Методическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса медико-диагностического факультета по внутренним болезням тема: «Хроническая и острая сердечная недостаточность»


НазваниеМетодическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса медико-диагностического факультета по внутренним болезням тема: «Хроническая и острая сердечная недостаточность»
страница4/6
Дата публикации01.06.2013
Размер0.54 Mb.
ТипМетодическая разработка
referatdb.ru > Медицина > Методическая разработка
1   2   3   4   5   6
^

Лечение ОСН

Общие подходы


Диета. Необходимо поддерживать оптимальный баланс калорий и аминокислот. Мониторирование метаболического статуса может осуществляться по концентрации альбумина в крови и балансу азотистых производных.

Содержание электролитов в крови. Следует поддерживать нормальное содержание калия и магния в крови.

СД. Необходимо поддерживать нормогликемию с помощью инсулина короткого действия, дозы которого подбирают на основании повторных определений уровня глюкозы в крови.

Почечная недостаточность. Целесообразно тщательно мониторировать функцию почек. Ее сохранение является важной целью лечения.

Инфекция. Следует проводить тщательный поиск инфекции и поддерживать целостность кожных покровов. Показано микробиологическое исследование биологических жидкостей. При необходимости должна быть назначена адекватная антибиотикотерапия.
^

8.2. Оксигенотерапия и респираторная поддержка


Важнейшей задачей в лечении ОСН является обеспечение адекватной оксигенации тканей для предупреждения их дисфункции и развития полиорганной недостаточности. Для этого крайне важно поддерживать рO2 артериальной крови в нормальных пределах (95-98%).

Оксигенотерапия. У больных с гипоксемией следует убедиться в отсутствии нарушенной проходимости дыхательных путей, затем начать оксигенотерапию с повышенным содержанием O2 в дыхательной смеси, которое при необходимости увеличивают. Целесообразность применения повышенных концентраций O2 у больных без гипоксемии спорна, такой подход может быть опасным.

Дыхательная поддержка без эндотрахеальной интубации (неинвазивная вентиляция легких). Для дыхательной поддержки без интубации трахеи в основном применяют два режима:

  • режим поддержания ППД в дыхательных путях (continuous positive airway pressure - CPAP);

  • режим НВПД (non-invasive positive pressure ventilation - NIPPV).

Дыхательная поддержка с эндотрахеальной интубацией
^

Медикаментозное лечение

Морфин


Морфин показан при раннем лечении тяжелой ОСН, особенно при наличии боли, возбуждения и выраженной одышки. Морфин вызывает венозную и небольшую артериальную дилатацию, а также уменьшает ЧСС. В большинстве клинических исследований препарат вводили в/в болюсом 3 мг сразу после катетеризации вены, при необходимости повторно. Целесообразно избегать слишком высоких доз, способных вызвать артериальную гипотонию, угнетение дыхания, рвоту. Вероятность побочных эффектов выше у пожилых и ослабленных больных.

Вазодилататоры


Для лечения ОСН чаще всего используют вазодилататоры, которые являются средством выбора у больных без артериальной гипотонии при наличии признаков гипоперфузии, венозного застоя в легких, снижения диуреза (таблица 6). Перед назначением вазодилататоров необходимо обеспечить достаточное давление заполнения желудочков сердца (устранить гиповолемию).

Таблица 6. Показания к назначению вазодилататоров при ОСН и их дозировки.

Вазодилататор

Показания

Обычные дозы

Основные побочные эффекты

Комментарии

Нитроглицерин

ОСН при нормальном АД

Стартовая доза 20 мкг/мин, до 200 мкг/мин

Артериальная гипотония, головная боль

Толерантность при длительном применении

Изосорбида динитрат

ОСН при нормальном АД

Стартовая доза 1 мг/ч, до 10 мг/ч

Артериальная гипотония, головная боль

Толерантность при длительном применении

Нитропруссид

Гипертонический криз

0,3-5 мкг/кг мин

Артериальная гипотония, токсическое действие изоцианата

Плохо управляем, часто требует инвазивного мониторирования АД

Незиритид

Острая декомпенсация ХСН

Болюс 2 мкг/кг + 0,015-0,03 мкг/кг·мин.

