Методическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса медико-диагностического факультета по функциональной диагностике Тема: «Эхокардиография в диагностике заболеваний сердца (пороки сердца, кардиомиопатии, инфаркт миокарда, экссудативный перикардит).


НазваниеМетодическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса медико-диагностического факультета по функциональной диагностике Тема: «Эхокардиография в диагностике заболеваний сердца (пороки сердца, кардиомиопатии, инфаркт миокарда, экссудативный перикардит).
страница1/2
Дата публикации07.06.2013
Размер0.54 Mb.
ТипМетодическая разработка
referatdb.ru > Медицина > Методическая разработка
  1   2
Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»
Кафедра внутренних болезней № 3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсом дерматовенерологии и медицинской реабилитации
Обсуждено на заседании кафедры __________________________
Протокол № __________


МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
Для проведения занятия со студентами

6 курса медико-диагностического факультета

по функциональной диагностике

Тема: «Эхокардиография в диагностике заболеваний сердца (пороки сердца, кардиомиопатии, инфаркт миокарда, экссудативный перикардит). Стресс-эхокардиография»

Время: _12_ часов

^ Учебные и воспитательные цели.

Основные учебные цели в преподавании внутренних болезней в течение 5-6 года обучения – научиться профессиональным врачебным навыкам обследования больных, тактике диагноза и дифференциального диагноза (в рамках синдрома), индивидуализированной терапии, профилактики, ведению основной медицинской документации, обучиться способам оказания неотложной медицинской помощи, реабилитации и диспансеризации больных с основными заболеваниями внутренних органов, а также принципам врачебно-трудовой экспертизы, ознакомить с принципами работы общей практики. Главным методом обучения в терапевтической клинике является самостоятельная работа студента у постели больного под руководством преподавателя, работа в диагностических кабинетах (функциональная диагностика, рентгенологический и эндоскопический кабинеты, клиническая и биохимическая лаборатория), палатах интенсивного наблюдения, участие в обходе больных с заведующим кафедрой, профессорами и доцентами. При этом предусматривается приобретение студентами практических навыков в оценке ряда дополнительных методов исследования больных, в частности, данных ЭКГ, ФКГ, ультразвукового, рентгенологического обследования и пр. Обучение на кафедре внутренних болезней предусматривает обязательные дежурства.
^ Цель данного практического занятия:

1. Научить студентов технике и методике проведения эхокардиографии

2. Изучить особенности ЭХО-КГ при пороках сердца, кардиомиопатии, инфаркте миокарда, экссудативном перикардите.

3. Изучить методику и технику проведения стресс-ЭХО-КГ.
^ Мотивация для усвоения темы

Ультразвуковое исследование сердца—эхокардиография занимает одно из ведущих мест в современной клинической медицине.Эхокардиография является наиболее важной методикой в диагностике различных структурных и/или функциональных изменений сердца. При эхокардиографии точно отображаются анатомические детали, имеется возможность измерить структуры сердца, а их движения четко прослеживаются на всем протяжении сердечного цикла. Таким образом, эхокардиография позволяет получить дополнительную функциональную информацию по сравнению с традиционным двухмерным УЗИ других органов, оценивая и измеряя сокращения отделов сердца в течение сердечного цикла. Изучение методики и техники проведения эхокардиографии является важным для правильной и адекватной оценки полученных результатов.
^ Задачи практического занятия:

Студенты должны знать:

1. Ультразвуковую анатомию сердца;

2. Основные стандартные позиции в М- и В- модальном режиме, основные измерения в норме и при патологии, формы кривых допплеровского потока в режиме импульсного, постоянно-волнового и цветового сканирования;

3. Основные признаки неизмененной ультразвуковой картины сердца и магистральных сосудов;

4. Основы допплеровской оценки нормального кровотока на митральном, аортальном, трикуспидальном клапанах и клапане легочной артерии в режиме импульсного, постоянно-волнового и цветного сканирования;

5. Основные ультразвуковые признаки патологических изменений при пороках сердца, кардиомиопатии, инфаркте миокарда, экссудативном перикардите.

6. Методику и технику проведения стресс-ЭХО-КГ.
Студенты должны уметь:

1. Определять показания и целесообразность к проведению ультразвукового исследования сердца,

2. Соблюдать правила техники безопасности при работе с электронными приборами

3. Провести ультразвуковое исследование в М- и В- модальном режиме, провести основные измерения в М- и В- модальном режиме, исходя из возможностей ультразвукового диагностического прибора

4. Определять основные анатомические образования при ультразвуковом исследовании сердца.

5. Провести анализ нормальной эхокардиографии.

6. Оценивать систолическую и диастолическую функцию сердца

7. Выявить ультразвуковые признаки патологических изменений сердца и магистральных сосудов, определить их локализацию, распространенность и степень выраженности;

8. Заполнять протокол ЭХО-КГ и делать клиническое заключение учитывая полученные при обследовании данные.
Контрольные вопросы из смежных дисциплин.

