Методическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса медико-диагностического факультета по функциональной диагностике Тема: «Нарушения ритма сердца и проводимости»


НазваниеМетодическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса медико-диагностического факультета по функциональной диагностике Тема: «Нарушения ритма сердца и проводимости»
страница1/8
Дата публикации19.03.2013
Размер0.98 Mb.
ТипМетодическая разработка
referatdb.ru > Медицина > Методическая разработка
  1   2   3   4   5   6   7   8
Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»
Кафедра внутренних болезней № 3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии и медицинской реабилитации
Обсуждено на заседании кафедры __________________________
Протокол № __________


МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
Для проведения занятия со студентами

6 курса медико-диагностического факультета

по функциональной диагностике

Тема: «Нарушения ритма сердца и проводимости»
Время: _12_ часов

^ Учебные и воспитательные цели.

Основные учебные цели в преподавании внутренних болезней в течение 6 года обучения – научиться профессиональным врачебным навыкам обследования больных, тактике диагноза и дифференциального диагноза (в рамках синдрома), индивидуализированной терапии, профилактики, ведению основной медицинской документации, обучиться способам оказания неотложной медицинской помощи, реабилитации и диспансеризации больных с основными заболеваниями внутренних органов, а также принципам врачебно-трудовой экспертизы, ознакомить с принципами работы общей практики. Главным методом обучения в терапевтической клинике является самостоятельная работа студента у постели больного под руководством преподавателя, работа в диагностических кабинетах (функциональная диагностика, рентгенологический и эндоскопический кабинеты, клиническая и биохимическая лаборатория), палатах интенсивного наблюдения, участие в обходе больных с заведующим кафедрой, профессорами и доцентами. При этом предусматривается приобретение студентами практических навыков в оценке ряда дополнительных методов исследования больных, в частности, данных ЭКГ, ФКГ, ультразвукового, рентгенологического обследования и пр. Обучение на кафедре внутренних болезней предусматривает обязательные дежурства.
^ Цель данного практического занятия:

1) Научить диагностике основных нарушений ритма и проводимости

2) Научить методике обследования больных с аритмиями

3) Научить студентов проводить неотложную терапию жизнеопасных нарушений ритма и проводимости.
^ Мотивация для усвоения темы

Нарушение ритма сердца - один из самых сложных разделов кардиологии. Аритмии осложняют течение многих заболеваний. Возникнув однажды,они обычно повторяются, что приводит в большинстве случаев к значительному снижению трудоспособности и, нередко, к инвалидизации заболевших.Успешное лечение больных с нарушением ритма имеет большое социальноезначение. Однако врачи различных специальностей зачастую испытываютзатруднения в дифференциальной диагностике и тактике ведения пациентовс расстройствами сердечного ритма и проводимости. Это связано с большимразнообразием аритмий, вариабельностью их течения, трудностями в оценкепрогноза, многообразием антиаритмических средств и методов лечения.В связи с этим изучение особенностей нарушений ритма сердца и проводимости является актуальным и важным для врача любой специальности.
^ Задачи практического занятия:

Студенты должны знать:

1) Классификацию аритмий

2) Причины и механизмы развития аритмий

3) ЭКГ – признаки нарущений ритма и проводимости

4) Дополнительные методы диагностики аритмий

5) Группы антиаритмических препаратов

6) Алгоритмы купирования пароксизмальных тахиаритмий, фибрилляции желудочков, синдрома МорганьиЭдемса - Стокса

7) Принципы лечения нарушений ритма и проводимости.

^ Студенты должны уметь:

1) Проводить сбор анамнеза и физикальное обследование больного с нарушением ритма и проводимости

2) Интерпретировать ЭКГ пациентов с нарушениями ритма и проводимости

3) Назначать медикаментозную терапию пациентам с жизнеугрожаемыминарушениями ритма и проводимости.
^ Контрольные вопросы из смежных дисциплин.

1. Основные понятия в электрофизиологии сердца (ПП, ПД, возбудимость и рефрактерные периоды).

