Методическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса медико-диагностического факультета по функциональной диагностике Тема: «Нарушения ритма сердца и проводимости»


НазваниеМетодическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса медико-диагностического факультета по функциональной диагностике Тема: «Нарушения ритма сердца и проводимости»
страница2/8
Дата публикации19.03.2013
Размер0.98 Mb.
ТипМетодическая разработка
referatdb.ru > Медицина > Методическая разработка
1   2   3   4   5   6   7   8

^ Клиника и осложнения

Клиника аритмий в значительной степени определяется их влиянием на кардиогемодинамику, церебральный, коронарный и почечный кровоток и функцию левого желудочка.

Клиника нарушений ритма зависит от частоты сердечных нарушений, наличия и выраженности органического заболевания сердца, сохранения или утраты систолы предсердий и продолжительности аритмии.

Клинические проявления аритмий:

• Аритмии могут протекать асимптоматично.

• Аритмии могут стать причиной ощущений сердцебиения.

Сердцебиения – это ощущения перерывов в ударах сердца или появление быстрых и сильных ударов сердца. Надо помнить, что причиной сердцебиения в большинстве случаев является синусовая тахикардия, возникающая при физическом напряжении или волнении. Сочетание высокой частоты сердечных сокращений с внезапным началом и прекращением приступов сердцебиения характерно для пароксизмальных тахикардий.Ощущение полностью нерегулярного (неритмичного) сердцебиения отмечается при мерцании предсердий.

• Аритмии могут стать причиной гемодинамических проявлений (одышка, предобморочное или обморочное состояние) и даже остановки сердца.

Иногда нарушения ритма могут проявляться потерей сознания, причиной которой является резкое снижение сердечного выброса вследствие аритмии. В результате снижается артериальное давление, что приводит к уменьшению кровоснабжения головного мозга.

В то же время у лиц без серьезного заболевания сердца может не отмечаться заметных нарушений гемодинамики даже при увеличении частоты сердечных сокращений до 250 в минуту и более.

А у больных с сердечной недостаточностью и/или сопутствующим поражением сосудов головного мозга даже относительно небольшие изменения частоты сердечных сокращений могут вызывать потерю сознания. Синкопальные состояния при нарушениях ритма сердца принято называть приступами Морганьи-Эдемса-Стокса. Для типичных приступов Морганьи-Эдемса-Стокса характера полная внезапность, отсутствие ауры, кратковременность и быстрое восстановление исходного самочувствия после приступа.

• При аритмиях иногда может наблюдаться полиурия.

Полиурия развивается в результате выделения предсердного натрийуретического пептида. Полиурия чаще всего наблюдается при длительном течении суправентрикулярной тахикардии.

• Развитие аритмическойкардиомиопатии.

Выраженная тахикардия достаточной длительности может вызывать резкое ухудшение систолической функции миокарда, сопровождающееся снижением минутного объема сердца и застоя крови на путях притока к нему. Это состояние носит название аритмической кардиомиопатии и по своим проявлениям сходно с идиопатической дилатационнойкардиопатией, будучи, однако, в значительной мере обратимым после устранения тахиаритмии.
^ Инструментальная диагностика аритмий

  1. Электрокардиография

Основным методом диагностики нарушений ритма, несомненно, является ЭКГ, причем стандартная ЭКГ в 12-ти отведениях – чаще всего единственный инструментальный метода диагностики аритмий в экстренной ситуации.

При анализе ЭКГ следует придерживаться основных принципов:

  1. Строго соблюдать последовательность анализа.

  2. Опираться только на четко определяемые признаки (частота сокращений желудочков, регулярность ритма, продолжительность комплекса QRS и др.).

  3. При экстренной диагностике – в первую очередь иметь в виду наиболее часто встречающиеся аритмии и проводить дифференциальную диагностику аритмий в той степени в какой это имеет значение для оказания экстренной помощи.

Прежде всего необходимо отграничивать наджелудочковые аритмии от желудочковых, очаговые от реципрокных, выявлять любые нарушения проводимости.

С этой целью оценивают наличие зубцов Р, их связи с комплексами QRST и морфологии, а также частоту и ритмичность сокращений предсердий и желудочков. Зубцы Р лучше всего видны в отведениях II и V1. Если они видны неотчетливо, чувствительность электрокардиографа усиливают в 2 раза или используют дополнительные отведения ЭКГ – по Лиану, биполярные, чреспищеводные.

Для экстренной диагностики аритмий их удобно разделять на 2 группы: с нормальной продолжительностью желудочкового комплекса и широкими комплексами QRS.

Аритмии с нормальной продолжительностью комплекса QRS.

Это практически всегда наджелудочковые (суправентрикулярные). Среди них наиболее часто встречаются:

Реципрокные наджелудочковые тахикардии.