1. Анатомия сердца:положение в грудной клетке, расположение камер сердца, магистральных сосудов, окружающих органов.

2. Физиология сердца: большой и малый круг кровообращения, особенности кровообращения плода.

3. Внутренние болезни: основы клиники и диагностики заболеваний сердца и сосудов
Основные учебные вопросы:

1. Принципы получения ультразвукового изображения сердца в трех режимах сканирования (М-режим, В-режим, допплеровский режим).

2. Показания, противопоказания к эхокардиографии, подготовка к исследованию, техника сканирования.

3. Стандартные эхокардиографические доступы и позиции (парастернальный доступ,

верхушечный (апикальный) доступ, субкостальный доступ, супрастернальный доступ).

4. Общий план эхокардиографического обследования и анализ эхокардиограммы

5. Нормальные показатели эхокардиограммы

6. Систолическая и диастолическая функция желудочков

7. Особенности ЭХО-КГ при приобретенных клапанных пороках сердца, наиболее часто встречающихся ВПС (ДМЖП, ДМПП, ОАП, тетрада Фалло), кардиомиопатиях, инфаркте миокарда, экссудативном перикардите.

8. Методика и техника проведения стресс-ЭХО-КГ (виды, основные позиции сердца для оценки локальной сократимости миокарда).

Практическая часть занятия.

Задания для самостоятельной работы:

1. Работа в отделении функциональной диагностики –участие в проведении эхокардиографии, стресс-эхокардиографии.

2. Работа с учебными пособиями по данной теме – методическими рекомендациями кафедры, набором учебных таблиц и схем иллюстрирующих тему, набором учебных эхограмм по теме, протоколов и заключений проведенных функциональных исследований.

4. Шифровка выданных учебных ЭКГ с написанием заключений.

5. Решение ситуационных задач по теме.

6. Курация, анализ и оценка эхограмм тематических больных (с заболеваниями сердечно-сосудистой системы), находящихся на лечении в стационаре.
Практические навыки:

1. Техника и методики проведения эхокардиографии

2. Написание эхокардиографического заключения.

3. Составление программы обследования больных с патологией сердечно-сосудистой системы

4. Оценка полученных результатов.
Ход практического занятия.

Тема рассчитана на 12 часов

1. Вводное слово преподавателя (организационный момент). Формулировка целей и задач настоящего практического занятия. Контроль исходного уровня знаний (устный опрос и/или тестовый контроль) – 10% рабочего времени.

2. Самостоятельная работа студентов (под руководством преподавателя). Она является главным методом обучения в терапевтической клинике и предусматривает следующие методы: курация закрепленных больных, работа в кабинетах функциональной диагностики, рентгенологическом и эндоскопическом кабинетах, клинической и биохимической лаборатории, палатах интенсивного наблюдения, работа с выданными учебными историями болезни, методическими рекомендациями, пособиями, решение ситуационных задач – 30 % рабочего времени.

3. Обсуждение практического занятия с использованием клинического разбора тематических больных (представление куратором больного, оценка результатов обследования, проведение дифференциальной диагностики, установление клинического диагноза, определение плана лечения), осмотра поступивших больных, учебных историй болезни, наборов таблиц, рисунков, схем, иллюстрирующих тему, методических рекомендаций кафедры – 50 % рабочего времени.

4. Итоговый контроль усвоения темы занятия (устный опрос и/или тестовый контроль, отчет по выданным ситуационным задачам и результатам лабораторных и инструментальных методов исследования) – около 10 % рабочего времени.

5. Заключительное слово. Подведение итогов практического занятия. Детализация задания на дом.

^ ОТВЕТЫ НА НЕКОТОРЫЕ, НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫЕ ВОПРОСЫ
Ультразвуковое исследование сердца—эхокардиография занимает одно из ведущих мест в современной клинической медицине. Первые сообщения об использовании ультразвуковой диагностики при заболеваниях сердца были опубликованы в 1954 году Edler and Hertz. Термин “эхокардиография” впервые предложен в 1965 году Американским институтом ультразвука.

Эхокардиография - это неинвазивный метод исследования структуры и функции сердца, основанный на регистрации отраженных импульсных сигналов ультразвука, генерируемых эхо-кардиографическим датчиком с частотой 1-10 МГц (чаще 2,25—3,5 МГц).

В чем же заключается основные преимущества эхокардиографии над другими методами исследования сердца?

