Методическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса медико-диагностического факультета по функциональной диагностике Тема: Функциональные пробы: велоэргометрическая нагрузочная проба (вэмп),


НазваниеМетодическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса медико-диагностического факультета по функциональной диагностике Тема: Функциональные пробы: велоэргометрическая нагрузочная проба (вэмп),
страница1/6
Дата публикации11.06.2013
Размер0.58 Mb.
ТипМетодическая разработка
referatdb.ru > Медицина > Методическая разработка
  1   2   3   4   5   6
Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»
Кафедра внутренних болезней № 3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсом дерматовенерологии и медицинской реабилитации

Обсуждено на заседании кафедры __________________________
Протокол № __________


МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
Для проведения занятия со студентами

6 курса медико-диагностического факультета

по функциональной диагностике

Тема: «Функциональные пробы: велоэргометрическая нагрузочная проба (ВЭМП), фармакологические пробы, Холтеровское мониторирование, электрофизиологическое исследование (ЭФИ) в диагностике ИБС. Показания и противопоказания к проведению ВЭМП, критерии прекращения, оценка полученных результатов»

Время: _12_ часов

^ Учебные и воспитательные цели.

Основные учебные цели в преподавании внутренних болезней в течение 6 года обучения – научиться профессиональным врачебным навыкам обследования больных, тактике диагноза и дифференциального диагноза (в рамках синдрома), индивидуализированной терапии, профилактики, ведению основной медицинской документации, обучиться способам оказания неотложной медицинской помощи, реабилитации и диспансеризации больных с основными заболеваниями внутренних органов, а также принципам врачебно-трудовой экспертизы, ознакомить с принципами работы общей практики. Главным методом обучения в терапевтической клинике является самостоятельная работа студента у постели больного под руководством преподавателя, работа в диагностических кабинетах (функциональная диагностика, рентгенологический и эндоскопический кабинеты, клиническая и биохимическая лаборатория), палатах интенсивного наблюдения, участие в обходе больных с заведующим кафедрой, профессорами и доцентами. При этом предусматривается приобретение студентами практических навыков в оценке ряда дополнительных методов исследования больных, в частности, данных ЭКГ, ФКГ, ультразвукового, рентгенологического обследования и пр. Обучение на кафедре внутренних болезней предусматривает обязательные дежурства.
^ Цель данного практического занятия:

1) Изучитьалгоритм диагностики ишемии миокарда и острого инфаркта миокарда

2) Научить методике инструментального обследования больных с ишемической болезнью сердца.

3) Научить студентов оценивать полученные результаты инструментального исследования больных ИБС.
^ Мотивация для усвоения темы

ИБС — очень распространённое заболевание, одна из основных причин смертности, а также временной и стойкой утраты трудоспособности населения в развитых странах мира. В связи с этим проблема ИБС занимает одно из ведущих мест среди важнейших медицинских проблем XXI века. Судьба больных ИБС, составляющих существенную часть контингента, наблюдаемого врачами, во многом зависит от качества и своевременности диагностики клинических форм болезни. «Ишемическая болезнь сердца» (ИБС) - это групповое обозначение патологических явлений возникающих вследствие ишемии миокарда, иными словами, несоответствия уровня снабжения оксигенированной кровью уровню потребности в ней со стороны сердечной мышцы. Под несоответствующим кровоснабжением понимают недостаточное поступление в миокард не только кислорода (приводит к гипоксии: аноксии): но и питательных веществ: а также неадекватное выведение вредоносных метаболитов. Т.к. в основе ИБС обычно лежит сужение или обструкция коронарных артерий сердца атеросклеротическими бляшками, эту болезнь часто называют болезнью коронарных артерий, или коронарной болезнью сердца. Стенокардия - форма ИБС, характеризующаяся приступами ангинозной (давящей, сжимающей), реже колющей боли за грудиной или в предсердечной области грудной клетки. Инфаркт миокарда - ведущая форма ИБС, которая в 30-35% случаев заканчивается смертью. Причем в 50% случаев смерть при явлениях желудочковой фибрилляции наступает в течение 1 ч после начала сердечного приступа. Таким образом, изучение различных аспектов этого заболевания представляет собой важную не только клиническую, но и социальную задачу. Освоение данной темы требует знания нормальных и патологических анатомии и физиологии сердечно-сосудистой системы, пропедевтики, внутренних болезней, фармакологии.
^ Задачи практического занятия:

Студенты должны знать:

1) Методы функциональной диагностики ИБС (ЭКГ, пробы с физической нагрузкой, холтеровское мониторирование, медикаментозные пробы, ЭХО-КГ и стресс-ЭХО-КГ, вентрикулография, коронарография)
^ Студенты должны уметь:

1) Проводить сбор анамнеза и физикальное обследование больного с ИБС.

2) Составлять план обследования пациентам с ИБС

3) Интерпретировать ЭКГ и другие инструментальные методы обследования пациентов с ИБС и острым инфарктом миокарда

4) Назначать неотложную медикаментозную терапию пациентам с ИБС и инфарктом миокарда.
^ Контрольные вопросы из смежных дисциплин.

1. Анатомия: строение сердца и его клапанного аппарата, особенности кровоснабжения и иннервации сердца; проводящая система сердца — морфофункциональная характеристика.

2. Физиология: особенности коронарного кровотока. Особенности работы сердца в различные фазы сердечного цикла.

3. Пропедевтика внутренних болезней: семиотика ИБС. ЭКГ- признаки ишемии, мелкоочагового и крупноочагового инфаркта миокарда.

4. Клиническая фармакология: средства, применяемых для проведения медикаментозных проб, а также проведение неотложной помощи в кардиологии.
Основные учебные вопросы:

  1. ИБС. Определение. Причины. Классификация. Патогенез. Клиническая картина.

  2. План инструментального обследования больных с ИБС

  3. Показания, противопоказания, подготовка пациента и методика проведения нагрузочных тестов (велоэргометрии, тредмил-теста) у больных ИБС, интерпретация результатов.

  4. Показания, противопоказания, подготовка пациента и методика проведения холтеровского мониторирования у больных ИБС, интерпретация результатов.

  5. Показания, противопоказания, подготовка пациента и методика проведения фармакологических проб у больных ИБС, интерпретация результатов.

  6. Показания, противопоказания, подготовка пациента и методика проведения стресс-ЭХО-КГ у больных ИБС, интерпретация результатов.

  7. Показания, противопоказания, подготовка пациента и методика проведения чреспищеводной электростимуляции у больных ИБС, интерпретация результатов.



^ Студенты должны уметь:

1) Проводить сбор анамнеза и физикальное обследование больного с ИБС и острым коронарным синдромом

2) Назначать и оценивать инструментальные данные: ЭКГ, нагрузочные пробы, фармакологические пробы, холтеровское мониторирование, рентгенографию органов грудной клетки, данные эхокардиографии, вентрикулографии и коронарографии

3) Назначать медикаментозную терапию больному с острым коронарным синдромом
^ Практические навыки:

1. Техника и методики регистрации ЭКГ: регистрация ЭКГ в 12 отведениях (3 стандартных двухполюсных (по Эйнтховену); 3 усиленных однополюсных от конечностей (по Гольдбергеру); 6 грудных однополюсных (по Вильсону).

2. Методика регистрации ЭКГ по Небу, Слопаку, дополнительные грудные отведения (V7-9), правые грудные отведения.

3. Расшифровка ЭКГ с ишемией и ОИМ, написание ЭКГ-заключения .

4. Составление программы обследования больных с ИБС, острым коронарным синдромом, ОИМ.

.5. Интерпретация данных холтеровского мониторирования, ЭХО-КГ и стресс-ЭХО-КГ, проб с физической нагрузкой и фармакологических проб, чреспищеводного исследования.
^ Ход практического занятия:

Тема рассчитана на 12 часов

1. Вводное слово преподавателя (организационный момент). Формулировка целей и задач настоящего практического занятия. Контроль исходного уровня знаний (устный опрос и/или тестовый контроль) – 10% рабочего времени.

