Методическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса медико-диагностического факультета по внутренним болезням тема: «Неревматические миокардиты. Инфекционный миокардит»


НазваниеМетодическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса медико-диагностического факультета по внутренним болезням тема: «Неревматические миокардиты. Инфекционный миокардит»
страница1/5
Дата публикации15.05.2013
Размер0.59 Mb.
ТипМетодическая разработка
referatdb.ru > Медицина > Методическая разработка
  1   2   3   4   5
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №3, ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И ОБЩЕВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ С КУРСАМИ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Утверждено на заседании кафедры

протокол № 8 от «_27_»__08__ 2012

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор

Саливончик Д.П.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения занятия cо студентами

4 курса медико-диагностического факультета

по внутренним болезням
ТЕМА: «Неревматические миокардиты. Инфекционный миокардит»

автор: коллектив сотрудников

кафедры

ГОМЕЛЬ, 2012 г.

^ Учебные и воспитательные цели

Основная учебная цель – научить студентов современным воззрениям на этиологию и патогенез заболеваний внутренних органов, их клиническим проявлениям; закрепить и совершенствовать навыки обследования терапевтического больного; сформировать принципы клинического мышления (умения на основе собранной информации о больном поставить развернутый клинический диагноз); научить методам дифференциальной диагностики и основным принципам профилактики и лечения заболеваний внутренних органов; подготовить студентов для работы в амбулаторно – поликлинических организациях. При преподавании внутренних болезней на медико-диагностическом факультете акцент ставится на умение составлять индивидуализированный план обследования больного, интерпретировать полученные результаты в аспекте клинического мышления.

Цель данного практического занятия

  1. Научить диагностике неревматических миокардитов и инфекционного миокардита

  2. Научить методике обследования больных с подозрением на ревматические миокардиты и инфекционный эндокардит

  3. Научить студентов лечить неревматические миокардиты и инфекционный эндокардит

  4. Научить принципам реабилитации, профилактики, диспансеризации при неревматических миокардитах и инфекционном эндокардите

^ Мотивация для усвоения темы

На долю миокардитов приходится до 20% всех некоронарогенных заболеваний миокарда, от 4 до 11 % всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. Достоверные сведения о распространенности миокардитов отсутствуют, что в значительной мере связано с трудностями диагностики. Новые клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования позволили в значительной мере объективизировать понятие «миокардит», выявить их реальную распространенность. Миокардиты получили детальную морфологическую, иммунологическую, гистохимическую характеристику. Внедрение в клиническую практику субэндомиокардиальной биопсии повысило дифференциально-диагностические возможности клиницистов

Тема инфекционного эндокардита является актуальной, так как заболеваемость этой патологией растёт. Это связано с увеличением числа пациентов с дегенеративными, склеротическими, травматическими поражениями клапанов сердца, ростом численности больных после протезирования клапанов, с искусственными водителями ритма. В мире возрастает заболеваемость инфекционным эндокардитом вследствие увеличением числа диагностических и лечебных инвазивных вмешательств, внутривенных инфузий, гемодиализа, наркомании. До появления антибиотиков большинство больных умирало от сепсиса, в настоящее время 80% больных может быть успешно излечено с помощью консервативной терапии (антибиотиков), а 20% больных нуждается в хирургическом лечении.

^ Требования к исходному уровню знаний.

Задачи практического занятия:

Студенты должны знать:

  1. Эпидемиологию, этиологию, патогенез неревматических миокардитов

  2. Классификацию неревматических миокардитов

  3. Клинические проявления и клинические формы неревматических миокардитов.

  4. План обследования и методы обследования больного с неревматическим миокардитом

  5. Критерии для постановки диагноза неревматического миокардита

  6. Общие принципы лечения неревматического миокардита

  7. Этиологию, патогенез инфекционного эндокардита

  8. Классификацию инфекционного эндокардита

  9. Клинические проявления инфекционного эндокардита

  10. План и методы обследования больного с подозрением на инфекционный эндокардит

  11. Критерии для постановки диагноза инфекционного эндокардита

  12. Принципы лечения инфекционного эндокардита

  13. Принципы реабилитации, профилактики, диспансеризации при неревматических миокардитах и инфекционном эндокардите


Студенты должны уметь:

  1. Проводить сбор анамнеза и физикальное обследование больного с неревматическим миокардитом и инфекционным эндокардитом

  2. Оценивать лабораторные и инструментальные данные: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца, посев крови.