• Достоверностью получаемых результатов

• Большой информативностью

• Неинвазивностью большинства методик

• Безвредностью (отсутствие лучевой нагрузки)

• Относительной простотой процедуры исследования

• Возможностью неоднократного исследования в течение любого времени

• Доступностью исследования
Учитывая также постоянное техническое усовершенствование ультразвуковой аппаратуры и внедрение новых прогрессивных технологий сделала эхокардио-графический метод незаменимым в кардиологии.
^ Показания к эхокардиографическому исследованию:

• Врожденные пороки сердца

• Приобретенные пороки сердца

• Кардиомиопатии

• Артериальная гипертензия

• Бактериальные эндокардиты

• Миокардиты

• Гипертоническая болезнь

• Перикардиты

• Опухоли сердца

• Тромбозы и тромбоэмболии

• Заболевания аорты

• Протезы клапанов аорты

• Заболеваниясердца, сопровождающие дилятацией полостей и снижением сократи-тельной функции сердца

• Сердечная недостаточность (в т.ч. неясного генеза)

• Легочная гипертензия

• Ишемическая болезнь сердца
Противопоказания:

Абсолютных противопоказаний к эхокардиографии нет.

Относительными противопоказаниями можно считать деформацию грудной клетки, а также аллергические или воспалительные изменения кожи слева от грудины.

Противопоказания к чрезпищеводной эхокардиографии (ЧПЭс):

 Заболевания пищевода (злокачественные новообразования, дивертикулы пищевода, стриктуры пищевода, варикозное расширение вен пищевода).

 Крайне тяжелое состояние больного.

Противопоказания к внутрисосудистому ультразвуковому исследованию (ВСУЗИ):

 Крайне тяжелое состояние больного.
^ Эхокардиографические режимы.

1. М—метод, одномерное сканирование.

Исторически М-модальное исследование было первым эхокардиографическим методом исследования сердца.

Оно представляет собой графическое изображение структур сердца. В М-режиме на экране монитора по вертикальной оси откладывается расстояние от структур сердца до датчика, а по горизонтальной оси—время.

М-модальное исследование дает представление о движении различных структур сердца (стенок, створок), а также о размерах камер сердца, стенок, клапанных отверстий.

В зависимости от уровня среза и направлении ультразвукового луча мы получаем различные одномерные сонограммы.


^ 2. В—метод, режим двумерного сканирования в реальном масштабе времени.
В этом режиме мы получаем сечение сердца и крупных сосудов. Изображение сечение состоит из множества светящихся точек, которые сливаясь между собой дают нам представление о структуре сердца или сосуда.
Возможности эхокардиографического метода в М и В—режимах:

• Оценка положения сердца в грудной клетке

• Оценка анатомического строения сердца (отсутствие или наличие анатоми¬ческих изменений)

• Оценка формы камер и клапанов сердца

• Оценка размеров камер, стенок, крупных сосудов, клапанных отверстий

• Оценка характера движений клапанов и стенок камер сердца

• Оценка структуры стенок камер и клапанов

• Оценка функциональных характеристик сердечной деятельности

• Качественная и количественная характеристика показателей гемодинамики (УО, Фракция выброса, СИ, КСО, КДО ,МОС).

• Оценка сократительной способности миокарда

• Оценка диастолической функции левого желудочка

• Состояние и функция протезов клапанов сердца

• Состояние перикарда (наличие перикардиальной жидкости)

• Наличие легочной гипертензии.

3. Допплер-эхокардиография.
Применительно к кардиологии допплеровский эффект состоит в том, что при отражении посылаемого ультразвукового сигнала от движущихся обьектов (створок клапанов, стенок камер, эритроцитов) меняется его частота--происходит сдвиг частоты ультразвукового сигнала. Этот сдвиг представляет собой разность между частотой от датчика и частотой отраженного сигнала от движущихся обьектов.
 Чем больше скорость движения эритроцитов, тем больше сдвиг частоты ультразвукового сигнала

 Если движение эритроцитов направлено в сторону датчика, то частота отраженного от них сигнала увеличивается.

 Если эритроциты движутся от датчика, то частота отраженного сигнала уменьшается.

 Таким образом, измерение абсолютной величины сдвига ультразвукового сигнала позволяет определить скорость и направление кровотока.
Спектральная допплеровская эхография – или кратко спектральный допплер (D-режим) позволяет оценить спектр скоростей кровотока в сердце и сосудах в процессе его изменения во времени. Он представляет собой графическое изображение развертки скорости во времени. Каждая точка кривой означает с какой скоростью движется в данное время движущийся объект.
Существуют два основных метода спектральной допплеровской эхографии:

1. ^ Непрерывно-волновой допплер (или постоянно-волновой)—CWD.

При данном методе ультразвуковые сигналы посылаются постоянно и кровоток исследуется вдоль всего ультразвукового луча.

Основное достоинство непрерывноволнового допплера состоит в том, что с его помощью может быть измерена любая скорость кровотока, и что важно—высокие скорости.

Недостаток этого метода—невозможность точной локализации исследуемого кровотока, на графике регистрируются все потоки по ходу луча.

