Методическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса медико-диагностического факультета по функциональной диагностике Тема: «Нарушения ритма сердца и проводимости»


НазваниеМетодическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса медико-диагностического факультета по функциональной диагностике Тема: «Нарушения ритма сердца и проводимости»
страница4/8
Дата публикации19.03.2013
Размер0.98 Mb.
ТипМетодическая разработка
referatdb.ru > Медицина > Методическая разработка
1   2   3   4   5   6   7   8

^ Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия (ПТ) – это приступообразное увеличение частоты сердечных сокращений свыше 100 (обычно 140-250) в минуту при сохранении их правильного ритма, обусловленное патологической циркуляцией возбуждения по миокарду или активацией в нем патологических очагов высокого автоматизма.

В клинической практике выделяют две основные формы пароксизмальных тахикардий: желудочковую (вентрикулярную) и наджелудочковую (суправентрикулярную), в зависимости от локализации очага патологической импульсации.
^ Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПНЖТ)

Классификация

I. Предсердная пароксизмальная тахикардия (ПТ)

В зависимости от локализации аритмогенного очага и механизмов развития различают:

1. Синоатриальную (синусовую) реципрокную пароксизмальную тахикардию (ПТ), обусловленную механизмом reentry в синоатриальной зоне.

2. Реципрокную предсердную пароксизмальную тахикардию (ПТ), обусловленную механизмом reentry в миокарде предсердий.

3. Очаговую (фокусную, эктопическую) предсердную пароксизмальную тахикардию (ПТ), в основе которой лежит аномальный автоматизм предсердных волокон.

4. Многофокусную (“хаотическую”) предсердную пароксизмальную тахикардию (ПТ), которая характеризуется наличием нескольких очагов эктопической активности в предсердиях.

II. Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия (ПТ)

1. Атриовентрикулярная узловая (АВ-узловая) реципрокная пароксизмальная тахикардия (ПТ) без участия дополнительных путей проведения

- Типичная (slow-fast) – с антеградным проведением по медленному пути в составе атриовентрикулярного соединения (АВ-соединения) и ретроградным по быстрому.

- Атипичная (fast-slow) - с антеградным проведением по быстрому пути в составе атриовентрикулярного соединения (АВ-соединения) и ретроградным по медленному.

2. Атриовентрикулярня реципрокная (АВ-реципрокная) пароксизмальная тахикардия (ПТ) с участием дополнительных путей

- Ортодромная – импульс проводится антеградно через атриовентрикулярное соединение (АВ-соединение) и ретроградно по дополнительному пути.

- Антидромная - импульс проводится антеградно по дополнительному пути и ретроградно через атриовентрикулярное соединение (АВ-соединение).

- С участием скрытых дополнительных ретроградных путей проведения (быстрых или медленных).

3. Очаговая (фокусная, эктопическая) пароксизмальная тахикардия (ПТ) из атриовентрикулярного соединения (АВ-соединения).
^ Инструментальная диагностика

-ЭКГ

-Холтеровскоемониторирование

-Нагрузочные ЭКГ-пробы

-Чреспищеводная стимуляция сердца (ЧПСС)

-Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ)
^ Основным методом диагностики является ЭКГ.

- Стабильный правильный ритм с ЧСС от 140-150 до 220уд/мин.

- Желудочковые комплексы во время приступа имеют те же форму и амплитуду, что и вне приступа.

- Желудочковые комплексы тем или иным образом связаны с предсердными зубцами Р.

- Зубцы Р во время приступа отличаются по форме, амплитуде, а нередко и по полярности от регистрируемых у данного больного на фоне синусового ритма.
Предсердная ПТ

Атриовентрикулярная ПТ
Дифференциальная диагностика различных вариантов пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (А.В. Недоступ, О.В. Благова, 2006)