Артериальная гипотония

 




9.2.1. Нитраты. Уменьшают венозный застой в легких без снижения СВ и повышения потребности миокарда в кислороде. Постепенное увеличение (титрование) дозы нитратов до максимально переносимой в сочетании с низкой дозой фуросемида или торасемида эффективнее устраняет симптомы отека легких, чем введение высоких доз мочегонных средств.

Нитраты следует вводить в дозах, поддерживающих оптимальную вазодилатацию, что позволит увеличить СИ и уменьшить ДЗЛА. Их использование в низких и неадекватно высоких дозах сопровождается падением эффективности. При в/в введении высоких доз быстро развивается толерантность, которая ограничивает время их эффективного воздействия до 16-24 часов. Избыточная вазодилатация может привести к значительному снижению АД и нестабильности гемодинамики.

Нитраты можно принимать под язык, в виде аэрозоля - спрей нитроглицерина по 400 мкг (2 впрыска) каждые 5-10 мин, или изосорбид динитрат 1,25 мг. В/в введение нитроглицерина 20 мкг/мин с увеличением дозы до 200 мкг/мин или изосорбида динитрата 1-10 мг/ч следует применять с осторожностью, тщательно титруя дозу для исключения артериальной гипотонии. Особая осторожность требуется у больных с аортальным стенозом. Дозу нитратов необходимо уменьшить, если САД снизится до 90-100 мм рт.ст. и полностью прекратить введение при дальнейшем падении АД. С практической точки зрения оптимальным является снижение среднего АД на 10 мм рт.ст.

Нитропруссид натрия. Начальная доза 0,3 мкг/кг·мин. В дальнейшем ее тируют до 1-5 мкг/кг·мин. Препарат рекомендуется использовать у больных с тяжелой СН, а также при преимущественном увеличении постнагрузки (гипертензивная ОСН) или митральной регургитации. Титровать дозу необходимо с особой осторожностью под тщательным наблюдением; во многих случаях требуется инвазивное мониторирование АД. Скорость инфузии надо уменьшать постепенно для предотвращения феномена отмены. Длительное введение препарата может привести к накоплению токсичных метаболитов (тиоцианида и цианида), поэтому его следует избегать, особенно у больных с тяжелой почечной или печеночной недостаточностью. При ОСН на фоне ОКС нитраты предпочтительнее, поскольку нитропруссид натрия способствует возникновению синдрома коронарного "обкрадывания".

Незиритид. Представитель нового класса вазодилататоров - рекомбинантный BNP человека, идентичный эндогенному. В небольших клинических исследованиях у больных с декомпенсацией ХСН препарат более выражено улучшал показатели гемодинамики и реже давал побочные эффекты, чем в/в инфузия нитроглицерина. Однако данные о клиническом использовании незиритида ограничены. Вызывает опасение возможность ухудшения функции почек и увеличения смертности при его использовании.

Диуретики


Диуретики показаны при ОСН с симптомами задержки жидкости.

В/в введение петлевых диуретиков оказывает одновременно вазодилатирующее действие, проявляющееся быстрым (через 5-30 мин) снижением давления в ПП и ДЗЛА, а также уменьшением легочного сосудистого сопротивления. При болюсном введении высоких доз фуросемида >1 мг/кг существует риск рефлекторной вазоконстрикции. Это необходимо учитывать особенно у больных с ОКС, когда диуретики желательно использовать в малых дозах, отдавая предпочтение вазодилататорам. При тяжелой декомпенсации СН диуретики способствуют нормализации давления заполнения камер сердца и могут достаточно быстро уменьшить нейрогормональную активность.

Средствами выбора являются петлевые диуретики, которые оказывают выраженное мочегонное действие (таблицы 7,8). Лечение можно начать на догоспитальном этапе. В дальнейшем следует титровать дозу до достижения клинического эффекта и уменьшения симптомов задержки жидкости. Введение ударной дозы фуросемида с последующей инфузией более эффективно, чем повторное болюсное введение.

Таблица 7. Применение диуретиков при ОСН.

-

Начальные дозы подбирают с учетом клинического состояния (таблица 8)

-

Титрование дозы в зависимости от клинического ответа

-

Снижение дозы при уменьшении степени выраженности задержки жидкости

-

Мониторирование калия и натрия в сыворотке крови, а также функции почек (каждые 1-2 суток) в зависимости от реакции на лечение

-

Коррекция потерь калия и магния

-

При развитии устойчивости (таблица 10)

Таблица 8. Дозировка и способ введения диуретиков.