Методика допплеровского CW-исследования позволяет:

 Произвести расчеты давления в полостях сердца и магистральных сосудов в ту или иную фазу сердечного цикла

 Рассчитать степень значимости стеноза
2. ^ Импульсно-волновой допплер (или пульсовой PWD)—основан на использовании ультразвукового сигнала в виде отдельных импульсов на определенную глубину.

Достоинство этого метода состоит в том, что дает возможность изучение скоростей кровотока в определенной области.

Недостаток метода: невозможность точного определения высоких скоростей кровотока.

Область исследования при импульсном допплере называется контрольным объемом или пробным объемом. Величину пробного объема можно уменьшать или увеличивать.
Как было указано раньше: по вертикали на графике спектрального допплера откладывается скорость кровотока, по горизонтали—время.

Кровоток, направленный к датчику—изображается выше изолинии. Кровоток, направленный от датчика—ниже изолинии.

Поскольку импульсноволновой допплер позволяет оценить кровоток в любой точке, то исследование в этом режиме позволяет прежде всего оценить нормальную или патологическую гемодинамику сердца: кровоток в приносящем и выносящем трактах левого и правого желудочков и в магистральных сосудов.
Кроме того, все современные эхокардиографы имеют звуковой выход, так что сдвиг частоты ультразвукового сигнала преобразуется не только в графическое изображение скорости кровотока, но и в слышимый звук. Но не следует смешивать звук при допплеровском исследовании с аускультативными данными, это—явления разного происхождения.

Применение одновременно В – режима и спектрального допплеровского исследование называется дуплексным сканированием.

Допплерография в дополнении к эхокардиографическму исследованию в М и В –режимах позволяет определить:

 Градиент давления на уровне всех 4-х клапанов сердца

 Уточнить диаметр митрального, трикуспидального, аортального отверстий

 Изучить давление в левом и правом желудочках

 Уточнить наличие ДМПП и ДМЖП

 Определить величину шунта при септальных дефектах

 Уточнить наличие и что очень важно – выраженность стеноза клапанов

 Наличие потока регургитации и его выраженность.

4. Цветное допплеровское картирование или цветной допплер. (СFW-color flow mapping).

Принцип данного метода тот же, что и при импульсноволновом допплере. Но при ЦДК происходит кодирование разных скоростей кровотока разными цве¬тами и затем наложение цветного допплера на серошкальное двумерное изо¬бражение (В-режим) сердца или сосуда или на М-режим.

Если в приборе применяется режимы B+D+CFM, то такое сканирование называется триплексным режимом.

Принято направление кровотока к датчику кодировать красным цветом, а кровоток от датчика—кодируется синим цветом. Яркость цвета и его оттенки определяются скоростью потока. Появление всякого патологического потока (регургитации, шунтирования) приводит к искажению спектра—появлению других оттенков (желто-зеленых), т.е появлению турбулентности потока.

Достоинства ЦДК: позволяет определить пространственную ориентацию потока, определить наличие патологического потока (шунтирование, регургитацию) и его направленность.

Недостатки метода: относительно низкая временная разрешающая способность.
^ ТЕХНИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Специальной подготовки пациента к проведению эхокардиографического исследования не требуется.

Для кардиологического исследования у взрослых (одномерные и двухмерные ЭхоКГ) обычно применяются ультразвуковые датчики с частотой 3,5 МГц. При таких частотах обеспечивается хорошая фокусировка ультразвукового луча и оптимальное отражение от исследуемых структур. Допплер-ЭхоКГ обычно регистрируют датчиком 2,5 МГц, используя как импульсный, так и постоянно-волновой режим работы прибора. У взрослых пациентов желательная глубина сканирования составляет 16—20 см.

Исследование может быть осуществлено в любом положении больного, при котором обеспечивается наиболее четкое изображение исследуемых структур. Чаще всего пациент находит­ся в горизонтальном положении на спине с приподнятым изголовьем или на левом боку. Для лучшей визуализации сосудистого пучка из супрастернального доступа под плечи пациента подкладывается валик, а голова запрокидывается назад.

Исследование выполняется при свободном дыхании пациента либо при неглубоком выдохе. Для улучшения контакта датчика с телом пациента используют специальный гель.
^ СТАНДАРТНЫЕ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПОЗИЦИИ

Эхокардиографическое исследование осуществляется из следующих стандартных позиций (доступов) датчика:

1. Парастернальный доступ - область III—V межреберья слева от грудины.

2. Верхушечный (апикальный) доступ - зона верхушечного толчка.

3. Субкостальный доступ - область под мечевидным отростком.

4. Сунрастернальный доступ - югулярная ямка.
Парастернальный доступ по длинной оси левого желудочка

Парастернальная позиция по длинной оси ЛЖ используется в основном для изучения левых отделов сердца. Сканируют сердце в плоскости, параллельной гипотетической линии, соединяющей правое плечо и левую подвздошную область пациента. Плоскость сканирования как бы «рассекает» сердце вдоль его длинной оси.

