Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса медико-диагностического факультета по функциональной диагностике Тема: «Диагностические возможности реоэнцефалографии,


НазваниеМетодическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса медико-диагностического факультета по функциональной диагностике Тема: «Диагностические возможности реоэнцефалографии,
страница1/5
Дата публикации08.03.2013
Размер0.63 Mb.
ТипМетодическая разработка
referatdb.ru > Медицина > Методическая разработка
  1   2   3   4   5
Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»
Кафедра внутренних болезней № 3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсом дерматовенерологии и медицинской реабилитации
Утверждено на заседании кафедры _27.08.2012____
Протокол № __8________
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
Для проведения занятия со студентами

5 курса медико-диагностического факультета

по функциональной диагностике

Тема: «Диагностические возможности реоэнцефалографии, электроэнцефалографии, и допплеросонографии краниоцеребральных артерий»


Авторы – коллектив сотрудников кафедры

Гомель 2012

^ Учебные и воспитательные цели.

Основные учебные цели в преподавании внутренних болезней в течение 5 года обучения – научиться профессиональным врачебным навыкам обследования больных, тактике диагноза и дифференциального диагноза (в рамках синдрома), индивидуализированной терапии, профилактики, ведению основной медицинской документации, обучиться способам оказания неотложной медицинской помощи, реабилитации и диспансеризации больных с основными заболеваниями внутренних органов, а также принципам врачебно-трудовой экспертизы, ознакомить с принципами работы общей практики. Главным методом обучения в терапевтической клинике является самостоятельная работа студента у постели больного под руководством преподавателя, работа в диагностических кабинетах (функциональная диагностика, рентгенологический и эндоскопический кабинеты, клиническая и биохимическая лаборатория), палатах интенсивного наблюдения, участие в обходе больных с заведующим кафедрой, профессорами и доцентами. При этом предусматривается приобретение студентами практических навыков в оценке ряда дополнительных методов исследования больных, в частности, данных ЭКГ, ФКГ, ультразвукового, рентгенологического обследования и пр. Обучение на кафедре внутренних болезней предусматривает обязательные дежурства.
^ Цель данного практического занятия:

1) Изучить метод реоэнцефалографии - РЭГ.

2) Изучить метод электроэнцефалографии - ЭЭГ.

3) Научить студентов интерпретировать полученные результаты РЭГ и ЭЭГ.

4) Изучить методику и оценку результатов допплеросонографии краниоцеребральных артерий
^ Мотивация для усвоения темы

Реоэнцефалография - неинвазивный метод исследования сосудистой системы головного мозга, основанный на записи изменяющейся величины электрического сопротивления тканей при пропускании через них слабого электрического тока высокой частоты.. Реоэнцефалографическое исследование позволяет получать объективную информацию о тонусе, эластичности стенки и реактивности сосудов мозга, периферическом сосудистом сопротивлении, величине пульсового кровенаполнения. Достоинства метода — его относительная простота, возможность проведения исследований практически в любых условиях и в течение длительного времени, получение раздельной информации о состоянии артериальной и венозной систем мозга и о внутримозговых сосудах различного диаметра. 

В последние десятилетия фундаментальные исследования электрической активности мозга человека приобретают все большую актуальность. Электроэнцефалография является одним из основных методов объективного тестирования функций нервной системы. Являясь почти идеальнм методом прямого отображения функционирования ЦНС, она на протяжение более 3/4 века решает вопросы диагностики органических поражений мозга.

Ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий на сегодняшний день является актуальным методом диагностики многих патологических состояний. Распространенность патологии брахиоцефальных артерий составляет 41,4 случая на 1000 человек населения. Из них 30-38% - это патология подключичных и позвоночных артерий. Широкое распространение, постоянный рост заболеваемости, высокая летальность у пациентов трудоспособного возраста, высокий процент инвалидности среди заболевших ставят проблему диагностики сосудисто-мозговой ишемии в группу наиболее важных методов.
В связи с этим изучение диагностических принципов обследования данных пациентов необходимо для будущего врача диагностического профиля.
Задачи практического занятия:

Студенты должны знать:

  1. Методику проведения и реоэнцефалографии.

  2. Методику проведения электроэнцефалографии.

  3. Методику проведения допплеросонографии краниоцеребральных артерий


Студенты должны уметь:

1) Проводить подготовку пациента к РЭГ, ЭЭГ и ультразвуковой диагностике брахиоцефальных артерий.

2) Интерпретировать результаты РЭГ, ЭЭГ и ультразвуковой диагностики брахиоцефальных артерий

4) Назначать план дальнейшего инструментального обследования пациентов в зависимости от полученных результатов.
^ Контрольные вопросы из смежных дисциплин.

1. Анатомия: строение сердца и его клапанного аппарата, особенности кровоснабжения и иннервации сердца; проводящая система сердца — морфофункциональная характеристика.

2. Физиология: особенности работы сердца в различные фазы сердечного цикла.

3. Пропедевтика внутренних болезней: основные ЭКГ- синдромы.

4. Клиническая фармакология: средства, применяемых для проведения медикаментозных проб, а также проведение неотложной помощи в кардиологии.
Основные учебные вопросы:

  1. Биофизические основы реографии. Техника и методика регистрации реоэнцефалограммы. Анализ реографических кривых. Функциональные пробы. Реоэнцефалография в норме и при основных формах церебральной и сосудистой патологии.

  2. Техника и методика электроэнцефалографии. Принципы анализа электроэнцефалограмм. Общие принципы клинической интерпретации электроэнцефалограмм при неврологической патологии.

  3. Физические и биологические основы допплеросонографии краниоцеребральных артерий. Методика допплеросонографии. Допплеросонографические характеристики основных типов нарушений мозгового кровообращения.


