Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса медико-диагностического факультета по функциональной диагностике Тема: «Основы фонокардиографии. Методические основы и принципы функциональных реографических исследований в кардиологии»


Скачать 377.9 Kb.
НазваниеМетодическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса медико-диагностического факультета по функциональной диагностике Тема: «Основы фонокардиографии. Методические основы и принципы функциональных реографических исследований в кардиологии»
страница1/2
Дата публикации06.05.2013
Размер377.9 Kb.
ТипМетодическая разработка
referatdb.ru > Медицина > Методическая разработка
  1   2
Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»
Кафедра внутренних болезней № 3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсом дерматовенерологии и медицинской реабилитации
Утверждено на заседании кафедры _27.08.2012____
Протокол № __8________
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
Для проведения занятия со студентами

5 курса медико-диагностического факультета

по функциональной диагностике

Тема: «Основы фонокардиографии. Методические основы и принципы функциональных реографических исследований в кардиологии»


Авторы – коллектив сотрудников кафедры

Гомель 2012

^ Учебные и воспитательные цели.

Основные учебные цели в преподавании внутренних болезней в течение 5 года обучения – научиться профессиональным врачебным навыкам обследования больных, тактике диагноза и дифференциального диагноза (в рамках синдрома), индивидуализированной терапии, профилактики, ведению основной медицинской документации, обучиться способам оказания неотложной медицинской помощи, реабилитации и диспансеризации больных с основными заболеваниями внутренних органов, а также принципам врачебно-трудовой экспертизы, ознакомить с принципами работы общей практики. Главным методом обучения в терапевтической клинике является самостоятельная работа студента у постели больного под руководством преподавателя, работа в диагностических кабинетах (функциональная диагностика, рентгенологический и эндоскопический кабинеты, клиническая и биохимическая лаборатория), палатах интенсивного наблюдения, участие в обходе больных с заведующим кафедрой, профессорами и доцентами. При этом предусматривается приобретение студентами практических навыков в оценке ряда дополнительных методов исследования больных, в частности, данных ЭКГ, ФКГ, ультразвукового, рентгенологического обследования и пр. Обучение на кафедре внутренних болезней предусматривает обязательные дежурства.
^ Цель данного практического занятия:

1) Изучить метод фонокардиографии.

2) Изучить метод функциональных реографических исследований в кардиологии.

3) Научить студентов интерпретировать полученные результаты ФКГ и реографического исследования.
^ Мотивация для усвоения темы

Диагностика сердечно-сосудистых заболеваний в настоящее время имеет первостепенное значение, т.к. данная патология стоит на первом месте как причина инвалидизации и смертности населения развитых стран. Фонокардиография – метод исследования звуковых явлений сердца. Фонокардиография имеет ряд преимуществ перед аускультацией. Она позволяет исследовать звуки сердца в диапазонах, не доступных или почти не доступных слуховому восприятию (например, III и IV тоны сердца); исследование формы и продолжительности звуков с помощью ФКГ позволяет проводить их качественный и количественный анализ, что также недоступно аускультации. Наконец, фонокардиографическое исследование является документальным и позволяет осуществлять наблюдение за изменениями звуковых явлений, возникающих при работе сердца больного, в динамике.

Метод реографии, благодаря своей простоте, относительно высокой информативности, безопасности и доступности, в последние годы получил широкое распространение в клинической практике. Метод дает возможность неинвазивного исследования гемодинамики практически любого органа или части тела. Реография позволяет изучить особенности артериального кровенаполнения органа или конечности, оценить состояние артериального тонуса, венозного оттока и коллатерального кровообращения, а также некоторых показателей центральной гемодинамики.

Изучение методов фонокардиографии и реографии имеет большое значение для подготовки грамотного специалиста в области диагностики.
^ Задачи практического занятия:

Студенты должны знать:

  1. Методику проведения и интерпретацию результатов фонокардиографии.

  2. Методику проведения и интерпретацию реографического исследования, используемого в кардиологии


^ Студенты должны уметь:

1) Проводить подготовку пациента к ФКГ и реографическому исследованию.

2) Интерпретировать результаты ФКГ и реографии

4) Назначать план дальнейшего инструментального обследования пациентов в зависимости от полученных результатов ФКГ и реографии.
^ Контрольные вопросы из смежных дисциплин.

1. Анатомия: строение сердца и его клапанного аппарата, особенности кровоснабжения и иннервации сердца; проводящая система сердца — морфофункциональная характеристика.

2. Физиология: особенности работы сердца в различные фазы сердечного цикла.

3. Пропедевтика внутренних болезней: основные ЭКГ- синдромы.

4. Клиническая фармакология: средства, применяемых для проведения медикаментозных проб, а также проведение неотложной помощи в кардиологии.
Основные учебные вопросы:

  1. Биофизические основы звуковых феноменов, возникающих при работе сердца.

  2. Понятие о графической регистрации тонов и шумов сердца.