Мерцание и трепетение предсердий.

Ортодромные тахикардии при синдроме WPW.

Очаговые наджелудочковые тахикардии.

Аритмии с широкими комплексами QRS.

Среди аритмий с широкими комплексами QRS прежде всего следует различать:

Наджелудочковые аритмии, протекающие при постоянной или преходящей блокаде ножек пучка Гиса.

Желудочковые тахикардии.

Мерцание и трепетание предсердий при синдроме WPW.

Антидромные тахикардии при синдроме WPW.
Для дифференциальной диагностики аритмий с широкими комплексами необходима оценка ранее снятых ЭКГ для исключения имевшейся блокады пучка Гиса и синдрома WPW.

При их отсутствии остается отграничить наджелудочковую тахикардию с преходящей блокадой от желудочковой тахикардии.

При тахизависимыхвнутрижелудочковых блокадах ширина комплекса. QRS редко превышает 0.12сек, при желудочковой тахикардии она обычно больше 0.14 сек.; при тахизависимой блокаде в отведении V1 желудочковые комплексы чаще трехфазные и напоминают таковые при блокаде правой ножки, а при желудочковой тахикардии они, как правило, одно- или двухфазные, часто в отведениях V1-V6 направлены в одну и ту же сторону.

При оценке ЭКГ-картины необходимо оценивать (но не переоценивать!) состояние гемодинамики: оно обычно быстрее и существеннее ухудшается при желудочковых тахикардиях.


  1. Холтеровскоемониторирование ЭКГ

Мониторирование ЭКГ по Холтеру представляет собой длительную регистрацию (до 48 часов) ЭКГ. Для этого используют миниатюрное регистрирующее устройства с отведениями, которые закрепляют на теле пациента. При регистрации показателей, в ходе своей повседневной активности, пациент записывает в специальный дневник все появляющиеся симптомы и характер деятельности. Затем полученные результаты анализируют.

^ Диагностические возможности мониторирования ЭКГ по Холтеру:

  1. позволяет надежно выявлять бессимптомные нарушения ритма сердца.

  2. позволяет диагностировать преходящие нарушения ритма как возможную причину клинической симптоматики, которые «не улавливаются» при регистрации стандартной ЭКГ.

  3. позволяет дать количественную оценку нарушений сердечного ритма.

  4. позволяет определить характер начала и окончания приступов тахикардии, что позволяет оценить механизм развития тахикардии.

  5. позволяет выявить возможные причинные и способствующие факторы развития аритмии - прежде всего – наличие эпизодов ишемии миокарда.

  6. позволяет определить эффективность проводимой терапии.

Оценка, выявленных при мониторировании нарушений сердечного ритма значений, представляет значительную сложность.

В целом бессимптомные нарушения ритма имеют неблагоприятное прогностическое значение после инфаркта миокарда. Большинство больных ИБС, особенно перенесших инфаркт миокарда, страдают желудочковой экстрасистолией. Ее частота возрастает в течение первых недель и постепенно уменьшается через 6 месяцев после инфаркта миокарда.

Наличие частой желудочковой экстрасистолии повышает риск развития внезапной смерти от 2 до 5 раз, в связи с чем важна количественная и качественная сторона оценки желудочковых аритмий, выявляемых при мониторировании.

При оценке записи необходимо помнить, что синусовая брадикардия с ЧСС 35-40 в минуту, синусовая аритмия с паузами до 3 секунд, синоатриальный блок, АВ блокада II степени I типа (как правило, во время сна), эпизоды предсердного ритма, а также суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия не обязательно являются признаками заболевания сердца.
^ Показания для проведения мониторирования по Холтеру:

  • Диагностика неясных симптомов, которые могут быть связаны с аритмиями (сердцебиения, перебои в работе сердца, головокружения и т.д.).

  • Диагностика неясных синкопальных состояний .

  • Оценка степени тяжести и риска желудочковыхартмий.

  • Оценка эффективности антиаримической терапии при желудочковой экстрасистолии, пароксизмах наджелудочковых, а также желудочковых тахикардий.

  • Контроль за работой искусственного водителя ритма.

  • Исследование вариабельности сердечного ритма как маркера риска внезапной смерти.

  • Оценка механизма запуска и купирования при частых пароксизмах аритмии.


Ограничения мониторирования ЭКГ по Холтеру:

  • Ограниченное время записи часто не позволяет выявить жизнеопасные нарушения ритма.

  • При проведении мониторирования возможно наличие артефактов, которые при автоматическом анализе принимаются за желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы и даже пробежки желудочковой тахикардии.

  • Приоценкимониторирования остается неизвестным механизм аритмии.




  1. Проба с физической нагрузкой

Проба с физической нагрузкой выполняется по стандартной методике, применяемой для диагностики ишемии миокарда, с использованием велоэргометра или тредмилла.