2. Анатомия сердца, проводящая система сердца, кровоснабжение и иннервация.

3. Признаки нормальной ЭКГ, признаки нормального синусового ритма.

4. Основные ЭКГ-синдромы (нарушения ритма сердца и проводимости, гипертрофия камер сердца, изменения при ИБС).

5. Клиническая фармакология средств, применяемых для проведения медикаментозных проб, а также проведение неотложной помощи в кардиологии.
Основные учебные вопросы:

1. Современные представления о патогенезе. Классификация аритмий. Методы диагностики.

2. Экстрасистолия. Патогенез. Клинические проявления. Топическая диагностика экстрасистолических аритмий (ЭКГ-признаки). Особенности врачебной тактики, показания к назначению антиаритмических препаратов. Профилактика экстрасистолии.

3. Пароксизмальные тахикардии. Патогенез. Клиническая картина приступа пароксизмальной тахикардии. Изменения ЭКГ. Изменения системной гемодинамики при приступе. Медикаментозная терапия во время приступа пароксизмальной тахикардии, суправентрикулярной и желудочковой. Показания к электроимпульсной терапии. Профилактика приступов. Прогноз.

4. Синдром преждевременного возбуждения желудочков. Диагностика. Показания к хирургическому лечению.

5. Фибрилляция и трепетание предсердий. Патогенез. Классификация. Клиническая симптоматология. Изменения ЭКГ. Влияние фибрилляции предсердий на гемодинамику. Осложнения. Терапия пароксизмальной и постоянной формы мерцательной аритмии. Показания к электроимпульсной терапии. Ведение больных после восстановления ритма. Профилактика рецидивов мерцательной аритмии. Медико-социальная экспертиза. Прогноз.

6. Фибрилляция желудочков. Патогенез. Клиника. ЭКГ-признаки. Неотложная терапия. Роль палат интенсивной терапии в предупреждении, диагностике и терапии фибрилляции желудочков.

7. Синдром слабости синусового угла. Диагностика. Клинические проявления. Показания к имплантации искусственного водителя ритма.

8. Нарушение проводимости. Патогенез. Классификация. Клинические проявления. Характер ЭКГ-изменений. Изменения гемодинамики при различных нарушениях проводимости. Осложнения (синдром Морганьи-Эдемса-Стокса, сердечная недостаточность, нарушения ритма). Диагностика и дифференциальная диагностика. Роль электрофизиологических исследований и мониторирования ЭКГ. Лечение. Врачебная тактика при остро возникших нарушениях проводимости. Показания к временнойкардиостимуляции. Терапия хронических нарушений проводимости. Показания к имплантации кардиостимуляторов. Медико-социальная экспертиза. Прогноз.
^ Практические навыки:

1. Техника и методики регистрации ЭКГ: регистрация ЭКГ в 12 отведениях (3 стандартных двухполюсных (по Эйнтховену); 3 усиленных однополюсных от конечностей (по Гольдбергеру); 6 грудных однополюсных (по Вильсону).

2. Расшифровка ЭКГ с нарушениями ритма сердца, написание ЭКГ-заключения.

3. Составление программы обследования больных с аритмиями.

4. Интерпретация данных инструментального обследования больных с НРС и проводимости (Холтеровскоемониторирование, чреспищеводная электростимуляция, функциональные пробы)

5. Стандарты оказания неотложной помощи при нарушениях ритма сердца.
^ Ход практического занятия:

Тема рассчитана на 12 часов

1. Вводное слово преподавателя (организационный момент). Формулировка целей и задач настоящего практического занятия. Контроль исходного уровня знаний (устный опрос и/или тестовый контроль) – 10% рабочего времени.

2. Самостоятельная работа студентов (под руководством преподавателя). Она является главным методом обучения в терапевтической клинике и предусматривает следующие методы: курация закрепленных больных, работа в кабинетах функциональной диагностики, рентгенологическом и эндоскопическом кабинетах, клинической и биохимической лаборатории, палатах интенсивного наблюдения, работа с выданными учебными историями болезни, методическими рекомендациями, пособиями, решение ситуационных задач – 30 % рабочего времени.