  3. Фонокардиография при врожденных и приобретенных пороках сердца.

  4. Диагностика состояния центральной гемодинамики методом тетраполярной реографии. Методика определения параметров насосной функции сердца, давления наполнения левого желудочка сердца. Методика диагностики начальных стадий левожелудочковой недостаточности. Методика интерпретации дифференцированного реокардиосигнала. Методика оценки показателей центральной гемодинамики.

  5. Диагностика состояния кровообращения нижних конечностей методом реовазографии. Методика оценки показателей кровообращения в нижних конечностях. Автоматическая оценка функционального состояния периферического кровообращения нижних конечностей. Функциональные диагностические тесты.

  6. Диагностика состояния кровообращения верхних конечностей методом реовазографии. Возможности неинвазивной оценки состояния кровообращения верхних конечностей. Оценка состояния кровообращения верхних конечностей. Алгоритмы определения опорных точек реовазограмм верхних конечностей. Оценка показателей реовазограмм верхних конечностей. Функциональные пробы. Область применения метода реовазографии верхних и нижних конечностей.

  7. Оценка параметров распространения пульсовой волны реовазографическим методом. Назначение методики. Определение диагностического значения скорости распространения пульсовой волны.


^ Студенты должны уметь:

  1. Совместно с врачом функциональной диагностики проводить ФКГ и реографичесое исследование, оценивать результаты исследования и давать заключение по результатам исследования.


^ Практические навыки:

1. Техника и методики регистрации ЭКГ: регистрация ЭКГ в 12 отведениях (3 стандартных двухполюсных (по Эйнтховену); 3 усиленных однополюсных от конечностей (по Гольдбергеру); 6 грудных однополюсных (по Вильсону).

2. Методика регистрации ЭКГ по Небу, Слопаку, дополнительные грудные отведения (V7-9), правые грудные отведения.

3. Расшифровка ЭКГ у пациентов с различной патологией, написание ЭКГ-заключения .

4. Интерпретация данных ФКГ и реографического исследования.
Ход практического занятия:

Тема рассчитана на 6 часов

1. Вводное слово преподавателя (организационный момент). Формулировка целей и задач настоящего практического занятия. Контроль исходного уровня знаний (устный опрос и/или тестовый контроль) – 10% рабочего времени.

2. Самостоятельная работа студентов (под руководством преподавателя). Она является главным методом обучения в терапевтической клинике и предусматривает следующие методы: курация закрепленных больных, работа в кабинетах функциональной диагностики, рентгенологическом и эндоскопическом кабинетах, клинической и биохимической лаборатории, палатах интенсивного наблюдения, работа с выданными учебными историями болезни, методическими рекомендациями, пособиями, решение ситуационных задач – 30 % рабочего времени.

3. Обсуждение практического занятия с использованием клинического разбора тематических больных (представление куратором больного, оценка результатов обследования, проведение дифференциальной диагностики, установление клинического диагноза, определение плана лечения), осмотра поступивших больных, учебных историй болезни, наборов таблиц, рисунков, схем, иллюстрирующих тему, методических рекомендаций кафедры – 50 % рабочего времени.

4. Итоговый контроль усвоения темы занятия (устный опрос и/или тестовый контроль, отчет по выданным ситуационным задачам и результатам лабораторных и инструментальных методов исследования) – около 10 % рабочего времени.

5. Заключительное слово. Подведение итогов практического занятия. Детализация задания на дом.

^ ОТВЕТЫ НА НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫЕ ВОПРОСЫ

Фонокардиографи́я - ФКГ (греч. phōnē звук + kardia сердце + graphō писать, изображать)
графическая регистрация звуковых колебаний, возникающих в результате деятельности сердца.
^ Показания к проведению ФКГ

  • Уточнение характера шумов, прослушенных при аускультации сердца.

  • Подозрение на порок сердца.


Противопоказаний к ФКГ нет.
^ Методика проведения фонокардиограммы

Для фонокардиографии используют специальные приборы – фонокардиографы. Фонокардиограф любого типа состоит из микрофона, электронного усилителя, фильтров частот и регистрирующего устройства. Микрофон преобразует звуковую энергию в электрические сигналы. Он должен обладать максимальной чувствительностью, не вносить искажений в передаваемые сигналы и быть маловосприимчивым к внешним шумам.

http://ilab.xmedtest.net/sites/default/files/u167/12121212_0.jpg

Электрический сигнал подается на усилитель, в задачу которого входит не просто усилить все звуки в равной степени, а в большей мере усилить слабые высокочастотные колебания, соответствующие сердечным шумам, и в меньшей мере низкочастотные, соответствующие сердечным тонам. Поэтому весь спектр разбивается на диапазоны низких, средних и высоких частот. В каждом таком диапазоне обеспечивается необходимое усиление. Полную картину звуком сердца получают при анализе ФКГ, полученных в каждом диапазоне частот.