ЭКГ-признак

Эктопическая предсердная тахикардия

^ Реципрокная синусовая тахикардия

АВ-узловая реципрокная тахикардия

АВ-узловая эктопическая тахикардия

Стабильность RR

Постепенное укорочение RR в начале и удлинение – в конце цикла

Частота ритма подвержена вегетативным влияниям

Очень высокая

Возможны постепенные изменения ЧСС во время пароксизма

Зубец Р

Положительный /отрицательный

Синусовый

Отсутствует или отрицательный

Отсутствует или отрицательный

Соотношение PQ и QP

PQ короче QP

PQ > синусового и короче QP

PQ длиннее QP, QP<100см без WPW, QP > 100 мс при WPW

PQ длиннее QP, QP>70мс

^ Наличие кратной блокады АВ-проведения

Типично при частоте предсердного ритма > 150-170

Типично при частоте предсердного ритма > 150-170

Не встречается

Не встречается

^ Реакция на в/в введение АТФ

Замедление желудочкового ритма, нарастание кратности АВ-блокады или купирование



Купирование пароксизма

Купирование пароксизма

Замедление желудочкового ритма

^ Чреспищеводная стимуляция сердца (ЧПСС)

Редко – индукция (триггерные ПТ); не купируется (замедление ритма)

Индукция и купирование экстрастимулом

Индукция и купирование экстрастимулом

Не индуцируется и не купируется

^ Купирование приступа пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

1. Для ПНТ характерен купирующий эффект вагусных проб. Наиболее эффективна обычно проба Вальсальвы (натуживание с задержкой дыхания в течение 20-30сек), но может быть полезно также глубокое дыхание, проба Даньини-Ашнера (надавливание на глазные яблоки в течение 5сек), присаживание на корточки, опускание лица в холодную воду на 10-30сек, массаж одного из каротидных синусов и др. Применение вагусных проб противопоказано больным с нарушениями проводимости, СССУ, тяжелой сердечной недостаточностью, глаукомой, а также с выраженной дисциркуляторной энцефалопатией и инсультом в анамнезе. Массаж каротидного синуса противопоказан также при резком снижении пульсации и наличии шума над сонной артерией.

2. Лекарственная терапия - начать терапию с бета-адреноблокаторов целесообразно при четком купирующем пароксизм эффекте вагусных проб; при неэффективности одного из них апробация других не имеет смысла. Следует использовать атенолол ( Атенолол ) 50-100мг/сут (или пропранолол ( Анаприлин ,Обзидан ) 40-160мг/сут в 4 приема). Используются также: метопролол ( Вазокардин ,Эгилок ) 50-100мг/сут, бетаксолол ( Локрен ) 10-20мг/сут, бисопролол ( Конкор ) 5-10мг/сут; у пожилых пациентов могут потребоваться меньшие дозы.

3. При отсутствии эффекта вагусных проб и лекарственных средств и наличии выраженных расстройств гемодинамики показано экстренное купирование пароксизма с помощью чреспищеводной стимуляции сердца (ЧПСС) или электроимпульсной терапии (ЭИТ). ЧПСС используется также при непереносимости антиаритмиков, анамнестических данных о развитии серьезных нарушений проводимости во время выхода из приступа (при СССУ и АВ-блокадах ). При многофокусной предсердной тахикардии ЭИТ и ЧПСС не используются; они малоэффективны при эктопической предсердной и эктопической АВ-узловой формах ПНТ.

^ Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖТ)

Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖТ) — в большинстве случаев это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения желудочковых сокращений до 150–180 уд.в мин (реже — более 200 уд. в мин или в пределах 100–120 уд. в мин), обычно при сохранении правильного регулярного сердечного ритма.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия стоит на первом месте среди всех жизнеугрожающих аритмий (как желудочковых, так и наджелудочковых), так как не только крайне неблагоприятна для гемодинамики сама по себе, но и реально угрожает переходом в трепетание и фибрилляцию желудочков, при которых координированное сокращение желудочков прекращается. Это означает остановку кровообращения и, при отсутствии реанимационных мероприятий, - переход в асистолию («аритмическая смерть»).
Классификация ЖТ

1. Пароксизмальные неустойчивые желудочковые тахикардии.

Характеризуются появлением трех и более подряд эктопических комплексов QRS, регистрирующихся при мониторной записи ЭКГ в пределах не более 30 с. Такие пароксизмы не оказывают влияния на гемодинамику, но повышают риск ФЖ и внезапной сердечной смерти.

2. Пароксизмальные устойчивые желудочковые тахикардии.

Продолжаются более 30 с. Эта разновидность желудочковых тахикардий отличается высоким риском внезапной сердечной смерти и сопровождается значительными изменениями гемодинамики (аритмогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность).
^ Особые формы желудочковых тахикардий

Выделяют особые формы желудочковых тахикардий, диагностика которых имеет клиническое значение, так как они отражают повышенную готовность миокарда желудочков к развитию фибрилляции:

1. Двунаправленная желудочковая тахикардия.