2. Самостоятельная работа студентов (под руководством преподавателя). Она является главным методом обучения в терапевтической клинике и предусматривает следующие методы: курация закрепленных больных, работа в кабинетах функциональной диагностики, рентгенологическом и эндоскопическом кабинетах, клинической и биохимической лаборатории, палатах интенсивного наблюдения, работа с выданными учебными историями болезни, методическими рекомендациями, пособиями, решение ситуационных задач – 30 % рабочего времени.

3. Обсуждение практического занятия с использованием клинического разбора тематических больных (представление куратором больного, оценка результатов обследования, проведение дифференциальной диагностики, установление клинического диагноза, определение плана лечения), осмотра поступивших больных, учебных историй болезни, наборов таблиц, рисунков, схем, иллюстрирующих тему, методических рекомендаций кафедры – 50 % рабочего времени.

4. Итоговый контроль усвоения темы занятия (устный опрос и/или тестовый контроль, отчет по выданным ситуационным задачам и результатам лабораторных и инструментальных методов исследования) – около 10 % рабочего времени.

5. Заключительное слово. Подведение итогов практического занятия. Детализация задания на дом.

^ ОТВЕТЫ НА НЕКОТОРЫЕ, НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫЕ ВОПРОСЫ

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ИШЕМИИ МИОКАРДА

Диагностика ИБС, стенокардии и оценка ее тяжести строится на выявлении признаков транзиторной ишемии миокарда с помощью ЭКГ и/или визуализирующих методик. Однако, чувствительность методов функциональной диагностики никогда не достигает 100%.

Методы диагностики транзиторной ишемии делятся на две группы – провокационные пробы (нагрузочные) и наблюдение спонтанно возникшей ишемии.

Провокационные пробы

• пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия и спировелоэргометрия, тредмил-тест, изометрическая проба);

• тест с чреспищеводной предсердной электрокардиостимуляцией;

• психоэмоциональные стресс-тесты;

• холодовая проба;

• фармакологические пробы;

• стресс-ЭХО-КГ
Наблюдение спонтанно возникшей ишемии

• ЭКГ

• Холтеровское мониторирование

• ЭХО-КГ

• Вентрикулография

• Сцинтиграфия миокарда с 201Тl

• Позитронная эмиссионная томография

• Коронароангиография
^ Проба с физической нагрузкой (велоэргометрия – ВЭМ)

Цели исследования у больных ИБС:

• Диагностика ишемической болезни сердца (ИБС) с выявлением ишемических изменений ЭКГ и определением функционального класса стенокардии напряжения

• Подбор антиангинальной терапии у пациентов с достоверно подтвержденным диагнозом ИБС ("парные" ВЭМ).

• Определение толерантности к физической нагрузке для оценки эффективности реабилитационных мероприятий в постинфарктном периоде, экспертизе трудоспособности.

• Оценка прогноза в раннем постинфарктном периоде ("ранние" ВЭМ).

• Ранняя диагностика ИБС у асимптоматичных пациентов с факторами риска (курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринэмия и т.д.).

Показания:

• Наличие клинических признаков стенокардии, для объективного подтверждения функционального класса стенокардии.

• Наличие "факторов риска" ИБС у асимптоматичных лиц без болевого синдрома или с атипичным болевым синдромом.

• Наличие неспецифических изменений SТ-Т по ЭКГ у лиц без болевого синдрома, сохраняющихся после проведения пробы с гипервентиляцией, с калием, обзиданом или калий-обзидановой.

• Подбор антиангинальной терапии у лиц с документированным диагнозом ИБС ("парные" ВЭМ).

• Оценка прогноза в раннем постинфарктном периоде ("ранние" ВЭМ).

• Контроль реабилитационных мероприятий в постинфарктном периоде по динамике толерантности к физической нагрузке на стационарном, санаторном и амбулаторном этапах реабилитации.

• Оценка эффективности операций реваскуляризации миокарда (балонная ангиопластика, аорто-коронарное, мамаро-коронарное шунтирование).
Абсолютные противопоказания.

• Острый инфаркт миокарда в первые 2 недели течения.

• Впервые возникшая стенокардия с типичной ангинозной болью, сопровождающейся локальной ишемической депрессией SТ и / или локальными отрицательными Т глубиной ³ 1мм. не менее, чем в двух последовательных отведениях.