Тяжесть задержки жидкости

Диуретик

Доза (мг)

Комментарии

Умеренная

Фуросемид,

20-40

Per os или в/в. Титрование дозы в зависимости от ответа
Мониторирование содержания калия, натрия, креатинина и АД

или Буметанид,

0,5-1,0

или Торасемид

10-20

Тяжелая

Фуросемид,

40-100

В/в.

или Фуросемид, инфузия

5-40 мг/ч

Инфузия фуросемида эффективнее, чем бюлюсное введение.

Буметанид,

1-4

Per os или в/в.

или Торасемид

20-100

Per os

Рефрактерность к фуросемиду

Добавить торасемид,

10 - 20 (до 100) мг в сутки

Нарушение функции почек не сказывается на фармакологических свойствах торасемида, т.к. препарат метаболизируется на 80% в печени

ГХТЗ,

25-50 дважды в сутки

Комбинация с тиазидамими лучше, чем только высокие дозы петлевых диуретиков


или Метолазон,

2,5-0 однократно в сутки

Больший эффект достигается, при клиренсе креатинина < 30 мл/мин

или Спиронолактон

25-50 однократно в сутки

Оптимальный выбор при отсутствии почечной недостаточности и гиперкалиемии

Рефрактерность к петлевым диуретикам и тиазидам

Добавление допамина для почечной вазодилатации или добутамина в качестве инотропного средства

 

При наличии почечной недостаточности рассмотреть вопрос о проведении ультрафильтрации или гемодиализа

Новый диуретик торасемид - самый эффективный из современных петлевых диуретиков. Биоусвояемость торасемида достигает 80-90%, что в 2 раза выше, чем у фуросемида, что определяет его предсказуемый мочегонный эффект. Торасемид, ингибируя реабсорбцию ионов натрия, калия и хлора, одновременно блокирует эффекты альдостерона, и, благодаря этому, в меньшей степени, чем фуросемид, способствует экскреции калия. Торасемид на 80% метаболизируется в печени, поэтому нарушение функции почек практически не сказывается на его фармакодинамических свойствах. В сравнительных исследованиях с фуросемидом на 234 больных торасемид на 52% снижал риск госпитализации, связанных с обострением ХСН. В проспективном исследовании 2 303 больных с ХСН, рандомизированном в соотношении 1:1 получавших торасемид или фуросемид, было продемонстрировано достоверное снижение сердечно-сосудистой (на 53%, p<0,013) и общей (на 41%, p<0,035) смертности на торасемиде.

Тиазидные диуретики и спиронолактон могут использоваться в сочетании с петлевыми диуретиками. Сочетание низких доз препаратов более эффективно и сопряжено с меньшим риском возникновением побочных эффектов по сравнению с введением высоких доз одного диуретика. Сочетание петлевых диуретиков с добутамином, допамином или нитратами более эффективно и безопасно, чем монотерапия диуретиком в более высоких дозах.
^

Инотропные средства


Инотропные средства показаны при наличии признаков периферической гипоперфузии (артериальная гипотония, ухудшение функции почек) независимо от наличия венозного застоя или отека легких, рефрактерного к введению жидкости, диуретиков и вазодилататоров в оптимальных дозах.



Таблица 9. В/в введение основных препаратов с положительным инотропным действием.

 

Болюс

Инфузия

Добутамин

Нет

2-20 мкг/кг·мин

Допамин

Нет

< 3 мкг/кг·мин: почечный эффект
3-5 мкг/кг·мин: инотропное действие
> 5 мкг/кгµмин: вазопрессорное действие

Левосимендан

12-24 мкг/кг в течение 10 минут*

0,1 мкг/кг·мин, может быть увеличена до 0,2 и уменьшена до 0,05 мкг/кг·мин

Норадреналин

Нет

0,2-1,0 мкг/кг·мин

Адреналин

1 мг в/в при реанимационных мероприятиях, при необходимости повторно через 3-5 минут. Эндотрахеальное введение не желательно.

0,05-0,5 мкг/кг·мин
^

Хирургическое лечение


При некоторых заболеваниях, лежащих в основе возникновения ОСН, срочное хирургическое вмешательство способно улучшить прогноз (таблица 10). Хирургические методы лечения включают в себя реваскуляризацию миокарда, коррекцию анатомических дефектов сердца, включая протезирование и реконструкцию клапанов, механические средства временной поддержки кровообращения. Наиболее важным диагностическим методом при определении показаний к операции является ЭхоКГ.