3. Обсуждение практического занятия с использованием клинического разбора тематических больных (представление куратором больного, оценка результатов обследования, проведение дифференциальной диагностики, установление клинического диагноза, определение плана лечения), осмотра поступивших больных, учебных историй болезни, наборов таблиц, рисунков, схем, иллюстрирующих тему, методических рекомендаций кафедры – 50 % рабочего времени.

4. Итоговый контроль усвоения темы занятия (устный опрос и/или тестовый контроль, отчет по выданным ситуационным задачам и результатам лабораторных и инструментальных методов исследования) – около 10 % рабочего времени.

5. Заключительное слово. Подведение итогов практического занятия. Детализация задания на дом.
^ ОТВЕТЫ НА НЕКОТОРЫЕ, НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫЕ ВОПРОСЫ

Аритмии сердца (нарушения сердечного ритма) – группа патологических состояний, которые проявляются следующими отклонениями в работе сердца:

• Изменением частоты ритма сердечных сокращений (тахикардия, брадикардия).

• Появлением несинусового ритма или любого неправильного ритма.

• Нарушениями проводимости импульса.

^ Классификация аритмий

Единой классификации аритмий в настоящее время не существует.

Для практического использования удобна клинико-электрокардиографическая классификация аритмий сердца (По М.С. Кушаковскому и Н.Б. Журавлевой в модификации Г.Е. Ройтберга и А.В. Струтынского):

I. Нарушение образования импульса.

1. Нарушения автоматизма СА-узла (номотопные аритмии):

- Синусовая тахикардия.

- Синусовая брадикардия.

- Синусовая аритмия.

2. Синдром слабости синусового узла.

3. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров:

- Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы:

Предсердные комплексы и ритмы.

Комплексы и ритмы из АВ-соединения.

Желудочковые комплексы и ритмы.

- Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии):

Предсердные эктопические ритмы.

Эктопические ритмы из АВ-соединения.

Желудочковые эктопические ритмы.

- Миграция суправентрикулярного водителя ритма.

4. Эктопические (гетеротопные) ритмы преимущественно обусловленные механизмом повторного входа волны возбуждения:

- Экстрасистолии:

Предсердная экстрасистолия.

Экстрасистолии из АВ-соединения.

Желудочковая экстрасистолия.

- Пароксизмальная тахикардия:

Предсердная пароксизмальная тахикардия.

Пароксизмальная тахикардия из АВ-соединения.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

- Трепетание предсердий.

- Мерцание (фибрилляция) предсердий.

- Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

II. Нарушения сердечной проводимости.

1. Синоатриальная блокада.

2. Атриовентрикулярная блокада :

I степени.

II степени.

III степени (полная).

3. Внутрипредсердная (межпредсердная) блокада.

4. Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса):

Блокада одной ветви пучка Гиса (однопучковые, или монофасцикулярные).

Блокада двух ветвей пучка Гиса (двухпучковые, или бифасцикулярные).

Блокада трех ветвей пучка Гиса (трехпучковые, или трифасцикулярные).

5. Асистолия желудочков .

6. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков :

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW).

Синдром укороченного интервала P-Q(R) (CLC).

III. Комбинированные нарушения ритма.

1. Парасистолия.

2. Эктопические ритмы с блокадой выхода.

3. Атриовентрикулярные диссоциации.
По локализации аритмии делят на:

1. Наджелудочковые (суправентрикулярные) аритмии.

2. Желудочковые аритмии.
Классификация аритмий с прогностической точки зрения

1. Жизнеопасные аритмии - вызывающие отек легких, гипотонию, ишемию мозга и/или миокарда.

2. Прогностически неблагоприятные аритмии:

Бессимптомные или клинически выраженные желудочковые аритмии с повышенным риском внезапной смерти (приИБС, гипертрофии левого желудочка, хронической сердечной недостаточности, удлиненном интервале QT, синдроме WPW и др.).

Нарушения ритма с повышенным риском тромбоэмболических осложнений (мерцательная аритмия).