  3. Назначать немедикаментозную и медикаментозную терапию больному с неревматическим миокардитом, инфекционным эндокардитом, выписать рецепты лекарственных препаратов

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

  1. Анатомия сердца.

  2. Системное кровообращение и сердечная недостаточность (патофизиология)

  3. Биохимия воспалительного процесса.

  4. Правила посева крови на гемокультуру (микробиология).

  5. Пропедевтика заболеваний сердечно – сосудистой системы.

  6. Фармакология антибиотиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов.


Основные учебные вопросы:

    1. Неревматические миокардиты. Определение. Этиология и патогенез. Патоморфология. Классификация. Клиническая картина. Варианты течения. Осложнения. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения. Прогноз. Медико-социальная экспертиза.

    2. Лабораторная и инструментальная диагностика неревматического миокардита. Диагностические критерии. Дифференциальная диагностика с ревматическим миокардитом, соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы, дилатационной кардиомиопатией.

    3. Принципы лечения миокардитов. Медико–социальная экспертиза. Профилактика.

    4. Инфекционный эндокардит. Этиология, патогенез. Значение реактивности организма и особенностей возбудителя. Способствующие факторы. Степени риска возникновения инфекционного эндокардита.

    5. Клиническая картина инфекционного эндокардита. Особенности клиники острого и затяжного септического эндокардита. Осложнения. Клинические «маски» болезни. Особенности течения у лиц пожилого и старческого возраста, наркоманов, у больных после протезирования клапанов сердца.

    6. Лабораторная диагностика ИЭ. Правила забора крови для выявления возбудителя процесса. Инструментальная диагностика. Дифференциальная диагностика с заболеваниями, сопровождающимися лихорадкой. Диагностические критерии Университета Дьюка (1994). Течение и исходы.

    7. Лечение инфекционного эндокардита: выбор антибиотика, особенности антибиотикотерапии, критерии эффективности. Показания к хирургическому лечению. Лечение осложнений. Прогноз. Схемы профилактики инфекционного эндокардита в группах риска. Диспансеризация. Медико–социальная экспертиза и рациональное трудоустройство.

Контрольные вопросы по теме занятия:

  1. Определение термина «неревматический миокардит».

  2. Критерии для постановки диагноза неревматического миокардита.

  3. Критерии биопсии определенного неревматического миокардита.

  4. Клинические формы неревматического миокардита.

  5. Дифференциальный диагноз неревматического и ревматического миокардитов.

  6. Алгоритм лечения больного с неревматическим миокардитом.

  7. Основные виды бактерий, приводящих к развитию инфекционного эндокардита.

  8. Группы риска развития инфекционного эндокардита.

  9. Патофизиологические стадии инфекционного эндокардита.

  10. Правила взятия и посева крови на гемокультуру.

  11. Критерии для постановки диагноза инфекционного эндокардита.

  12. Правила антибиотикотерапии при инфекционном эндокардите.

  13. Схемы профилактики инфекционного эндокардита

Для контроля за усвоением темы предназначены карточки тестового контроля, ситуационные задачи, учебные материалы с результатами лабораторных и инструментальных исследований. Прилагаются к материальному обеспечению данного занятия.

Практические навыки:

  1. Физикальное обследование больного.

  2. Интерпретация лабораторных анализов.

  3. Расшифровка ЭКГ.

  4. Интерпретация данных УЗИ сердца, рентгенографии органов грудной клетки.

  5. Умение выписать рецепты.

Ход практического занятия:

Тема рассчитана на 6 часов

  1. Вводное слово преподавателя (организационный момент). Формулировка целей и задач настоящего практического занятия. Контроль исходного уровня знаний (устный опрос и/или тестовый контроль) – 10% рабочего времени.

  2. Самостоятельная работа студентов (под руководством преподавателя). Она является главным методом обучения в терапевтической клинике и предусматривает следующие методы: курация закрепленных больных, работа в кабинетах функциональной диагностики, рентгенологическом и эндоскопическом кабинетах, клинической и биохимической лаборатории, палатах интенсивного наблюдения, работа с выданными учебными историями болезни, методическими рекомендациями, пособиями, решение ситуационных задач – 30 % рабочего времени.