В приборах используются следующие частотные характеристики (каналы) при записи ФКГ:

А – аускультативный 100…400 Гц

Н – низкочастотный 3…70 Гц

С1 – среднечастотный-1 60…120

С2 – среднечастотный-2 120…240

В1 – высокочастотный-1 240…480

В2 – высокочастотный-2 480…1000

Это позволяет избирательно записывать низкие, средние и высокие частоты звуков. Наибольшая часть звуковой энергии тонов сердца приходится на диапазон от 100 до 200 Гц. Шумы сердца часто дают более высокочастотные колебания.

Выбор каналов с различной частотной характеристикой, зависит от целей исследования сердечных звуков. Наиболее важное значение имеет канал с «аускультативной» характеристикой, обеспечивающий запись основных сердечных звуков. Его частотные характеристики приближаются к характеристикам органа слуха человека, на нем подавляются низкочастотные колебания (до 35 Гц) и подчеркиваются высокочастотные. Все выводы о наличии или отсутствии шумов должны делаться по аускультативному каналу.

На каналах с низкочастотной характеристикой регистрируют III, IV тоны сердца, а I и II тоны на этих каналах регистрируют (и они хорошо видны на фонокардиограмме) в тех случаях, если они закрыты шумом на аускультативном канале. Низкочастотные колебания во время систолы и диастолы при отсутствии осцилляции на аускультативном канале нельзя расценивать как шумы; в этих случаях шум не слышен и при аускультации. На высокочастотном канале хорошо регистрируются высокочастотные компоненты тонов и высокочастотные шумы.

Фонокардиографию осуществляют в специально оборудованной звукоизолированной комнате при температуре помещения не ниже 18°. Обследуемый лежит горизонтально на спине с вытянутыми вдоль туловища руками. Вначале производят запись ЭКГ в стандартных, что позволяет выбрать для синхронной записи отведение ЭКГ, в котором четко выражены основные зубцы.

Затем производят градуировку масштаба регистрации на каналах фонокардиографа таким образом, чтобы калибровочный сигнал 1 мВ давал отклонение кривой на 1 см.

До ФКГ целесообразно провести тщательную аускультацию сердца с выделением наиболее существенных для регистрации звуковых феноменов и определением точек их наилучшего выслушивания на грудной клетке.

Микрофон устанавливают последовательно в 6 стандартных точках, а с учетом данных аускультации запись может быть произведена и в нестандартных точках. В точках на передней грудной стенке микрофон, как правило, удерживается собственной тяжестью без дополнительной фиксации, в других точках его приходится фиксировать резиновым поясом, который важно правильно закрепить.

Обследуемому предлагают сделать очередной обычной глубины выдох и задержать дыхание, после чего включают лентопротяжку вначале на скорость 50 мм/с, затем, убедившись в хорошем качестве записи, — на 100 мм/с (при этой скорости движения ленты записываемую кривую легче анализировать).

^ Основные точки записи ФКГ

0 — «нулевая» точка (V межреберье по передней аксиллярной линии слева),

1 — точка, соответствующая примерно верхушке сердца (V межреберье по левой среднеключичной линии),

2 — точка проекции митрального клапана (IV межреберье у левого края грудины),

3 — точка проекции трехстворчатого клапана (IV межреберье у правого края грудины),

4 — точка проекции аортального клапана (II межреберье справа от грудины),

5 — точка проекции клапана легочного ствола (II межреберье слева от грудины).

^ Нормальная ФКГ

С физической точки зрения тоны и шумы сердца являются шумами, т. е. образованы наслаивающимися друг на друга неправильными колебаниями, лежащими в относительно широкой непрерывной полосе частот. Тоны сердца и их компоненты представлены быстро затухающими колебаниями, возникающими при напряжении тех или иных структур, преимущественно в моменты критического изменения состояния внутрисердечной гемодинамики, у границ фаз сердечного цикла. Шумы сердца поддерживаются турбулентным движением крови на протяжении фазы, ее части или нескольких фаз.
тоны сердца

Основные тоны – I (систолический) и II называются диастолический (I тон в начале систолы желудочков, II тон – в начале диастолы).
Тоны III, IV, V непостоянны, наблюдаются во время диастолы и называются так же диастолическими.

^ I тон сердца (систолический) представлен тремя основными группами осцилляций:

1) начальной частью – низкоамплитудными и низкочастотными звуковыми колебаниями, возникающими в период асинхронного сокращения желудочков (продолжительность 0,02-0,04 с;

2) центральной частью или главным сегментом I тона, образованным высокочастотными и высокоамплитудными осцилляциями, обусловленными колебаниями атриовентрикулярных клапанов в фазу изоволюметрического сокращения желудочков (продолжительность 0,05 с);

3) конечной частью или сосудистым компонентом I тона в виде небольших по амплитуде колебаний, связанных с вибрацией стенок аорты и легочной артерии в самом начале периода изгнания (продолжительность 0,02-0,04 с).

