро реагирует на лечебные мероприятия. В этом случае стабилизируют показатели гемодинамики и предпринимают попытку методически обследовать пострадавшего: выясняют обстоятельства травмы, исследуют раневые каналы, определяют предполагаемые повреждения. Возможно также проведение пункции или промывания полостей, выполнение рентгеновского исследования брюшной полости и грудной клетки. Часто возникает необходимость выполнения внутривенной урографии у пострадавших с закрытой абдоминальной травмой: исследование выполняется обязательно при гематурии и подозрении на повреждения мочевыводящих путей, В случаях неинформативности внутривенной урографии не исключается выполнение артериографии по Сельдикгеру с целью уточнения состояния почечных и других висцеральных артерий.

Похожие рефераты:

Методические указания для интернов Тема: «Диагностика и тактика при...
Обсуждены и утверждены на заседании доцентского курса травматологии, ортопедии и нейрохирургии
Методические рекомендации для практических занятий тема: Вывихи....
Классификация. Механизм вывихов. Клиника и лечение. Переломы костей. Класси-фикация. Клиника. Первая помощь при закрытых переломах....
«Вывихи. Классификация. Клиника, лечение. Переломы костей. Классификация....
Тема: «Вывихи. Классификация. Клиника, лечение. Переломы костей. Классификация. Клиника. Первая помощь при закрытых переломах. Принципы...
Методические указания для интернов Тема «Переломы длинных трубчатых...
Тема: Переломы длинных трубчатых костей: поднадкостничные, надломы, остеоэпифизеолизы
Переломы и вывихи костей кисти и пальцев
Скелет кисти включает 27 костей. Переломы костей возникают под действием внешнего насилия, превышающего прочность кости
Пере ломы п оя с нично кр ес т ц овогоот де ла п о звоноч никаикостейт аза к од проток ола
Переломы других и неуточнённых частей пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза
Методические указания для самостоятельной работы интернов Тема: Острый...
Тема: Острый гематогенный остеомиелит у детей. Афо костей у детей. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Дифференциальная...
Методические указания для интернов Тема: «Травматические вывихи. Патологические переломы костей»
Интерн должен знать материал по теме занятия, виды травматических вывихов и патологических переломов, диагностику, лечение
Методические указания для интернов Тема: Острый гематогенный остеомиелит...
Тема: «Острый гематогенный остеомиелит у детей. Афо костей у детей. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Дифференциальная...
Методические рекомендации для практических занятий тема: Общее действие...
Классификация. Механизм вывихов. Клиника и лечение. Переломы костей. Классификация. Клиника. Первая помощь при закрытых переломах....

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
referatdb.ru
referatdb.ru
Рефераты ДатаБаза