  3. Обсуждение практического занятия с использованием клинического разбора тематических больных (представление куратором больного, оценка результатов обследования, проведение дифференциальной диагностики, установление клинического диагноза, определение плана лечения), осмотра поступивших больных, учебных историй болезни, наборов таблиц, рисунков, схем, иллюстрирующих тему, методических рекомендаций кафедры – 50 % рабочего времени.

  4. Итоговый контроль усвоения темы занятия (устный опрос и/или тестовый контроль, отчет по выданным ситуационным задачам и результатам лабораторных и инструментальных методов исследования) – около 10 % рабочего времени.

  5. Заключительное слово. Подведение итогов практического занятия. Детализация задания на дом.



^ Ответы на вопросы.

Миокардиты, составляющие большую группу некоронарогенных заболеваний миокарда, представляют собой поражения сердечной мышцы преимущественно воспалительного характера, связанные с непосредственным влиянием инфекции, паразитарными и протозойными инвазиями, химическими и физическими воздействиями, а также возникающие на почве аллергических и аутоиммунных заболеваний. На основе экспериментальных исследований на животных моделях и по результатам обследования больных установлено, что поражение миокарда может быть вызвано самыми разнообразными возбудителями, вызывающими как острые, так и хронические инфекционные заболевания. Доказано, что наибольшей кардиотропностью обладают вирусы, а вирусная этиология считается наиболее аргументированной. В качестве доказательств вирусной теории развития миокардитов приводят следующие факты:

1)высокая заболеваемость миокардитами в период вирусных эпидемий.

2)обнаружение вирусов в носоглотке и испражнениях больных в течение первой недели острого миокардита, выявление в крови титра вирусных антител, начиная со 2-3 недели развития острого миокардита.

3)выделение из миокарда вирусов и вирусной ДНК и РНК методом полимеразной цепной реакции.

4)отработана экспериментальная модель миокардита, где заболевание развивается при заражении лабораторных животных различными вирусами, преимущественно энтеровирусами

К неинфекцион­ным факторам, приводящим к возникновению миокардитов, относят некоторые ле­карственные препараты—антибиотики и сульфаниламиды, лечеб­ные сыворотки, вакцины, термические и радиохимические воз­действия.

В зависимости от патогенетических механизмов развития болезни выделяют:

  • инфекционные,

  • инфекционно-аллергические (иммунологические)

  • токсико-аллергические миокардиты.

По распространенности поражения сердечной мышцы миокардиты подразделя­ются на:

  • очаговые и

  • диффузные.

Патогенетические механизмы развития миокардитов

1)Прямой цитотоксический эффект причинного фактора. Ряд микроорганизмов способен внедряться в кардиомиоцит. Это в наибольшей мере относится к вирусу Коксаки В - основному инфекционному агенту, вызывающему миокардит. Вирус Коксаки В не только проникает в кардиомиоцит, но и реплицируется в нем. Проникновение вируса Коксаки В в кардиомиоцит происходит после его взаимодействия с рецепторами, расположенными на поверхности кардиомиоцита. Затем вирус реплицируется в цитоплазме и может далее внедряться в непораженные кардиомиоциты. Под влиянием инфекции стимулируется продукция лимфоцитами и фибробластами интерферонов α и β, которые увеличивают устойчивость к вирусной инфекции непораженных кардиомиоцитов и стимулируют активность макрофагов и натуральных киллеров. В кардиомиоцит способны проникать также вирусы гриппа и гепатита С, токсоплазмы. Бактериальная флора также способна внедряться в кардиомиоциты. Наиболее часто в миокарде обнаруживаются стафилококки при септических состояниях. Внедрение инфекционного агента в кардиомиоцит вызывает его повреждение, деструкцию лизосомальных мембран и выход из них кислых гидролаз, усугубляющих повреждение миокарда. Указанные процессы создают также предпосылки для образования в миокарде аутоантигенов и формирования аутоиммунных реакций. Выделяемые инфекционными агентами токсины способны непосредственно воздействовать на миокард, вызывая в нем значительные дистрофические изменения. Нарушаются процессы метаболизма, повреждаются органеллы кардиомиоцита. Токсины поддерживают течение воспалительного процесса. Кроме того, продуцируемые инфекционными агентами токсины способствуют развитию токсико-аллергического процесса в миокарде в связи с образованием к ним антител.