• Нестабильная стенокардия, в том числе прогрессирующая и вариантная, с некупированным болевым синдромом.

• Серьезные нарушения ритма и синусовая тахикардия свыше 100 ударов в минуту.

• Выраженная недостаточность кровообращения (ПБ и III).

• Острый перикардит.

• Острый и подострый септический эндокардит.

• Острый миокардит.

• ТЭЛА, тромбы в полостях сердца, инфаркт легких, выраженная дыхательная недостаточность.

• Выраженный аортальный стеноз.

• Острые или тяжелые внесердечные заболевания (в том числе, сопровождающиеся повышением температуры тела).

• Расслаивающая аневризма аорты.

• Гипертоническая болезнь III стадии в течение б месяцев после перенесенного инсульта.
Относительные противопоказания.

• Нарушения сердечного ритма (частые экстрасистолы, частые пароксизмы или постоянная форма мерцательной аритмии, частые пароксизмы предсердных тахиаритмий у лиц с органическими заболеваниями сердца).

• Умеренная артериальная гипертензия (АДс >170 мм рт.ст., АДд >130 мм рт.ст.) и легочная гипертензия с повышением систолического давления в легочной артерии ³ 60мм.рт.ст.

• Некардиальные заболевания средней степени тяжести.

• Умеренно выраженные клапанные пороки и заболевания миокарда.

• Постинфарктная аневризма левого желудочка с фибрилляцией желудочков и клинической смертью в анамнезе.

• Кардиомегалия.

• Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) более чем 6-ти месячной давности, синкопальные состояния не уточненной этиологии в анамнезе.

• Эндокринные заболевания (диабет, тиреотоксикоз, и т.д.).

• Гипертрофическая кардиомиопатия.

• Психоневротические расстройства.

• Лекарственная аллергия с отеком Квинке, ухудшение в течении бронхиальной астмы, выраженные электролитные нарушения с изменениями на исходной ЭКГ.

• Нарушение проводимости (полная атриовентрикулярная блокада, блокада ножек пучка Гиса, синдром WРW).

• Выраженная анемия.

• Выраженное ожирение (Ш-IV степени).

• Применение некоторых препаратов (наперстянка, В-блокаторы, кордарон, преднизолон, мочегонные).

• Болезни суставов, нервной и нервно-мышечной систем, мешающие проведению пробы.


Виды велоэргометрии в зависимости от цели исследования.

Проводят субмаксимальный (достигнутая ЧСС должна составлять от 75% до 90 % от максимального пульса) или максимальный диагностический тест для подтверждения или исключения ИБС. Общепринята формула определения максимального пульса: ЧСС mах = 220 - возраст больного. По данным американской коллегии кардиологии и американской ассоциации сердца (АСС/АНА) в формулу правомерно ввести поправку: ЧСС mах = 220 - возраст + 12 ударов.

К многоцелевым тестам можно отнести "парные" и "ранние" велоэргометрии, когда в результате предыдущих обследований или перенесенного инфаркта миокарда коронарная патология не вызывает сомнений, и ее подтверждение не является приоритетной целью исследования.
Типы нагрузок.

Обычно, при диагностике ИБС проба проводится в режиме ступенчатого возрастания нагрузки без перерывов на отдых (ступенчатая, непрерывно возрастающая) с длительностью каждой ступени 3 минуты.
Отведения ЭКГ

Запись ЭКГ ведутся в обычных 12-ти отведениях (модифицированные отведения Mason-Likar) электроды с рук располагаются по возможности как можно ближе к плечам (или на область ключиц), а электроды с ног – ниже пупка на область подвздошных костей, или в поясничной области, или на спину в области угла лопаток. Грудные электроды (V1-6) располагаются стандартно (как при электрокардиографии). Для повышения чувствительности ВЭМ в выявлении ИБС используется 15 отведений с включением правых грудных - VЗR-V5R, либо прекардиальное картирование (ЭКГ-35).
Подготовка больного
Рекомендации по медикаментозным препаратам

1. Вопрос об отмене лекарственных средств, влияющих на сердечнососудистую систему решается с лечащим врачом. Если их отмена не была произведена, то названия, дозы и кратность приема лекарственных средств должны быть указаны в заключении.