Правильное чередование комплексов QRS, обусловленное распространением импульсов из двух различных участков желудочков или разным проведением импульсов из одного источника.

2. «Пируэт» («torsadedepointes»).

Неустойчивая (до 100 комплексов) двунаправленная желудочковая тахикардия с волнообразным нарастанием и снижением амплитуды комплексов QRS. Ритм неправильный, с частотой 200 -300/мин. и выше. Развитию «пируэта» обычно предшествует удлинение интервала QT и ранние желудочковые экстрасистолии. Неустойчивая двунаправленная желудочковая тахикардия с волнообразным нарастанием и снижением амплитуды комплексов склонна к рецидивированию.

3. Полиморфная (многоформная) желудочковая тахикардия.

Возникает при наличии более двух эктопических очагов.

4. Рецидивирующая желудочковая тахикардия.

Возобновляется после периодов основного ритма.
Механизм развития ЖТ

1.Повторный вход волны возбуждения (re-entry), локализующийся в проводящей системе или рабочем миокарде желудочков.

В большинстве случаев рецидивирующих устойчивых желудочковых пароксизмальных тахикардий у взрослых аритмии развивается по механизму re-entry, т.е. являются реципрокными. Для реципрокных желудочковых пароксизмальных тахикардий характерно внезапное острое начало сразу после желудочковых экстрасистолий (реже после предсердной экстрасистолии), индуцирующей начало приступа. Обрывается пароксизм реципрокной тахикардии так же внезапно, как и начался.

^ 2.Эктопический очаг повышенного автоматизма.

Очаговые автоматические желудочковые тахикардии не индуцируются экстрасистолами и нередко развиваются на фоне учащения сердечных сокращений, вызванного физической нагрузкой и увеличением содержания катехоламинов.

^ 3. Эктопический очаг триггерной активности.

Триггерные желудочковые тахикардии также возникают после желудочковыхэкстрасистолий или учащения сердечного ритма. Для автоматической и триггерной желудочковой пароксизмальной тахикардий характерен так называемый период “разогрева” тахикардии с постепенным достижением частоты ритма, при котором сохраняется устойчивая желудочковая тахикардия.

Выделяют фасцикулярную желудочковую тахикардию – особую форму левожелудочковой тахикардии, при которой в формировании петли re-entry участвует проводящая система (разветвление левой ножки пучка Гиса, переходящее в волокна Пуркинье).

Фасцикулярная тахикардия имеет характерную ЭКГ- морфологию. Фасцикулярная тахикардия встречается преимущественно у мальчиков и юношей, относится к идиопатической тахикардии, носит стабильный характер, симптоматична (сердцебиения, но не обмороки). Необходим особый подход к лечению (радичастотнаяаблация).
^ Инструментальная диагностика

-ЭКГ

-Холтеровскоемониторирование

-Нагрузочные ЭКГ-пробы

-Чреспищеводная стимуляция сердца (ЧПСС)

-Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ)
ЭКГ-признаки ЖТ

1. Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140–180 уд.в мин (реже — до 250 или в пределах 100–120 уд. в мин) при сохранении в большинстве случаев правильного ритма.

2. Деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с., напоминающие графику блокады ножек пучка Гиса, преимущественно с дискордантным расположением сегмента RS–T и зубца T.

3. Наличие АВ-диссоциации — полного разобщения частого ритма желудочков (комплексов QRS) и нормального синусового ритма предсердий (зубцов Р) с изредка регистрирующимися одиночными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения (“захваченные” сокращения желудочков).


Желудочковая тахикардия типа «пируэт»

1. Частота желудочкового ритма составляет 150–250 вмин, ритм неправильный.

2. Комплексы QRS большой амплитуды, их продолжительность превышает 0,12 с.

3. Амплитуда и полярность желудочковых комплексов меняется в течение короткого времени (напоминает непрерывную цепь веретен).

4. В случаях, когда на ЭКГ регистрируются зубцы Р, можно наблюдать разобщение предсердного и желудочкового ритма (АВ–диссоциaция).

5. Пароксизм желудочковой тахикардии обычно длится несколько секунд (до 100 комплексов), прекращаясь самопроизвольно (неустойчивая желудочковая тахикардия). Однако имеется выраженная склонность к многократномурецидивированию приступов.

