 Рефераты ДатаБаза |
Скачать 484.35 Kb.
|
| Министерство здравоохранения Республики Беларусь Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» Кафедра внутренних болезней № 3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсом дерматовенерологии и медицинской реабилитации Утверждено на заседании кафедры _27.08.2012____ Протокол № __8________ МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА Для проведения занятия со студентами 5 курса медико-диагностического факультета по функциональной диагностике Тема: «Суточное мониторирование ЭКГ и АД» Авторы – коллектив сотрудников кафедры Гомель 2012 ^ Основные учебные цели в преподавании внутренних болезней в течение 5 года обучения – научиться профессиональным врачебным навыкам обследования больных, тактике диагноза и дифференциального диагноза (в рамках синдрома), индивидуализированной терапии, профилактики, ведению основной медицинской документации, обучиться способам оказания неотложной медицинской помощи, реабилитации и диспансеризации больных с основными заболеваниями внутренних органов, а также принципам врачебно-трудовой экспертизы, ознакомить с принципами работы общей практики. Главным методом обучения в терапевтической клинике является самостоятельная работа студента у постели больного под руководством преподавателя, работа в диагностических кабинетах (функциональная диагностика, рентгенологический и эндоскопический кабинеты, клиническая и биохимическая лаборатория), палатах интенсивного наблюдения, участие в обходе больных с заведующим кафедрой, профессорами и доцентами. При этом предусматривается приобретение студентами практических навыков в оценке ряда дополнительных методов исследования больных, в частности, данных ЭКГ, ФКГ, ультразвукового, рентгенологического обследования и пр. Обучение на кафедре внутренних болезней предусматривает обязательные дежурства. ^ 1) Изучить метод суточного (Холтеровского) мониторирования ЭКГ. 2) Изучить метод суточного мониторирования артериального давления. 3) Научить студентов интерпретировать полученные результаты Холтеровского мониторирования (ХМ) и суточного мониторирования артериального давления (СМАД). ^ Развитие современной кардиологии во многом связано с внедрением в клиническую практику новых методов исследования, одним из которых является Холтеровское мониторирование (ХМ). За тридцать лет своего существования метод ХМ прочно вошел в клиническую практику и применяется как с диагностической целью, так и для оценки динамики кардиологических заболеваний и эффективности лечения. В последнее время он все чаще используется не только для выявления нарушений ритма и проводимости, но и для оценки ишемии миокарда. С этим методом связываются многие успехи в диагностике и лечении ИБС – он позволил выявить истинную распространенность безболевой формы ИБС, правильно диагностировать особые формы стенокардии, подбирать антиагинальную терапию в условиях обычной жизнедеятельности пациентов. Наряду с Холтеровским мониторированием ЭКГ важную роль в диагностике патологии сердечно-сосудистой системы играет суточное мониторирование артериального давления (СМАД). Не секрет, что 40% взрослого населения в развитых странах страдают артериальной гипертензией. Основным методом снижения заболеваемости и инвалидизации от данной патологии является ранняя диагностика и своевременно начатое лечение. Многоцентровые проспективные исследования показали, что СМАД лучше предсказывает клинические исходы заболевания, чем бессистемное измерение АД. В связи с этим, изучение данных методик актуально для врачей диагностического факультета. ^ Студенты должны знать:
^ 1) Проводить подготовку пациента к ХМ и СМАД. 2) Интерпретировать результаты ХМ и СМАД 4) Назначать план дальнейшего инструментального обследования пациентов в зависимости от полученных результатов ХМ и СМАД. ^ 1. Анатомия: строение сердца и его клапанного аппарата, особенности кровоснабжения и иннервации сердца; проводящая система сердца — морфофункциональная характеристика. 2. Физиология: особенности работы сердца в различные фазы сердечного цикла. 3. Пропедевтика внутренних болезней: основные ЭКГ- синдромы. 4. Клиническая фармакология: средства, применяемых для проведения медикаментозных проб, а также проведение неотложной помощи в кардиологии. Основные учебные вопросы:
Студенты должны уметь:
^ 1. Техника и методики регистрации ЭКГ: регистрация ЭКГ в 12 отведениях (3 стандартных двухполюсных (по Эйнтховену); 3 усиленных однополюсных от конечностей (по Гольдбергеру); 6 грудных однополюсных (по Вильсону). 2. Методика регистрации ЭКГ по Небу, Слопаку, дополнительные грудные отведения (V7-9), правые грудные отведения. 3. Расшифровка ЭКГ у пациентов с различной патологией, написание ЭКГ-заключения . 4. Интерпретация данных холтеровского мониторирования, СМАД. Ход практического занятия: Тема рассчитана на 6 часов 1. Вводное слово преподавателя (организационный момент). Формулировка целей и задач настоящего практического занятия. Контроль исходного уровня знаний (устный опрос и/или тестовый контроль) – 10% рабочего времени. 