2. Нужно учитывать, что отмена антиангинальных средств значительно повышает чувствительность пробы. В то же время резкая отмена их (например β-блокаторов) может вызвать рикошетную тахикардию. Чтобы этого не произошло следует отменять данные препараты постепенно в течение нескольких дней.

- Дигоксин и другие сердечные гликозиды отменяют за две недели, так как он затрудняет интерпретацию результатов пробы.

- Антагонисты кальция, седативные препараты отменяют за 48 часов.

- Нитраты пролонгированного действия за 12 часов.

- Дозу клофелина необходимо снижать в течение недели с отменой за 24 часа до пробы.

- Прием нитроглицерина короткого действия допускается за 2 часа до пробы.

- Антикоагулянты и противодиабетические лекарственные средства не отменяются.
Рекомендации по режиму больного

1. Не рекомендуется есть, курить, пить кофе и алкоголь за 3 часа до пробы

2. В день исследования должны отсутствовать физические нагрузки

3. Проведение пробы рекомендуется в удобной для физических упражнений одежде и обуви

4. Рекомендуется сделать исходную ЭКГ в горизонтальном положении и сидя на велоэргометре.

5. ВЭМ проводится в первой половине дня в хорошо проветриваемом помещении.

6. Кабинет ВЭМ оснащается оборудованием и набором медикаментов для оказания неотложной помощи и реанимации: дефибриллятор; воздуховоды; мешок Амбу; шприцы; система для в/в введения медикаментов; нитроглицерин в таблетках; адреналин, новокаинамид, верапамил, атропин, лидокаин, аденозин, анальгин, физиологический раствор.

7. Аппаратура. Возможные варианты: а) многоканальный (3-х, 6-ти, 12-ти канальный) электрокардиограф с жидкокристаллическим дисплеем и малоинерционной, помехоустойчивой записью + велоэргометр б) диагностическая компьютеризированная стресс-тест-система с велоэргометром и тредмилом, либо только с велоэргометром.
Технология проведения пробы.

Тип нагрузки: ступенчатая, непрерывно возрастающая.

1. Педалирование со скоростью 60 оборотов в минуту (как наиболее физиологичное).

2. Продолжительность каждой ступени 3 минуты. При проведении диагностического теста на наличие ИБС, "классической" является мощность 1 ступени 50w с повышением каждой следующей нагрузки на 50w. При клинической картине стенокардии напряжения III функционального класса мощность начальной ступени должна быть равна 25w, так как ожидается низкая толерантность к физической нагрузке. При проведении теста на толерантность к физической нагрузке у больных ИБС при подборе антиангинальной терапии методика остается той же - ступенчатой, непрерывно возрастающей с мощностью первой ступени 25 или 50 w и постепенным увеличением мощности каждые 3 мин. на 25 или 50 w, соответственно, до появления критериев остановки теста или исчерпания лимита времени.

3. Оптимальная общая продолжительность нагрузки - 9 минут, в исключительных случаях, при высокой физической работоспособности, она может быть увеличена до 12 минут.

4. Запись ЭКГ начинают за 30 секунд до окончания каждой ступени. Если запись "плавает" и ее трудно оценить, можно приостановить пробу на несколько секунд и попросить пациента задержать дыхание на выдохе для стабилизации изолинии ЭКГ.

5. Измерение АД желательно проводить ежеминутно и обязательно в конце каждой ступени нагрузки, не прекращая процесса педалирования.

6. Перед пробой больному детально описывают порядок проведения пробы и предлагают сообщать о всех изменениях состояния.

7. После пробы пациентам необходимо продолжить педалирование с малой мощностью в течение 1 минуты. Эта мера безопасности направлена на предупреждение коллапса.


^ Критерии прекращения нагрузочных проб.
  1   2   3   4   5   6

Похожие рефераты:

Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса...
Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии и медицинской
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
referatdb.ru
referatdb.ru
Рефераты ДатаБаза