При этом на экране хорошо визуализируются следующие внутрисердечные структуры:

1) передняя стенка ПЖ(RVW); 2) полость ПЖ(RV), точнее часть вынося­щего тракта ПЖ; 3) верхняя и средняя части МЖП (IVS); 4) часть полости ЛЖ (LV), исключая область верхушки; 5) аорта (Ао) и аортальный клапан; 6) митральный клапан (МV); 7) левое предсердие (LА); 8) задняя стенка ЛЖ (РW).

Парастернальный доступ по короткой оси левого желудочка на уровне аортального клапана

Датчик располагают в III-IV межреберье слева от грудины, немного отклоняя центральный ультразвуковой луч вправо и вверх. Сканируют сердце в плоскости, перспендикулярнотой, в которой проводилось исследование по длинной оси ЛЖ.

При правильно установленном датчике на экране в центре изображения выявляются три створки аортального клапана: справа - левая коронарная (L), вверху — правая коронарная (R) и внизу — некоронарная (N). При этом корень аорты должен иметь правильную округлую форму. Над изображением аортального клапана располагается выносящий тракт ПЖ (RVOT), а слева от аортального клапана — полость ПП (RA). Между ними заметен трехстворчатый клапан (TV). Далее (против часовой стрелки) выявляются межпредсердная перегородка (IAS) и полость ЛП (LA). Справа и книзу от выносящего тракта ПЖ (RVOT) располагаются клапан ЛА (PV) и ствол ЛА (РА).

Парастернальный доступ по короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана

Эта позиция используется для исследования ЛЖ и митрального клапана.

Датчик устанавливают в III-V межреберье слева от грудины, чуть-чуть отклоняя централь­ный ультразвуковой луч влево. Сканируют сердце так же, как и в предыдущем случае, по короткой оси ЛЖ.

При таком положении датчика большую часть изображения занимает ЛЖ (ЬУ), имеющий правильную округлую форму. В центре ЛЖ хорошо визуализируются передняя (аМL) и задняя (рМL) створки митрального клапана. В верхней части изображения, т.е. ближе всего к ультразвуковому датчику, располагается полость ПЖ (RV). Между ПЖ и ЛЖ в большинстве случаен хорошо заметна МЖП (ГУБ), в норме выпуклостью обращенная в сторону ПЖ.



Апикальная четырехкамерная позиция

Апикальная четырехкамерная позиция является одной из основных позиций эхокардиографического исследования. Она позволяет одновременно визуализировать ЛЖ, ПЖ (по их длинным осям), МЖП, ЛП, ПП, межпредсердную перегородку, а также митральный и трехстворчатый клапаны. Эта позиция используется для исследования левых и правых отделов сердца, для количественной оценки глобальной и локальной сократимости ЛЖ.

Датчик устанавливают точно над областью верхушки сердца, ориентируя центральный ультразвуковой луч вдоль длинника сердца, т.е. вверх и несколько вправо, в сторону основания сердца. При этом плоскость сканирования «рассекает» сердце вдоль его длинной оси и проходит через оба атриовентрикулярных клапана, фиксируя их полное раскрытие в диастолу.

На экране появляется изображение четырехкамерного сердца, причем МЖП и межпредсердная перегородки располагаются в центре. Слева от них визуализируются ПЖ (RV) и ПП (RА), а справа — ЛЖ(LV) и ЛП (LА). В этой позиции хорошо визуализируются также створки атриовентрикулярных клапанов. Медиально по отношению к МЖП располагаются передняя створка митрального клапана (аМL) и септальная створка трехстворчатого клапана, а латерально — задняя створка митрального клапана (рМL) и передняя створка трехстворчато­го клапана. Задняя створка трикуспидального клапана в этой позиции не видна.



Апикальная «пятикамерная» позиция

Апикальная «пятикамерная» позиция является своеобразной четырехкамерной позиции ЭхоКГ-исследования. Она позволяет визуализировать не только оба желудочка и предсердия, но и выносящий тракт ЛЖ (LVОТ), аортальный клапан и начальные отделы восходящей аорты. Эта позиция используется преимущественно для допплеровского исследования выносящего тракта ЛЖ и аортального кровотока.

Датчик устанавливают над областью верхушки сердца так же, как и при исследовании четырехкамерного сердца, но центральный ультразвуковой луч отклоняют несколько вверх. При этом плоскость сканирования «рассекает» сердце вдоль его длинной оси и проходит через оба атриовентрикулярных клапана, а также через начальные отделы восходящей аорты.

На экране появляется изображение четырех камер сердца, а также LVОТ, аортального клапана и проксимального отдела восходящей аорты. В этой позиции визуализируются также створки атриовентрикулярных клапанов и МЖП.