^ II тон сердца (диастолический) возникает в самом начале диастолы в результате колебаний закрывающихся клапанов аорты и легочной артерии и непродолжительной вибрации стенок этих сосудов.

Выделяют два основных компонента II тона, обычно хорошо различимых на ФКГ:

1) аортальный компонент, отражающий захлопывание створок аортального клапана и

2) пульмональный компонент, связанный с закрытием клапана легочной артерии. Аортальный компонент в норме всегда большей амплитуды, чем пульмональный.

^ III тон сердца. Довольно часто (в 50-90% случаев), особенно у детей, подростков и молодых здоровых людей на низкочастотном канале ФКГ регистрируется дополнительный низкоамплитудный физиологический III тон сердца. Он возникает в момент быстрого диастолического наполнения желудочков и обычно отстоит от II тона на

0,15-0,19 с.

^ IV тон сердца. В норме на ФКГ этот дополнительный тон сердца регистрируется значительно реже, чем III тон, преимущественно у детей и подростков. Он представлен несколькими низкоамплитудными и низкочастотными осцилляциями, возникающими в период систолы предсердий (за 0,04-0,05 с до начала I тона).
Звучность тонов зависит от близости расположения клапанов, где возникают звуковые колебания, от проведения этих звуков по току крови и по уплотненной мышце, а также от близости прилегания к грудной стенке.


Нормальная ФКГ: а) зарегистрирована у верхушки сердца, б) у основания сердца

^ Анализ ФКГ

Анализ регистрируемых на ФКГ звуковых феноменов проводится по их отношению к периодам систолы или диастолы, амплитуде, частоте, интервалам между ними или между регистрируемыми звуковыми феноменами и зубцами синхронно записанной ЭКГ.

Интенсивность тонов и шумов сердца оценивают по амплитуде соответствующих им осцилляций. При анализе сердечных тонов большое значение имеют также взаимное сравнение их амплитуд и измерение некоторых интервалов.

image
При записи ФКГ (1, 2, 3 точки) амплитуда наибольших осцилляций I тона сердца в норме колеблется в пределах 10-25 мм, II тона – 6-15 мм (при усилении 10 мм/мВ); отношение максимальных амплитуд I и II тонов составляет приблизительно 3:2. В точках 4 и 5 интенсивность I и II тонов может быть равной, а в ряде случаев II тон имеет большую амплитуду, чем I тон.

Диагностическое значение имеет определение продолжительности интервала Q-I тон, измеряемого от начала комплекса QRS (зубца Q или R) до первых высокочастотных осцилляций центральной части I тона. Он отражает время асинхронного сокращения желудочков. В норме продолжительность интервала Q-I тон не превышает 0,04-0,06 с.

Частота осцилляций I тона лежит в пределах 30-120 Гц, II тона –70-150 Гц. Общая длительность I тона составляет 0,07…0,15 с, II тона – 0,04…0,12 с.

На фонограмме II тона интервал между аортальным и легочным компонентом у здорового человека обычно не превышает 0,04 с. У молодых людей он может увеличивается до 0,05-0,06 с, что особенно заметно во время глубокого вдоха. В этом случае на ФКГ можно обнаружить так называемое физиологическое расщепление II тона.

Амплитуда осцилляций III тона обычно составляет 2-3 мм. Интервал между II и III тонами на верхушке сердца в норме не превышает 0,15 с (у детей он составляет в среднем 0,13 с). У основания сердца – 0,18 с. IV тон начинается через 0,06-0,12 с после начала зубца Р на ЭКГ, он непостоянен по амплитуде (но всегда меньше II тона), представлен обычно одним – двумя низкочастотными колебаниями общей продолжительностью около 0,03 с; интервал между IV и I тонами в среднем составляет 0,06 с.

Длительность акустической систолы (интервал между началами I и II тонов) зависит от частоты сердечных сокращений; в сопоставлении с интервалами Q - Т на ЭКГ (электрическая систола) она в норме короче на 0,04-0,05 с, а при нарушениях обмена в миокарде может удлиняться.

Шумы характеризуют также по их форме, образуемой кривыми, огибающими максимальные отклонения осцилляций шума от изолинии. Распространены такие обозначения шумов по их форме, как убывающий, ромбовидный, веретенообразный, лентовидный. Шумы могут примыкать к тонам, отделяться от них некоторым интервалом,

занимать только середину систолы или всю систолу (голосистолический шум), определяться только в начале диастолы (протодиастолический шум), в ее середине (мезодиастолический шум) или в конце – перед началом систолы (пресистолический шум).
^ Шумы при фонокардиографии

ФКГ — один из весьма информативных из неинвазивных методов диагностики патологии сердечно-сосудистой системы (особенно врожденных и приобретенных пороков сердца), основанных на выявлении и анализе характерных изменений сердечных тонов и появлении патологических сердечных шумов, которые имеют свои особенности.