6. Приступы желудочковой тахикардии провоцируются желудочковыми экстрасистолами (как правило «ранними» желудочковыми экстрасистолами).

7. Вне приступа желудочковой тахикардии на ЭКГ регистрируется удлинение интервала Q–Т.
^ Дифференциальная диагностика желудочковых пароксизмальных тахикардий и суправентрикулярной предсердной тахикардии с широкими комплексами QRS (аберрантное проведение) имеет первостепенное значение, поскольку лечение этих двух нарушений ритма основано на разных принципах, и прогноз желудочковых пароксизмальных тахикардий гораздо более серьезен, чем наджелудочковой предсердной тахикардии.

Разграничение желудочковых пароксизмальных тахикардий и суправентрикулярнойпредсерднойтаикардии с аберрантными комплексами QRS основано на следующих признаках:

При желудочковых тахикардиях в грудных отведениях, в том числе в отведении V1:

1. Комплексы QRS имеют монофазный (типа R или S) или двухфазный (типа qR, QR или rS) вид. Трехфазные комплексы типа RSr не характерны для желудочковых пароксизмальных тахикардий.

2. Продолжительность комплексов QRS превышает 0,12 с.

3. При регистрации чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании удается выявить АВ-диссоциацию, что доказывает наличие желудочковой тахикардии.

Для наджелудочковойпредсерднойтаикардии с аберрантными комплексами QRS характерно:

1. В отведении V1 желудочковый комплекс имеет вид rSR (трехфазный).

2. Зубец Т может не быть дискордантным основному зубцу комплекса QRS.

3. Продолжительность комплекса QRS не превышает 0,11–0,12 с.

4. При регистрации чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании регистрируются зубцы Р, соответствующие каждому комплексу QRS (отсутствие АВ-диссоциации), что доказывает наличие наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.

Таким образом, самым надежным признаком той или иной формы предсердной тахикардии является наличие (при желудочковых пароксизмальных тахикардиях) или отсутствие (при наджелудочковых предсердных тахикардиях) АВ-диссоциации с периодическими “захватами” желудочков, что в большинстве случаев требует проведения внутрисердечного или чреспищеводного электрофизиологического исследования с целью регистрации на ЭКГ зубцов Р.

^ Дифференциальная диагностика ЖТ с различным механизмом действия

1. Для реципрокных желудочковых тахикардий, обусловленных механизмом re-entry, характерно:

- Возможность воспроизведения типичного для данного больного приступа тахикардии во время программированной электрической стимуляции желудочка одиночными или парными экстрастимулами с меняющейся длиной интервала сцепления.

- Возможность устранения желудочковой тахикардии электрической кардиоверсией, а также преждевременнымиэкстрастимулами.

- Внутривенное введение верапамила или пропранолола не купирует уже развившуюся реципрокную желудочковую тахикардию и не препятствует ее воспроизведению, тогда как введение новокаинамида сопровождается положительным эффектом (М.С. Кушаковский).

2. Желудочковая тахикардия, вызванная аномальным автоматизмом эктопического очага, отличается следующими признаками:

- Желудочковая тахикардия не вызывается программированной электрической стимуляцией.

- Желудочковую тахикардию можно индуцировать внутривенным введением катехоламинов или физической нагрузкой, а также норадреналином.

- Желудочковая тахикардия не устраняется электрической кардиоверсией, программируемой или частой стимуляцией.

- Желудочковая тахикардия устраняется внутривенным введением пропранолола или новокаинамида.

- Желудочковая тахикардия нередко устраняется верапамилом.

3. Для желудочковой тахикардии, обусловленной триггерной активностью характерно:

- Возникновение желудочковой тахикардии на фоне учащения синусового ритма или под действием навязанной частой электрической стимуляции предсердий или желудочков, а также под влиянием одиночных или парных экстрастимулов.

- Провоцирование желудочковой тахикардии введением катехоламинов.

- Препятствие индукции триггерной желудочковой тахикардии верапамилом.

- Замедление ритма триггерной желудочковой тахикардии пропранололом, новокаинамидом.
1   2   3   4   5   6   7   8

Похожие рефераты:

Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса...
Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии и медицинской
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
referatdb.ru
referatdb.ru
Рефераты ДатаБаза