Апикальная двухкамерная позиция

Эта позиция используется исключительно для исследования левых отделов сердца: ЛЖ, ЛП и митрального клапана.

Датчик снова устанавливают в области верхушки сердца так же, как при стандартном исследовании в апикальной четырехкамерной позиции, но центральный ультразвуковой луч при этом отклоняют несколько влево, после чего, поворачивая датчик прогни часовой стрелки, изменяют плоскость сканирования таким образом, чтобы на экране исчезло изображение правых отделов сердца, но сохранялась бы картина ЛЖ, ЛП и митральною клапана (двухкамерное сердце).

На экране при этом визуализируется ЛЖ (LV) и ЛП (LА). Справа располагается передняя стенка ЛЖ и, соответственно, передняя створка митрального клапана, а слева — задняя стенка ЛЖ и задняя створка митральною клапана располагается полость ЛП (LА).



Субкостальный доступ

Эхокардиографическое исследование из субкостального доступа дает возможность визуализировать нижнюю полую вену, печеночные вены и брюшную аорту. Кроме того, субкостальный доступ позволяет изучать морфологические изменения структур сердца у детей, а также у больных с выраженной эмфиземой легких, затрудняющей по понятным причинам исследование из парастернальной и апикальной позиции.

Датчик располагают под мечевидным отростком. Для получения субкостальной позиции по длинной оси сердца центральный ультразвуковой луч направляют вверх и влево. При этом плоскость сканирования ориентируют подлинной оси сердца.

При правильной установке датчика изображение, получаемое на экране прибора, напоминает таковое, полученное из апикальной четырехкамерной позиции. На экране регистрируются ЛЖ, ЛП, ПЖ, ПП, МЖП и межпредсердная перегородка.

Супрастернальный доступ

Супрастернальный доступ дает возможность исследовать дугу аорты, правую ветвь ЛА и, нередко, верхнюю полую вену. Эта позиция используется в основном при допплерэхокардио-графическом исследовании кровотока в этих сосудах. Исследование проводится по длинной и короткой оси дуги аорты.

Датчик устанавливают в яремную вырезку. Центральный ультразвуковой луч направляют вниз, выбирая плоскость сканирования таким образом, чтобы на экране получить максимальный диаметр дуги аорты на всем ее протяжении.

На экране прибора обычно удается получить изображение дуги аорты, а также восходящего и нисходящего ее отделов и правой ветви ЛА.

В целом эхокардиографический метод исследования позволяет:

1. Количественно и качественно оценить функциональное состояние ЛЖ и ПЖ.

2. Оценить региональную сократимость ЛЖ (например у больных ИБС).

3. Оценить ММЛЖ и выявить ультразвуковые признаки симметричной и асимметричной гипертрофии и дилатации желудочков и предсердий.

4. Оценить состояние клапанного аппарата (стеноз, недостаточность, пролапс клапана, на­личие вегетаций на створках клапана и т.д.).

5. Оценить уровень давления в ЛА и выявить признаки легочной гипертензии.

6. Выявить морфологические изменения перикарда и наличие жидкости в полости перикарда.

7. Выявить внутрисердечные образования (тромбы, опухоли, дополнительные хорды и т.д.).

8. Оценить морфологические и функциональные изменения магистральных и периферических артерий и вен.


Основные измерения при эхокардиографии проводят в М-режиме

Измерения обычно начинают из левого парастернального доступа по длинной оси сердца. Получают изображение аорты и левого предсердия, которое позволяет количественно оценить размеры этих отделов сердца. На экране сверху вниз определяются следующие структуры сердца: передняя стенка (RVW) и выходной тракт ПЖ (RVOT), основание аорты (Ао), полость ЛП(LA), задняя стенка ЛП.


Передняя и задняя стенки основания аорты визуализируются в виде параллельных волнистых линий толщиной 2-3 мм. Они смещаются к датчику (вверх) во время систолы ЛЖ, и в противоположную сторону (вниз) — во время диастолы. Амплитуда их движения в норме достигает 10 мм. Диаметр устья аорты измеряют от наружной поверхности её передней стенки до внутренней поверхности задней стенки.

В центре просвета аорты обычно визуализируется движение створок аортального клапана (AV): в систолу ЛЖ они расходятся, в диастолу смыкаются, образуя на эхокардиограмме типичную замкнутую кривую, напоминающую «коробочку». Амплитуда раскрытия аортального клапана в начале систолы ЛЖ в норме превышает 16 мм. Задняя стенка ЛП на одномерной эхокардиограмме в этой позиции во время систолы желудочков смещается в сторону отдатчика (вниз) примерно на 8-10 мм. Диаметр ЛП измеряют в период максимального движения задней стенки аорты вперед (на экране — вверх) в конце систолы (или в самом начале диастолы) от наружной поверхности задней стенки аорты до эндокардиалыюй поверхности ЛП. В норме этот размер составляет 19—33 мм.