При аускультации и на фонокардиограммах можно обнаружить сердечные шумы, которые отличаются от тонов большей длительностью звучания, менее четким началом и периодом затихания. Сердечные шумы у взрослых в норме обычно не выслушиваются и не регистрируются на ФКГ как в период систолы между I и II тонами (систолический шум), так и в период диастолы (диастолический шум).

Шумы сердца возникают в результате турбулентного движения крови, причиной которого является нарушение нормального соотношения трех гемодинамических параметров: 1) диаметра клапанного отверстия или просвета сосуда; 2) скорости кровотока (линейной или объемной); 3) вязкости крови.

Условия для образования вихревых потоков и сердечных шумов возникают при патологии клапанов и дефектах перегородок сердца, расширении его полостей и участков легочного ствола или аорты (аневризмы), значительном ускорении потока крови при снижении ее вязкости (например, при анемии) или вследствие гиперкинетики сердечных

сокращений (например, при тиреотоксикозе). Как и другие истинные шумы, сердечные шумы являются результатом суммации разных по частоте и амплитуде звуковых колебаний, но по преобладанию определенной частоты их в ряде случаев можно условно характеризовать как низко-, средне- или высокочастотные.

Внутрисердечные делят на органические, обусловленные дефектами клапанов или перегородок сердца, и неорганические (функциональные), при которых пороков сердца нет. У взрослых функциональный шум (в норме) практически никогда не бывает диастолическим; функциональный систолический шум обычно характеризуется на ФКГ колебаниями низкой и средней частоты (до 200 Гц) и изменчивостью по амплитуде, продолжительности и форме в разных сердечных циклах.

Органические шумы возникают при наличии анатомических особенностей стенок, отверстий или клапанов сердца. Они возникают при врожденных или приобретенных пороках, воспалении эндокарда и перикарда, поражении миокарда.

Шумы могут примыкать к тонам, отделяться от них некоторым интервалом, занимать только середину систолы или всю систолу (голосистолический шум), определяться только в начале диастолы (протодиастолический шум), в ее середине (мезодиастолический шум) или в конце — перед началом систолы (пресистолический шум)

Шумы, возникающие при врожденных пороках сердца, имеют особенности происхождения и звучания, отражающие характер патологии. В зависимости от вида порока шум формируется в определенные фазы сердечного цикла, поэтому диагностическое значение имеет уже определение фазы сердечного цикла, в которой выслушивается шум.

^ Систолодиастолические шумы возникают при наличии дефекта перегородок сердца или шунта между крупными сосудами. Наиболее частая причина такого шума — открытый Артериальный проток. Шум начинается сразу после I тона с небольшим отступлением от него. По мере нарастания давления в аорте громкость шума увеличивается. Градиент давления между аортой и легочным стволом достигает максимума в конце систолы, и в это же время отмечается максимальное звучание шума. Он оканчивается в середине или в начале диастолы. 
рис. 3. схема фонокардиографического изображения сердечных шумов (заштрихованные участки) при некоторых пороках сердца в соотношении с i и ii сердечными тонами: a — убывающий протосистолический шум при митральной недостаточности; б — ромбовидный мезосистолический шум при аортальном стенозе; в — голосистолический шум при дефекте межжелудочковой перегородки; г — веретенообразный голосистолический шум при стенозе легочного ствола; д — пресистолический (в связи с митральным стенозом) и протодиастолический (в связи с аортальной недостаточностью) шумы; е — систолодиастолический шум при открытом артериальном протоке.

^ Систолический шум при дефекте межжелудочковой перегородки громкий, протяжный, резкий и даже грубый, сопровождается дрожанием, эпицентр которого находится в третьем-четвертом межреберье, у левого края грудины. Шум обычно перекрывает I тон и занимает всю систолу, иногда он регистрируется как нарастающе-убывающий. В горизонтальном положении шум более громкий, часто слышен на расстоянии, проводится в межлопаточное пространство.
рис. 3. схема фонокардиографического изображения сердечных шумов (заштрихованные участки) при некоторых пороках сердца в соотношении с i и ii сердечными тонами: a — убывающий протосистолический шум при митральной недостаточности; б — ромбовидный мезосистолический шум при аортальном стенозе; в — голосистолический шум при дефекте межжелудочковой перегородки; г — веретенообразный голосистолический шум при стенозе легочного ствола; д — пресистолический (в связи с митральным стенозом) и протодиастолический (в связи с аортальной недостаточностью) шумы; е — систолодиастолический шум при открытом артериальном протоке.
При дефекте межпредсердной перегородки систолический шум начинается сразу после I тона, он неинтенсивный, дующий, сопровождается раздвоением lI тона. Интенсивность шума нарастает при физической нагрузке, но не достигает той степени, которая бывает при дефектах межжелудочковой перегородки.
^ Диастолические шумы практически всегда связаны с органической патологией сердца. Наиболее часто диастолические шумы обусловлены недостаточностью клапана аорты либо легочного ствола или стенозом атриовентрикулярных отверстий.