2) Вторичный иммунный ответ, который может быть запущен с помощью причинного фактора. Поврежденный миокард становится источником аутоантигенов, которые индуцируют образование аутоантител против миолеммы, сарколеммы, но чаще всего против α и β-цепей миозина. Существует мнение, что при миокардите антитела вырабатываются не только к поврежденным, но и к неповрежденным кардиомиоцитам, при этом высвобождаются новые антигены, стимулирующие образование антител к компонентам кардиомиоцитов.

3)Экспрессия цитокинов в миокард ( например, фактор некроза опухолей- альфа, нитрикоксидсинтаза).

Большую роль в развитии миокардита играет нарушение цитокинового баланса. Обнаружена корреляция между повышением уровня цитокинов в крови и воспалительными изменениями в миокарде. Цитокины - это низкомолекулярные гликопротеины и пептиды, секретируемые активированными клетками иммунной системы, иногда эпителием, фибробластами, осуществляющие регуляцию взаимодействий и активацию всех звеньев системы иммунитета и влияющие на различные органы и ткани. У больных миокардитом значительно повышается уровень в крови провоспалительных цитокинов - интерлейкина-1, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-α, которые поддерживают воспалительный процесс в миокарде. Одновременно в плазме крови больных миокардитом существенно возрастает уровень интерлейкина-2 и содержание интерферона-γ.

4)Аберрантная индукция апоптоза.

Апоптоз - запрограммированная клеточная смерть. Процесс, благодаря которому из многоклеточного организма удаляются поврежденные, завершившие свой жизненный путь или нежелательные клетки. Апоптоз протекает без повреждения клеточного микроокружения. Кардиомиоциты являются высоко- и окончательно дифференцированными клетками, и в норме апоптоза кардиомиоцитов не наблюдается. При миокардитах развивается апоптоз. Апоптоз при миокардите может индуцироваться цитотоксическими Т-лимфоцитами, фактором некроза опухоли-α, свободными радикалами, токсинами, вирусами, избыточным накоплением ионов кальция в кардиомиоцитах. Окончательно роль апоптоза кардиомиоцитов при миокардите не уточнена. Предполагается, что он наиболее выражен при наиболее тяжелых формах заболевания, сопровождающихся нарушением кровообращения, и при дилатационной кардиомиопатии.

Фазы патогенеза миокардита

1)Острая фаза (первые 4-5 дней).

Характеризуется тем, что внедрившийся в кардиомиоциты патогенный агент вызывает лизис сердечных клеток и одновременно реплицируется в них. В этой фазе активируются и экспрессируют, макрофаги, выделяя ряд цитокинов (интерлейкин-1 и 2, фактор некроза опухоли, интерферон-γ). В этой же фазе наблюдается виремия и вирусы обнаруживаются в биоптатах миокарда. Происходит деструкция миоцитов, которая затем повторно вызывает повреждение и дисфункцию миокарда.

2)Подострая фаза (с 5-6 го дня).

Наблюдается воспалительная инфильтрация миокарда мононуклеарными клетками: натуральными киллерами, цитотоксическими Т-лимфоцитами и В-лимфоцитами. Возникает вторичный иммунный ответ. Цитотоксические Т-лимфоциты также участвуют в лизисе кардиомиоцитов, содержащих вирусы. В-лимфоциты вырабатывают антитела к вирусам и компонентам кардиомиоцитов.

С 5 дня патологического процесса начинается синтез коллагена, достигая максимума после 14 дня. После 14 дней вирус в миокарде уже не обнаруживается, постепенно стихает воспаление.

3)Хроническая фаза (после 14-15 дня).

Начинает активно прогрессировать фиброз, развивается дилатация миокарда, постепенно в последующем формируется дилатационная кардиомиопатия, развивается недостаточность кровообращения. Виремии нет. Продолжается деструкция миоцитов аутоиммунной природы, ассоциированная с патологическим выделением антигена человеческих лейкоцитов (HLA) в миоциты. В случае вирусного миокардита возможна персистенция вирусного генома в миокарде.

По течению и длительности процесса миокардиты подразделя­ются на:

  • острые,

  • подострые,

  • рецидивирующие,

  • хронические,

  • латен­тные.


  1   2   3   4   5

Похожие рефераты:

Методическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса...
Методическая разработка предназначена для работы преподавателей. В ней представлены: I. Научно-методическое обоснование темы. II....
Методическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса...
При преподавании внутренних болезней на медико-диагностическом факультете акцент ставится на умение составлять индивидуализированный...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
referatdb.ru
referatdb.ru
Рефераты ДатаБаза