При направлении ультразвукового луча в сторону створок митрального клапана ближе всего к датчику оказывается передняя стенка ПЖ (RVW). За ней видна полость ПЖ (RV) и МЖП (IVS). Большую часть изображения занимает полость ЛЖ (LV), в центре которого хорошо выявляются движения передней (aML) и задней створок (pML) митрального клапана. Наиболее удаленной отдатчика оказывается задняя стенка J(PW). Описанная позиция датчика позволяет прежде всего оценить структуру и характер движения митрального клапана. В норме в диастолу определяется двухфазное М-образное движение передней (aML) и W-образное движение задней (pML) створки клапана. На кривой движения передней створки выделяют несколько участков:

1. Интервал С—D соответствует систоле ЛЖ и полному смыканию створок клапана.

2. Интервал D—Е отражает расхождение створок клапана во время фазы быстрого наполнения ЛЖ.

3. Интервал Е—F - неполное прикрытие створок клапана во время фазы медленного наполнения.

4. Волна А обусловлена повторным расхождением створок во время систолы ЛП.

В норме во время систолы желудочков МЖП и задняя стенка ЛЖ утолщаются и их внутренние контуры, обращенные в полость ЛЖ, движутся навстречу друг другу. При этом размер

полости ЛЖ уменьшается и в конце систолы составляет в норме 22—38 мм. Это конечно-систолический размер ЛЖ (КСРЛЖ). Во время диастолы МЖП и задняя стенка ЛЖ истончаютсяи их внутренние контуры движутся в противоположные стороны, а размер полости ЛЖ увеличивается. В конце диастолы измеряется конечно-диастолический размер ЛЖ, который в норме достигает 38—56 мм. В этой позиции датчика измеряют также толщину МЖП и задней стенки ЛЖ в период диастолы, которые используют для вычисления массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и для диагностики гипертрофии ЛЖ. В норме толщина МЖП в диастолу составляет 7— 10 мм, а задней стенки ЛЖ – 8-11 мм. Во время систолы толщина обеих стенок ЛЖ достигает 12-15 мм. Измеряют также систолическую экскурсию МЖП и задней стенки ЛЖ, которые составляют, соответственно, 5-6 мм и 8—12 мм.
Допплер-эхокардиографическое исследование

Запись допплеркардиограмм используют для качественной и количественной характеристики внутрисердечных или внутрисосудистых потоков крови. Исследование митрального и аортального клапанов обычно проводят из верхушечной позиции четырехкамерного сердца.

В норме допплер-эхокардиограмма диастолического трансмитрального потока крови имеет двухфазный характер, причем спектр обоих фаз обращен к датчику — вверх выше базовой линии спектрограммы. При использовании цветного допплеровского сканирования весь спектр трансмитрального потока крови окрашивается в красные цвета. Первая фаза допплерэхокардиограммы (пик Е) обусловлена движением крови через митральный клапан во время фазы быстрого наполнения, вторая фаза (пик А) соответствует систоле ЛП. Максимальная (пиковая) скорость первой фазы (пик Е) составляет в среднем 0,62м/ с, второй фазы (пик А) –0,35м/с. Соотношение максимальных скоростей потока крови в начале (пик Е) и в конце диастолы (пик А) обозначается как отношение Е/А и составляет в норме 1,5-1,7.

Систолический поток крови через аортальный клапан на допплер-эхокардио-грамме в норме имеет треугольную форму и представлен одним пиком, направленным отдатчика, т. е. вниз от базовой линии спектрограммы (при регистрации из верхушечного доступа). Пик максимальной скорости, как правило, смещен к началу потока. При использовании цветного допплеровского сканирования весь спектр трансаортального потока крови окрашивается в синий цвет.

В норме поток крови через аортальный клапан носит ламинарный характер с четко выраженным узкополостным спектром и наличием «окна» между точками с максимальной и минимальной интенсивностью.

При регистрации допплер-эхокардиограммы в импульсном режиме из верхушечного доступа контрольный (стробирующий) объем чаще устанавливают на 5-10 мм ниже аортального клапана — в выходном отделе ЛЖ(LVОТ). Перемещение контрольного (стробирующего) объема из выходного отдела ЛЖ непосредственно в область аортального клапана сопровождается появлением щелчков закрытия (в начале диастолы) и открытия (в начале систолы) створок аортального клапана. При дальнейшем перемещении контрольного объема в аорту (т.е. выше аортального клапана) щелчки исчезают. Пиковая скорость аортального потока составляет в среднем 0,96 м/с.