Таблица 10. Заболевания сердца при ОСН, нуждающиеся в хирургической коррекции.

  • Кардиогенный шок при ОИМ у больных с многососудистой ИБС

  • Дефект межжелудочковой перегородки после ИМ

  • Разрыв свободной стенки ЛЖ

  • Острая декомпенсация клапанного порока сердца

  • Несостоятельность и тромбоз искусственного клапана сердца

  • Аневризма аорты или ее расслоение и разрыв в полость перикарда

  • Острая митральная регургитация при дисфункции или разрыве папиллярной мышцы из-за ишемии, разрыве миксоматозной хорды, эндокардите, травме

  • Острая аортальная регургитация при эндокардите, расслоении аорты, закрытой травме грудной клетки

  • Разрыв аневризмы синуса Вальсальвы

  • Острая декомпенсация хронической кардиомиопатии, требующая использования механических способов поддержки кровообращения
^

9.9. Механические способы поддержки кровообращения


Временная механическая поддержка кровообращения показана больным с ОСН, не реагирующим на стандартное лечение, когда есть возможность восстановления функции миокарда, ожидаются хирургическая коррекция имеющихся нарушений с существенным улучшением функции сердца или трансплантация сердца.

9.9.1. ВАКП. Стандартный компонент лечения больных с кардиогенным шоком или тяжелой острой левожелудочковой недостаточностью в следующих случаях:

  • отсутствие быстрого ответа на введение жидкости, лечение вазодилататорами и инотропную поддержку;

  • выраженная митральная регургитация или разрыв МЖП для стабилизации гемодинамики, позволяющей выполнить необходимые диагностические и лечебные мероприятия;

  • тяжелая ишемия миокарда (в качестве подготовки к КАГ и реваскуляризации).

ВАКП может существенно улучшить гемодинамику, однако ее следует выполнять, когда существует возможность устранить причину ОСН - реваскуляризация миокарда, протезирование клапана сердца или трансплантация сердца, или ее проявления могут регрессировать спонтанно - оглушение миокарда после ОИМ, операция на открытом сердце, миокардит. ВАКП противопоказана при расслоении аорты, выраженной аортальной недостаточности, тяжелом поражении периферических артерий, неустранимых причинах СН, а также полиорганной недостаточности.

9.9.2. Средства поддержки желудочков сердца. Механические насосы, которые частично замещают механическую работу желудочка. Существуем много моделей подобных устройств, часть из которых сконструирована для лечения ХСН, в то время как другие предназначены для кратковременного использования при ОСН. Их применение оправдано только при тяжелой ОСН, не отвечающей на стандартное лечение, включающее адекватное введение жидкости, диуретиков, инотропных препаратов, вазодилататоров, ВАКП и, если необходимо, ИВЛ.

Хотя временное гемодинамическое и клиническое улучшение может наступить во многих случаях, использование механических устройств поддержки желудочков сердца показано, если имеется возможность восстановления функции сердца:

  • острая ишемия или ИМ;

  • шок после операции на сердце;

  • острый миокардит;

  • острая дисфункция клапана сердца, особенно без предшествующей ХСН, когда ожидается улучшения функции желудочков, спонтанно или после реваскуляризации миокарда или протезирования клапанов сердца;

  • ожидание трансплантации сердца.

К противопоказаниям относят тяжелые сопутствующие заболевания. Основные осложнения процедуры - тромбоэмболии, кровотечения и инфекция. Известны технические поломки устройства.
^

9.10. Трансплантация сердца


Необходимость в трансплантации сердца обычно возникает при тяжелом остром миокардите, послеродовой кардиомиопатии, обширном ИМ с плохим прогнозом после реваскуляризации. Трансплантация сердца невозможна, пока состояние больного не будет стабилизировано с помощью механических средств поддержки кровообращения.
1   2   3   4   5   6

Похожие рефераты:

Методическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса...
Методическая разработка предназначена для работы преподавателей. В ней представлены: I. Научно-методическое обоснование темы. II....
Методическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса...
При преподавании внутренних болезней на медико-диагностическом факультете акцент ставится на умение составлять индивидуализированный...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
referatdb.ru
referatdb.ru
Рефераты ДатаБаза