Диастолический шум аортальной недостаточности начинается в самом начале диастолы, в период II тона, который часто бывает замещен или перекрыт этим шумом. Шум высокочастотный, нежный, обычно дующий. Длительность шума зависит от тяжести аортальной недостаточности. При небольшой аортальной недостаточности диастолический шум короткий (протодиастолический), выявляют его с трудом, только при отсутствии посторонних шумов. При более выраженной аортальной недостаточности он занимает 1/22/3, диастолы, характеризуется убывающей интенсивностью; при тяжелых аортальных пороках шум нередко занимает всю диастолу.

рис. 3. схема фонокардиографического изображения сердечных шумов (заштрихованные участки) при некоторых пороках сердца в соотношении с i и ii сердечными тонами: a — убывающий протосистолический шум при митральной недостаточности; б — ромбовидный мезосистолический шум при аортальном стенозе; в — голосистолический шум при дефекте межжелудочковой перегородки; г — веретенообразный голосистолический шум при стенозе легочного ствола; д — пресистолический (в связи с митральным стенозом) и протодиастолический (в связи с аортальной недостаточностью) шумы; е — систолодиастолический шум при открытом артериальном протоке.
Диастолический шум митрального стеноза возникает сразу после второго компонента раздвоенного II тона, имеет пресистолическое усиление, нередко музыкальный, сопровождается дрожанием грудной клетки. Шум обычно низкочастотный, лучше выслушивается на верхушке сердца при горизонтальном положении больного на левом боку, усиливается после физической нагрузки. Он может занимать всю диастолу; при этом сначала убывает, а затем, примерно с середины диастолы, продолжается с постоянной амплитудой до пресистолического усиления, связанного с систолой предсердий. Это объясняется тем, что в фазу быстрого заполнения левого желудочка кровь с большой скоростью устремляется через узкое отверстие, создавая шум, затихающий по мере снижения скорости потока и вновь усиливающийся при дополнительном его ускорении, связанном с систолой предсердий. При мерцательной аритмии пресистолическое усиление шума отсутствует. Наряду с диастолическим шумом определяется усиления I тона и раздвоение II тона, что создает так называемую мелодию митрального стеноза.
http://ilab.xmedtest.net/sites/default/files/u151/7.jpg

При аортальном стенозе: регистрируется систолический шум ромбовидной формы.
http://ilab.xmedtest.net/sites/default/files/u151/8.jpg
При органической митральной недостаточности: I тон ослаблен, сливается с убывающим систолическим шумом.

рис. 5. фонокардиограмма при органической недостаточности трехстворчатого клапана: низкоамплитудный лентовидный систолический шум (указан стрелками).
РЕОГРАФИЯ

Реография (от греческих слов rheos – поток, grapho — писать) – общее название неинвазивного биофизического метода изучения состояния сердечно – сосудистой системы, системного и регионарного кровообращения. Он основан на регистрации изменений электрического сопротивления тканей переменному току высокой частоты при прохождении через сосудистую систему пульсовых волн и изменении объема сосудов в этот период.

Реограмма — это графическое отражение изменений величины электрического сопротивления живых тканей, органов или участков тела при пропускании через них электрического тока высокой частоты и малой силы.

Принцип метода

Все биологические ткани обладают электропроводностью за счет жидкостных сред, которыми они богаты: кровь, протекающая по сосудам, различные ее производные – ЦСЖ (цереброспинальная жидкость), СМЖ (спинномозговая жидкость), лимфа, межтканевая и тканевая жидкости. Наличие в крови и жидкостях химических соединений в молекулярном и ионом состоянии обусловливает ее электропроводность.

Если пропустить через исследуемые органы и ткани электрический ток малой силы и большой частоты, то можно зарегистрировать электрическое сопротивление (импеданс), которое меняется при изменении электропроводности. Эти величины – обратно пропорциональны друг другу. Электропроводность меняется во время сердечного цикла, когда в артериальные сосуды поступает определенный объем крови, придающий ускорение той крови, которой постоянно наполнены сосуды.

При распределении крови по мелкой сосудистой сети и переходе ее в венозную сеть меняется не только объем крови, но и концентрация, находящихся в ней химических соединений.

Во время диастолы артериальные сосуды возвращаются к исходному уровню объема.

 

Принципиальной основой метода реографии является зависимость изменений сопротивления от изменений кровенаполнения в изучаемом участке телачеловека. Другими словами, изучаются пульсовые колебания электрического сопротивления.

Существуют различные мнения о генезе формирования рео-волн.

Предлагается рассматривать процесс образования рео-волн, как одновременный процесс притока и оттока крови, в зависимости от фаз сердечного цикла и состояния сосудов обследуемого участка и окружающих тканей, влияющих на амплитуду и временные отрезки рео-волн.