2. Самостоятельная работа студентов (под руководством преподавателя). Она является главным методом обучения в терапевтической клинике и предусматривает следующие методы: курация закрепленных больных, работа в кабинетах функциональной диагностики, рентгенологическом и эндоскопическом кабинетах, клинической и биохимической лаборатории, палатах интенсивного наблюдения, работа с выданными учебными историями болезни, методическими рекомендациями, пособиями, решение ситуационных задач – 30 % рабочего времени. 3. Обсуждение практического занятия с использованием клинического разбора тематических больных (представление куратором больного, оценка результатов обследования, проведение дифференциальной диагностики, установление клинического диагноза, определение плана лечения), осмотра поступивших больных, учебных историй болезни, наборов таблиц, рисунков, схем, иллюстрирующих тему, методических рекомендаций кафедры – 50 % рабочего времени. 4. Итоговый контроль усвоения темы занятия (устный опрос и/или тестовый контроль, отчет по выданным ситуационным задачам и результатам лабораторных и инструментальных методов исследования) – около 10 % рабочего времени. 5. Заключительное слово. Подведение итогов практического занятия. Детализация задания на дом. ^ Холтеровское мониторирование ЭКГ Холтеровское мониторирование ЭКГ или суточное мониторирование ЭКГ - метод непрерывной регистрации работы сердца на ЭКГ в течении суток, в условиях естественной активности пациента. Современное руководство по холтеровскому мониторированию американских кардиологов и электрофизиологов предлагает довольно сложную схему показаний к проведению исследований. Специалисты по холтеровскому мониторированию предлагают выделять три класса показаний. I класс предполагает обязательное холтеровское мониторирование с целью диагностики, назначения терапии и оценки ее эффективности. II класс показаний является спорным. В нем выделяют два подкласса: IIа - с большей предпочтительностью назначения методики и IIb - с меньшей необходимостью ее применения. III класс включает показания, когда применение методики не влияет на постановку диагноза, прогноз и тактику лечения. ^ I КЛАСС
^
^
Показания к проведению холтеровского мониторирования у взрослых больных для оценки риска будущих кардиальных кризов при отсутствии симптомов, возможно, аритмогенного происхождения I КЛАСС
II КЛАСС
^
Показания к проведению холтеровского мониторирования ЭКГ для измерения вариабельности ритма сердца с целью риска будущих кардиальных кризов у больных без симптомов, возможно, аритмогенного происхождения I КЛАСС
II КЛАСС
^
^ I КЛАСС Оценка антиаритмического эффекта лечения у больных с определенной до лечения устойчивой и воспроизводимой частотой аритмии. ^ Оценка проаритмического действия лечения при применении препаратов с высоким риском его развития. IIB КЛАСС Оценка частоты ритма у больных с мерцательной аритмией .
^ I КЛАСС Оценка частых сердцебиений, синкопе или предсинкопе для определения нарушения функции имплантируемых устройств , таких как миопотенциальное ингибирование, пейсмекерные тахикардии, и помощь в программировании параметров кардиостимуляции. II КЛАСС
^
Показания к проведению холтеровского мониторирования для оценки ишемических изменений I КЛАСС Нет ^ Больные с подозрением на вариантную стенокардию. IIB КЛАСС
^
Противопоказаний к исследованию практически нет, за исключением некоторых кожных заболеваний При ХМ делается цифровая запись ЭКГ в носитель с твердотельной памятью. Для анализа полученных данных используют компьютер - дешифратор, скорость работы которого в 60-120 раз превышает реальную скорость записи. Можно применять автоматическую программу анализа и программы, создаваемые врачом – исследователем на основе диалогового обучения компьютера с учетом индивидуальных особенностей ЭКГ каждого обследованного больного. Кроме того, практически все современные системы производят анализ вариабельности ритма сердца, дисперсии вариабельности интервала QT и поздних потенциалов. Кроме того, для реализации специальных целей используются комбинированные холтеровские мониторы ЭКГ и АД, что позволяет оценивать не только суточную ЭКГ и средний суточный профиль АД, но и реакцию давления на кратковременные события – отростатическую пробу, физическую нагрузку, транзиторную ишемию миокарда. Наличие полной записи трех отведений позволяет оценить не только взаимосвязь колебаний АД с нарушениями ритма и проводимости сердца, но и осуществлять запуск измерения АД по параметрам ЭКГ-сигнала, например, при тахикардии и смещении ST. В более узкой клинической практике используются: комплексные системы записи ЭКГ и фаз дыхательного цикла в целях диагностики и последующего лечения синдрома ночного апноэ; комплексные системы регистрации ЭКГ и датчик- акселерометр; многоканальные системы регистрации ЭКГ для более четкой локализации зоны ишемии миокарда; многосуточные системы, что необходимо для:
При ДЭКГ минимальный анализ сегмента ST включает:
Во всех случаях учитывается среднее арифметическое значение, полученное с 30-секундных фрагментов записи. Конечным результатом анализа являются численные данные и распечатка записи, иллюстрирующая выбранные фрагменты ЭКГ. Эта последняя функция является необходимой, поскольку, несмотря на введение все более современных методов компьютерного анализа, точная оценка сегмента ST должна производиться визуально самим исследователем. |
Рефераты ДатаБаза |