3. Прогностически незначимые аритмии - без структурных изменений миокарда.
^ Этиологические факторы развития аритмий

• ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз).

• Сердечная недостаточность.

• Кардиомиопатии.

• Приобретённые и врождённые пороки сердца.

• Миокардиты.

• Врождённые аномалии структуры (дополнительное атриовентрикулярное соединение) или функции (наследственные нарушения в ионных каналах) проводящей системы.

• Гипоксия.

• Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкалиемия, гиперкальциемия).

• Гормональные нарушения (гипотиреоидизм, гипертиреоидизм).

• Курение табака.

• Употребление алкоголя.

• Употребление кофеина.

• Приём некоторых лекарственных средств (антиаритмические препараты, сердечные гликозиды, диуретки, симпатомиметики).
^ Основные электрофизиологические механизмы развития нарушений сердечного ритма:

1. Нарушения механизмов формирования импульсов:

- Нарушение автоматизма синусового узла.

- Триггерная активность (ранние и поздние постдеполяризации).

- Формирование патологического автоматизма в клетках проводящей системы и рабочего миокарда (эктопические очаги).

2. Нарушение проведения импульсов:

- Феномен повторного входа возбуждения (reentry).

- Затухающее (декрементное) проведение импульса в проводящей системе сердца.

- Удлинение периода рефрактерности.

- Уменьшение максимального диастолического потенциала покоя.

3. Комбинированный механизм нарушения образования и проведения импульсов.
^ Нарушение автоматизма синусового узла

Нарушение автоматизма синусового узла возникает при снижении максимального диастолического потенциала действия клеток миокарда или проводящей системы до уровня от -60 до -40 мВ (в норме он составляет от -80 до -90 мВ), а также при повышении крутизны фронта спонтанной деполяризации пейсмейкерных клеток, что приводит к повышению частоты спонтанного ритма данной структуры.

Таков механизм развития парасистолии, очаговых предсердных и желудочковых тахикардий (при инфаркте миокарда).

Повышение автоматизма СА-узла или образование эктопических очагов обычно возникает в результате следующих патологических процессов:

Активации симпато-адреналовой системы.

Электролитных нарушений.

Ишемии миокарда.

Интоксикации сердечными гликозидами.

Растяжения волокон миокарда (при дилатации камер).

Гипоксии или ацидоза.
При нарушении автоматизма синусового узла сердце может восстанавливать свой ритм под воздействием электростимула, однако чаще воздействие электростимулом неэффективно.
^ Триггерная активность (ранние и поздние постдеполяризации).

Триггерная активность представляет собой появление дополнительных импульсов, то есть происходит задержке реполяризации.

Постдеполяризации могут приводить к возникновению внеочередных потенциалов действия.

Дополнительные импульсы могут появляться в конце 2 фазе потенциала действия ( на уровне потенциала от -3 до -30 мВ), в 3 фазе (на уровне потенциала от -50 до -70 мВ) и в начале 4 фазы (при гиперполяризации).

По времени появления этих добавочных импульсов различают:

^ Ранние постдеполяризации.

- Ранние постдеполяризации возникают во 2 и 3 фазах потенциала действия.

- Ранние постдеполяризации обычно возникают на фоне урежения частоты сердечных сокращений и удлинения интервала Q-T или снижения содержания внутриклеточного калия.

- Ранние постдеполяризации являются механизмом развития некоторых желудочковых экстрасистолий, желудочковых тахикардий, включая «пируэт».

- Ранниепостдеполяризации могут быть устранены преждевременным экстрастимулом.

^ Поздние постдеполяризации.

- Поздние постдеполяризации возникают в 4 фазе потенциала действия.

- Поздние постдеполяризации возникают на фоне учащения частоты сердечных сокращений.

- Поздние постдеполяризации являются механизмом развития желудочковых тахикардий, провоцируемых физической нагрузкой, дигиталисных аритмий, экстрасистолии.

- Поздние постдеполяризации легко купируются экстрастимулом.
^ Формирование патологического автоматизма в клетках проводящей системы и рабочего миокарда (эктопические очаги).