Реографические методы исследования сердечно – сосудистой системы просты в использовании, одним из главных преимуществ этого метода является неинвазивность.
Прибор, регистрирующий электрическое сопротивление при изменении кровенаполнения сосудов и скорость прохождения пульсовой волны называют реографом.

Для регистрации реограмм используют переменный электрический ток с частотой от 30 до 150 кГц (стандартно: для конечностей и центральной гемодинамики (ЦГД) не более 50 кГц, для глубоко расположенных органов 100 кГц) и силой тока 1 мА. При этом напряжение на электродах не более 1 – 2 вольт.

Участки живых тканей или органы при реографических исследованиях включаются в измерительную электрическую цепь с помощью электродов.

Для регистрации рео – волн используют двух (би) – и четырех (тетра) электродные схемы наложения электродов.

Электроды бывают ленточные или пластинчатые, различной величины и формы. Их накладывают продольно или поперечно. Последние годы используют стандартные одноразовые электроды.

При биэлектродной схеме исследуемую область ограничивают одной парой электродов, при тетраэлектродной — область исследования ограничивают двумя парами электродов.

Последнее время отдают предпочтение тетраэлектродной схеме наложения электродов, т.к. при ней уменьшается влияние контактного сопротивления.
^ Методика проведения реографии

Исследование рекомендовано проводить в теплом помещении, лежа или полулежа, после небольшого отдыха (10 – 15 минут). Пациента желательно успокоить, максимально расслабить, и при необходимости собрать краткий анамнез (жалобы, наличие травм, перенесенных и имеющихся заболеваний).

Во время проведения реографических исследований одновременно проводится запись электрокардиограммы (ЭКГ), рео-волн двух или четырех участков, как правило, симметричных, например: стопа левая и стопа правая или выбранных исследователем, например: правая и левая доли печени и интегральная реография тела по М.И. Тищенко, первой производной рео-волн.

Современная аппаратура предусматривает возможность регистрации фонокардиографии (ФКГ).

Конструкция биполярных реографов предусматривает наложение на какой-либо участок тела двух электродов, между которыми пропускают переменный ток высокой частоты. Одновременно регистрируют изменение сопротивления на исследуемом участке тела.

В последнее время большое распространение получили тетраполярные реографы, которые позволяют более точно измерять сопротивление тканей и, соответственно, количественно оценивать объемный кровоток в тканях. При использовании тетраполярного реографа два электрода служат для пропускания электрического тока, а еще двадля регистрации электрического сопротивления тканей.

В зависимости от целей исследований регистрируют интегральную реографию тела, грудную реографию, реографию легких, сосудов конечностей (реовазограмму), сосудов мозга (реоэнцефалограмму) и др. Измерительные электроды при этом располагают так, чтобы между ними оказалась исследуемая область

r3_266

Схема регистрации тетраполярной грудной реограммы.

Красные стрелки — распространение электрического тока между токовыми электродами, L — расстояние между измерительными электродами
Реограммы регистрируют обычно на многоканальных электрокардиографах, синхронно с ЭКГ и первой производной реограммы (кривой скорости). Обязательным является регистрация так называемых калибровочных сигналов, равных 0,1 Ом.

При количественном анализе соответствующих реограмм учитывают величину так называемого базового сопротивления исследуемого участка тела — базового импеданса, который зависит от объема изучаемой зоны и ее удельного сопротивления и не включает в себя значения сопротивления, изменяющегося в результате прохождения по данному участку тела пульсовой волны.
^ Анализ реографической кривой. На реограмме можно выделить систолическую волну, обусловленную систолическим притоком крови в изучаемую область, и диастолическую волну, связанную преимущественно с венозным оттоком крови.

r3_267
Схема определения основных параметров объемной (а) и дифференцированной (б) реограммы, зарегистрированных синхронно с ЭКГ (в).
К — контрольный сигнал,

Аарт — амплитуда основной волны объемной реограммы (Ом),

Асист — амплитуда объемной реограммы на уровне максимума скорости нарастания систолической волны,

Авен — амплитуда венозной составляющей объемной реограммы на уровне максимальной скорости катакроты (Ом),

Аинц — амплитуда инцизуры объемной реограммы (Ом),

Адикр — амплитуда дикротической волны (Ом),

Адиф/max., Адиф/сист и Адиф/диаст — соответствующие амплитуды дифференцированной реограммы (Ом . с–1),

a1 и a2 — соответственно, время быстрого и медленного кровенаполнения (с),

Тсист — период изгнания (с),

ИР — длительность периода изоволюметрического расслабления (рассчитывается по реограмме аорты или легочной артерии),

Qх — показатель, косвенно характеризующий скорость распространения пульсовой волны (с).
При количественной оценке реографической кривой рассчитывают следующие показатели:

1. Реографический индекс (РИ) — отношение максимальной амплитуды систолической волны к высоте калибровочного импульса (Аарт/К). Этот показатель характеризует величину суммарного кровенаполнения исследуемой области.