Исследование потока через трехстворчатый клапан лучше проводить из верхушечного доступа в позиции четырехкамерного сердца или из парастернального доступа по короткой оси на уровне сосудов основания сердца. Допплер-эхокардиограмма транстрикуспидального потока так же, как при изучении трансмитрального потока крови, располагается выше базовой линии спектрограммы и имеет двухфазный характер, причем пиковая скорость во время фазы быстрого наполнения (пик Е) не превышает в среднем 0.51 м/с, а во время систолы ПП (ник А) — 0,28 м/с.В 50—65% случаев у здоровых людей при допплер-эхокардиографии выявляется небольшой турбулентный систолический поток через трехстворчатый клапан, обусловленный физиологической регургитацией крови из ПЖ в ПП.

Исследование систолического потока через клапан легочной артерии обычно проводят из левого парастернального доступа по короткой оси. Основная волна допплеркардиограммы направлена в сторону от ультразвукового датчика и располагается ниже базовой линии спектрограммы. По сравнению с аортальным систолическим потоком крови поток в выходном отделе ПЖ и в устье ЛА меньшей амплитуды (не более 0,60—0,71 м/с) и имеет закругленную вершину.При перемещении контрольного объема из выносящего тракта ПЖ в ЛА на допплерограмме могут регистрироваться щелчки закрытия и открытия клапана ЛА.

Следует помнить, что более чем у половины здоровых лиц выявляется также небольшой диастолический поток в выносящем тракте ПЖ (регургитация крови из легочной артерии в ПЖ).


^ ОБЩИЙ ПЛАН УЛЬТРАЗВУКОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И АНАЛИЗА ЭХОКАРДИОГРАММ

Наиболее полные представления о морфологических и функциональных нарушениях различных структур сердца могут быть получены только при комплексном анализе одномерных, двухмерных и допплер-эхокардиограмм, зарегистрированных в различных стандартных и дополнительных позициях. Ниже приведен модифицированный протокол стандартного эхокардиографического исследования, заимствованный из монографии Н.Шиллера и М.А.Осипова (1993)

^ Этапы исследования Двухмерное и М-модальное исследование (датчик 3,5 МГц)

1. Парастернальный доступ (длинная ось ЛЖ).

а) двухмерный режим;

б) М-модальное исследование на уровне МК, аортального клапана и папиллярных мышц.

2. Парастернальный доступ (короткая ось ЛЖ на уровне аортального клапана):

а) двухмерный режим;

б) М-модальное исследование аорты и ЛП.

3. Парастернальный доступ (короткая ось ЛЖ на уровне створок МК)

а) двухмерное исследование;

б) М-модальное исследование.

4. Парастернальный доступ (короткая ось ЛЖ на уровне папиллярных мышц):

а) двухмерное исследование;

б) М-модальное исследование.

5. Апикальный доступ (двухмерное исследование):

а) четырехкамерная позиция - оптимальная визуализация ЛЖ, ЛП, ПЖ, ПП;

б) «пятикамерная» позиция;

в) двухкамерная позиция - оптимальная визуализация ЛЖ, ЛП;

г) по длинной оси ЛЖ.

6. Субкостальный доступ (двухмерное исследование):

а) позиция подлинной оси сердца;

б) позиция по короткой оси основания сердца;

в) позиция по короткой оси ЛЖ на уровне митрального клапана;

г) позиция подлинной оси нижней полой вены;

д) позиция подлинной оси брюшной аорты.

7. Супрастернальный доступ (двухмерное исследование):

а) позиция подлинной оси дуги аорты;

б) позиция по короткой оси дуги аорты.
^ Допплеровское исследование (датчик 2,5 МГц)

Парастернальный доступ (длинная осьЛЖ):

а) запись кровотока в выносящем тракте ЛЖ;

б) поиск патологических потоков и их регистрация.

2. Парастернальный доступ (короткая ось ЛЖ на уровне аортального клапана): а) регистрация кровотока в ЛА в импульсном и постоянно-волновом режимах;

3. Апикальный доступ (четырехкамерная позиция):

а) регистрация трансмитрального кровотока в импульсном режиме;

б) при наличии митральной регургитации — регистрация ее в постоянно-волновом режиме.

4. Апикальный доступ («пятикамерная» позиция):

а) запись кровотока в выносящем тракте ЛЖ в импульсном и постоянно-волновом режимах.

5. Апикальный доступ (четырехкамерная позиция):

а) при наличии трикуспидальной регургитации — запись ее в постоянно-волновом режиме.
^ ОЦЕНКА СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Систолическая функция ЛЖ оценивается по нескольким показателям, центральное место среди которых занимает ударный объем (УО) и фракция выброса (ФВ).
  1   2

Похожие рефераты:

Методическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса...
Методическая разработка предназначена для работы преподавателей. В ней представлены: I. Научно-методическое обоснование темы. II....
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса...
Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии и медицинской

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
referatdb.ru
referatdb.ru
Рефераты ДатаБаза