Проведение теста с физической нагрузкой прежде всего показано лицам, у которых аритмия провоцируется физической нагрузкой.

При пробе с физической нагрузкой могут индуцироваться различные виды наджелудочковых и желудочковыхтахиаритмий и относительно редко – брадиаритмий. Около трети здоровых людей имеют желудочковые нарушения ритма в ответ на нагрузку. У таких людей эктопия возникает, как правило, при большой ЧСС, чаще всего, в виде мономорфных суправентрикулярных и/или желудочковых экстрасистол и редко повторяется при проведении последующих проб. Более того, возникновение неустойчивой желудочковой тахикардии (оттрех до шести комплексов) на фоне физической нагрузки, в том числе и у пожилых, не является ни доказательством наличия ИБС, ни предиктором увеличения смертности.

Приблизительно у 50% больных, страдающих ИБС, при проведении пробы с физической нагрузкой возникают нарушения ритма. В отличие от здоровых, желудочковая экстрасистолия у больных ИБС возникает, как правило, при более редком пульсе (ЧСС менее 130 в минуту) и в восстановительном периоде. Нужно помнить, что нарушения ритма сердца часто появляются после окончания пробы. К этому моменту ишемия еще сохраняется, тогда как частота синусового ритма уменьшается и устраняется эффект «overdrivesuppresion» на эктопический очаг.

Проба с физической нагрузкой может с успехом применяться и у больных безИБС, например, у пациентов с синдромом WPW и пароксизмами мерцания-трепетания предсердий для выявления потенциального риска злокачественных аритмий (диагностика короткого антероградного рефрактерного периода дополнительного атривентрикулярного пути проведения).


  1. Исследование поздних потенциалов желудочков (ППЖ)

Среди неинвазивных методов прогнозирования развития аритмий метод электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ ВР) находит все большее распространение.

Электрокардиография высокого разрешения позволяет с помощью компьютерной обработки электрокардиографического сигнала регистрировать низкоамплитудные сигналы, невидимые на обычной электрокардиограмме.

Эти сигналы (амплитудой до 20 микровольт) могут находиться в любой части сердечного цикла. Наиболее широко изучено значение поздних потенциалов желудочков (ППЖ) - низкоамплитудных сигналов в конце комплекса QRS или в продолжении сегмента ST.

Поздние потенциалы желудочков отражают зону замедленного фракционированного проведения (замедленную деполяризацию) в пораженном миокарде желудочков и являются маркерами физиологического субстрата желудочковой тахикардии, возникающей по механизму re-entry. В связи с этим частота выявления этих колебаний значительно повышена у больных, страдающих желудочковыми аритмиями.

Полученный электрокардиографический сигнал подвергается различным видам анализа: временному, спектральному анализу или спектрально-временному картированию.

Электрокардиография высокого разрешения может быть применена для выявления лиц с повышенным риском внезапной смерти после инфаркта миокарда. Сам факт выявления поздних потенциалов повышает вероятность развития жизнеопасных нарушений ритма в 5 раз, а ужесточение инструментального критерия (продолжительность фильтрованного сигнала QRS более 106 мс) повышает значение относительного риска до 9 раз.

Проведение электрокардиографического исследования высокого разрешения целесообразно также у больных ИБС, имеющих синкопальные состояния, для выявления риска развития устойчивых желудочковых аритмий у больных с неишемическимикардиопатиями и для оценки эффективности оперативного лечения желудочковых тахикардий.


  1. Определение вариабельности ритма сердца (ВРС)

Вариабельность сердечного ритма (ВСР) - сравнительно новый тест, применяемый для оценки вегетативной регуляции ритма сердца.

В последние десятилетия выяснилось, что вагусное влияние оказывает благотворное воздействие на электрофизиологические параметры желудочков сердца, препятствуя возникновению жизнеугрожающих желудочковых аритмий, особенно у больных с постинфарктным кардиосклерозом и сахарным диабетом. Стало понятно, что измерение вариабельности сердечного ритма для оценки симпато-вагального баланса в организме позволит оценить вероятность развития потенциально опасных аритмий и внезапной сердечной смерти.

Пониженная вариабельность сердечного ритма представляет собой устойчивый и независимый предиктор смерти и аритмических осложнений у больных, перенесших острый инфаркт миокарда.

Прогностическая значимость изучения вариабельности сердечного ритма не зависит от других факторов, используемых для стратификации постинфарктного риска, таких как пониженная фракция выброса левого желудочка, повышенная эктопическая желудочковая активность и наличие поздних желудочковых потенциалов.