2. Амплитуда реограммы в момент достижения максимальной скорости подъема кривой (Асист), а также ее отношение ко времени этого подъема (Асист /a1). Эти два показателя отражают величину и скорость кровенаполнения артерии изучаемого участка тела.

^ 3. Максимальная амплитуда первой производной реограммы (А диф/max).

4. Систоло-диастолический показатель — отношение амплитуды систолической волны реограммы к максимальной амплитуде ее диастолической части (Аарт дикр). Этот показатель косвенно характеризует состояние венозного оттока.

^ 5. Индекс эластичности (ИЭ)отношение максимальной амплитуды систолической волны к ее амплитуде в конце периода наполнения сосудистой области (Аартвен). Это отношение является косвенным показателем эластичности сосудистой стенки.

^ 6. Индекс тонуса (ИТ)отношение амплитуды реограммы в нижней точке инцизуры к максимальной амплитуде систолической волны инцарт) — отражает величину тонуса сосудистой стенки и хорошо коррелирует с величиной общего периферического сопротивления.

7. Временной интервал Qх (время от начала комплекса QRS ЭКГ до начала анакротического подъема систолической волны реограммы), который характеризует скорость распространения пульсовой волны.
^ Тетраполярная грудная реография используется для косвенного неинвазивного определения основных показателей центральной гемодинамики — ударного (УО) и минутного объемов (МО) и общего периферического сопротивления (ОПС).

Грудные реограммы регистрируют с помощью тетраполярного реографа. Два ленточных токовых электрода, между которыми пропускают электрический ток высокой частоты, располагают на шее и грудине, у основания мечевидного отростка. Два измерительных электрода закрепляют несколько кнутри от первых двух.
схема наложения электродов по кубичеку

1, 4 — токовые электроды; 
2, 3 — электроды измерения напряжения.
Величину УО определяют по формуле:

fyo

где ρ – удельное сопротивление крови (150 Ом/с), Lрасстояние между измерительными электродами, Zбазовое сопротивление в Ом, ΔZизменение сопротивления грудной клетки во время периода изгнания.
Для определения ΔZ тетраполярную реограмму регистрируют синхронно с ее первой производной (кривой скорости). Значения ΔZ рассчитывают как произведение максимальной амплитуды первой производной (в Ом/с) на длительность периода изгнания «Т» (в секундах). Максимальную амплитуду дифференцированной реограммы (А) измеряют в Ом/с, сопоставляя ее с величиной калибровочного сигнала (Ак), равного 1,0 Ом/с. Длительность изгнания определяют от начала систолической волны первой производной до нижней точки инцизуры или любым другим способом.
r3_268

Дифференцированная грудная реограмма и ее измерение для определения сердечного выброса.
Базовое сопротивление (Z) определяется (автоматически) по показателям специального индикатора. Его измеряют обычно сразу после наложения электродов, т. е. до начала регистрации тетраполярной реограммы.

Величины УО и МО, полученные с помощью тетраполярной реографии, могут быть использованы для расчета других комплексных гемодинамических показателей — СИ, УИ, ОПС и др. Сопоставление результатов инвазивного и реографического определения основных показателей центральной гемодинамики свидетельствует о хорошем (хотя и не во всех случаях полном) совпадении результатов. Преимущества метода тетраполяной реографии раскрываются при необходимости многократно исследовать больного в динамике, в том числе для оценки эффективности терапии, во время функциональных нагрузочных тестов и т. д.
^ Реовазография (РВГ) — это регистрация кровенаполнения различных сосудистых областей.

Показания к исследованию

       Реовазографическое исследование дает информацию о функциональном состоянии сосудистых стенок артериальной системы верхних или нижних конечностей, отражает интенсивность пульсового кровенаполнения исследуемых участков, позволяет судить об изменениях кровенаполнения во времени и динамике его в результате развития сосудистой патологии или под влиянием проводимого лечения. Исходя из этого,  показаниями для направления нареовазографическое исследование являются:

- оценка функции кровообращения конечностей в случаях диагностики заболеваний, которые могут сопровождаться анатомическими или функциональными изменениями артерий конечностей (атеросклероз, облитерирующий эндартериит, васкулиты, коллагенозы, последствия обморожений и травм конечностей, вибрационная болезнь и др.);

-  оценка качества компенсации функции кровенаполнения при диагностиро-ванных заболеваниях сосудов конечностей или после оперативных вмешательств;

- дифференциальная диагностика между поражением артериальных сосудов и внесосудистыми заболеваниями конечностей;

- подбор адекватной терапии и, при необходимости, контроль за эффективно-стью проводимого лечения;

- оценка функциональных возможностей кровообращения конечностей в целях экспертизы трудоспособности.

  1   2

Похожие рефераты:

Методическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса...
Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии и медицинской
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
referatdb.ru
referatdb.ru
Рефераты ДатаБаза