Патологический автоматизм лежит в основе спонтанной повторной импульсации из эктопического очага, то есть клеток проводящей системы сердца или рабочих кардиомиоцитов, расположенных вне синусового узла.Возникновению патологического автоматизма способствует уменьшение отрицательной величины мембранного потенциала покоя, что отмечается, в частности, при ишемии миокарда, гипоксии, гипокалиемии.
^ Феномен повторного входа возбуждения (reentry)

Феномен повторного входа возбуждения (reentry) ответствен за большинство клинически значимых аритмий.Reentry представляет собой окружной путь распространения импульса по двум взаимосвязанным путям, имеющим разные характеристики проводимости и разный рефрактерный период.В норме, механизму reentry предотвращается благодаря достаточно длительному рефрактерному периоду, возникающему после стимуляции.При некоторых патологических состояниях (в основном в результате ранних экстрасистол), механизм reentry может вызвать длительное циркулирование волны возбуждения и появление тахиаритмии.

^ Различают 3 условия, способствующие возникновению reentry:

1. Два приблизительно параллельных проводящих пути должны соединяться проксимально и дистально посредством проводящей ткани, формируя электрический контур.

2. Один из этих путей должен иметь более длинный рефрактерный период, чем другой.

3. Путь с более коротким рефрактерным периодом должен проводить электрические импульсы медленнее, чем другой путь.

При этом инициация reentry возможна при возникновении преждевременного импульса, который должен вступить в круг reentry в точно определенный момент времени, когда один путь ещенаходится в рефрактерном состоянии после последней деполяризации, а другой уже восстановился и способен его провести.



Два пути проведения импульса соединяются в одной точке. Пути А соответствует более медленное проведение и более короткий рефрактерный период. Пути В соответствует нормальное проведение и более длинный рефрактерный период.

I. Импульс, достигающий точки 1, далее распространяется двумя путями. Проведение импульса через путь А более медленное и достигает участок сердечной ткани в точке 2, когда тот уже деполяризован и соответственно рефрактерен к новому импульсу. В результате наблюдается нормальный синусовый ритм.

II. Преждевременный импульс распространяясь по пути В блокируется в связи с периодом рефрактерности в точке В. Но импульс может распространяться по пути А, т.к. его рефрактерный период короче. Достигнув точки 2, импульс продолжает распространяться ретроградно по В пути к участку ткани в точке 3, где он блокируется в связи с периодом рефрактерности в данном участке. В результате сохраняется синусовый ритм, но отмечается увеличение интервала PR на ЭКГ.

III. Если проведение импульса по пути А достаточно сильно замедленно, то импульс может распространяться ретроградно по пути В, если при повторном достижении пути А рефрактерний период в этом месте истёк, то возбуждение может продолжать циркулировать по кругу, посылая каждый цикл импульсы к желудочкам (4) и ретроградно к предсердиям (5). При этом наблюдается продолжительная пароксизмальная тахикардия.
^ Затухающее (декрементное) проведение импульса в проводящей системе сердца.

Затухающее (декрементное) проведение импульса в проводящей системе сердца представляет собой постепенное уменьшение потенциала действия при распространении волны возбуждения по сердцу.Обычно наблюдается при повреждении миокарда в зоне вокруг участка инфаркта миокарда.При нарушениях автоматизма синусового узла развиваются следующие синдромы:

  • Синусовая тахикардия — это увеличение ЧСС до 100 уд/мин и более при сохранении правильного синусового ритма, возникающее при повышении автоматизма синусового узла.

  • Синусовая брадикардия характеризуется урежением ЧСС меньше 60 уд/мин при сохранении правильного синусового ритма, что обусловлено понижением автоматизма синусового узла.

  • Синусовая аритмия - это синусовый ритм, характеризующийся периодами его учащения и урежения, при этом колебания величин интервала Р—Р, превышают 160 мс, или 10 %.

  1   2   3   4   5   6   7   8

Похожие рефераты:

Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса...
Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии и медицинской
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
referatdb.ru
referatdb.ru
Рефераты ДатаБаза