В прогнозировании общей смертности ценность изучения вариабельности сердечного ритма сравнима с ценностью показателя фракции выброса левого желудочка, однако превышает ее в отношении прогнозирования нарушений ритма (внезапная сердечная смерть и желудочковая тахикардия).

Известно несколько методов для оценки вариабельности сердечного ритма. Два наиболее простых используются уже в течение многих лет:

Измерение вариабельности синусового ритма при дыхательной аритмии при числе дыханий 5-6 в минуту.

Вычисление ииндексаВальсальвы, измеряющего отношение между наиболее коротким и длинным интервалом RR.
Однако наиболее точную и достоверную информацию о вариабельности интервала RR можно получить, используя компьютерный временной и частотный анализ вариабельности ритма при холтеровскоммониторирование ЭКГ в течение 24 часов. Однако данный метод недостаточно стандартизован.


  1. Определение барорецепторной чувствительности (БРЧ)

При определении барорецепторной чувствительности (БРЧ) изучается тонус вегетативной нервной системы, нарушения которого нередко наблюдаются у больных ИБС после инфаркта миокарда и приводят к повышению проаритмической готовности сердца.

Количественные оценки нарушения автономного тонуса отражены в зависимости частоты пульса от уровня АД в условиях его дозированного повышения и последующего компенсаторного снижения частоты сердечных сокращений и сердечного выброса, отражающего состояние парасимпатической регуляции.

При сопоставлении метода определения барорецепторной чувствительности с показателями электрофизиологического исследования данный метод характеризовался высокой чувствительностью (87%) и высокой специфичностью (93%) в отношении вероятности индукции устойчивой желудочковой тахикардии при программируемой стимуляции.

Исследование барорецепторной чувствительности требует высокой методической точности при проведении теста из-за скоротечности наблюдаемых реакций.


  1. Турбулентность сердечного ритма

В настоящее время одним из способов прогнозирования внезапной смерти стала оценка показателей турбулентности сердечного ритма.
Было замечено, что за желудочковой экстрасистолой (ЖЭ) следуют короткие колебания продолжительности синусового цикла (RR интервалов). Этот феномен впервые был описан исследовательской группой под руководством G.Schmidt в 1999 году, в дальнейшем он и послужил основой понятия «турбулентность сердечного ритма» (ТСР). Итак, термин ТСР применяется для описания краткосрочных колебаний в продолжительности синусового цикла, которые следуют после ЖЭ. Обычно сразу после ЖЭ синусовый ритм учащается и затем вновь замедляется, приходя к исходным значениям.


Пример турбулентности сердечного ритма по данным холтеровскогомониторирования. Частота дискретизации 128 Гц. RR-3 и RR-2 - RR интервалы перед желудочковой экстрасистолой. Вслед за компенсаторной паузой (КП) наблюдается ускорение сердечного ритма (RR-2 >RR1>RR2> RR3>RR4), затем его замедление (RR6
Группой G.Schmidt были предложены два показателя ТСР: это начало турбулентности - (turbulenceonset) (TO) и наклон турбулентности - (turbulenceslope) (TS). TO - это величина учащения синусового ритма вслед за ЖЭ, а TS - это интенсивность замедления синусового ритма, следующего за его учащением.


  1. Определение дисперсии интервала QT.

Исследование дисперсии интервала QT - это измерение различий в длительности данного интервала в разных отведениях стандартной ЭКГ.

Недавние исследования опровергли бытовавшее мнение о стабильности данного электрокардиографического показателя и преимущественной связи удлинения продолжительности интервала QT либо с наследственной патологией сердца, либо под воздействием лекарственных препаратов.

Выяснилось, что данный показатель может отражать негомогенность проведения импульса по миокарду, причем этот интервал может меняться по времени в течение суток. Выяснилось также, что показатели интервала QT имеют независимое значение для прогнозировании внезапной смерти.

Исследование дисперсии интервала QT является сравнительно простым методом и не требует специального оборудования, кроме качественного регистратора ЭКГ.

Новых данных в перспективе следует ожидать от мониторирования интервала QT.


  1. Изучение альтернации волны Т.

Изучение альтерации волны T - новый метод изучения подверженности миокарда возникновению спонтанных желудочковых аритмий.

Показатели альтерации волны Т, по мнению ряда авторов, могут рассматриваться, как предикторы внезапной смерти.

Регистрируя колебания зубца Т на специальном приборе, Rosenbaum выявил одинаковую прогностическую ценность этого метода по сравнению с электрофизиологическим исследованием в прогнозировании возникновения устойчивой желудочковой тахикардии.

В то же время диагностическое и прогностическое значение изучения альтерации волны T ждет своего уточнения.


  1. Инвазивные методы диагностики
1   2   3   4   5   6   7   8

Похожие рефераты:

Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса...
Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии и медицинской
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
referatdb.ru
referatdb.ru
Рефераты ДатаБаза