^ Студенты должны уметь:

  1. Совместно с врачом функциональной диагностики проводить РЭГ, ЭЭГ и ультразвуковою диагностику брахиоцефальных артерий, оценивать результаты исследования и давать заключение по результатам исследования.



^ Практические навыки:

1. Техника и методики регистрации ЭКГ: регистрация ЭКГ в 12 отведениях (3 стандартных двухполюсных (по Эйнтховену); 3 усиленных однополюсных от конечностей (по Гольдбергеру); 6 грудных однополюсных (по Вильсону).

2. Методика регистрации ЭКГ по Небу, Слопаку, дополнительные грудные отведения (V7-9), правые грудные отведения.

3. Расшифровка ЭКГ у пациентов с различной патологией, написание ЭКГ-заключения .

4. Проведение и интерпретация данных РЭГ, ЭЭГ и ультразвуковой диагностики брахиоцефальных артерий.
Ход практического занятия:

Тема рассчитана на 6 часов

1. Вводное слово преподавателя (организационный момент). Формулировка целей и задач настоящего практического занятия. Контроль исходного уровня знаний (устный опрос и/или тестовый контроль) – 10% рабочего времени.

2. Самостоятельная работа студентов (под руководством преподавателя). Она является главным методом обучения в терапевтической клинике и предусматривает следующие методы: курация закрепленных больных, работа в кабинетах функциональной диагностики, рентгенологическом и эндоскопическом кабинетах, клинической и биохимической лаборатории, палатах интенсивного наблюдения, работа с выданными учебными историями болезни, методическими рекомендациями, пособиями, решение ситуационных задач – 30 % рабочего времени.

3. Обсуждение практического занятия с использованием клинического разбора тематических больных (представление куратором больного, оценка результатов обследования, проведение дифференциальной диагностики, установление клинического диагноза, определение плана лечения), осмотра поступивших больных, учебных историй болезни, наборов таблиц, рисунков, схем, иллюстрирующих тему, методических рекомендаций кафедры – 50 % рабочего времени.

4. Итоговый контроль усвоения темы занятия (устный опрос и/или тестовый контроль, отчет по выданным ситуационным задачам и результатам лабораторных и инструментальных методов исследования) – около 10 % рабочего времени.

5. Заключительное слово. Подведение итогов практического занятия. Детализация задания на дом.

^ ОТВЕТЫ НА НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫЕ ВОПРОСЫ

Реоэнцефалография (регистрация изменения электрического сопротивления мозга) отражает изменение мозгового кровенаполнения, т. е. дает возможность наблюдать за функциональным состоянием мозговых сосудов. При помощи реоэнцефалографической методики, безвредной и неутомительной для больного, можно, особенно если сопоставить результаты с клиническими данными, более полно оценить функциональное состояние мозговых сосудов, так как форма реографических циклов зависит от состояния сосудистой стенки, ее тонуса (эластических свойств и растяжимости) и степени раскрытия капиллярного русла.

Кровообращение головного мозга характеризуется специфическими особенностями, обусловленными его сложной структурной и функциональной организацией. Объём крови, протекающей через головной мозг человека, составляет, как правило, значительную часть (у взрослых примерно 15 %) общего объёма крови. Из общего количества кислорода, поступающего в организм с вдыхаемым воздухом, головной мозг потребляет 20 – 25 %. Кроме массы циркулирующей крови важным фактором, определяющим интенсивность кровоснабжения головного мозга, является скорость кровотока. Известно, что скорость артериального кровотока в мозгу значительно больше, чем в других органах. Такое интенсивное кровоснабжение обеспечивается большой и сложной сетью мозговых сосудов с разнообразной ангиоархитектоникой.

Кровоснабжение мозга осуществляется двумя парами магистральных артерий – внутренними сонными и позвоночными, образующими на основании мозга виллизиев круг. Виллизиев круг является мощным коллектором, обеспечивающим распределение крови в головном мозгу. Вследствие равенства давления в правых и левых, а также в передних и задних половинах виллизиева круга в определённых местах передней и задних соединительных артерий образуются «мёртвые пункты», в которых движения крови нет. Следовательно, кровь из разных сосудов в пределах виллизиева круга в физиологических условиях не смешивается, а попадает в зону васкуляризации каждой отдельной артерии.

Задняя мозговая циркуляция поддерживается кровотоком из позвоночных артерий, причем после их слияния в основную артерию кровь из правой позвоночной артерии течёт строго по правой половине, а из левой позвоночной – по её левой половине. Даже при незначительном уменьшении давления в каком-нибудь из магистральных сосудов (прижатие артерий на шее при резких движениях головы или при сдавлении шеи) сейчас же происходит переток крови в направлении снизившегося давления. Из сказанного видно, что динамика кровоснабжения мозга даже в физиологических условиях зависит от состояния коллатерального кровообращения.

Для проведения реографического исследования необходимо использовать реограф – прибор, работающий по принципу генератора тока высокой частоты. Оптимальной частотой зондирующего тока при проведении РЭГ-исследования является 50…100 кГц – именно при таких значениях сводится к минимуму эффект поляризации, возникающий на границе электрод–ткань, что даёт возможность просканировать биологический объект более глубинно.

При проведении РЭГ-исследования производится сканирование двух основных бассейнов: внутренней сонной артерии (FM-отведение) и вертебро-базиллярного бассейна (ОМ-отведение). Это основные отведения. Кроме основных существуют и дополнительные отведения, которые позволяют избирательно судить о состоянии бассейнов передней мозговой артерии (ПМА), средней мозговой артерии (СМА) и задней мозговой артерии (ЗМА), а также о состоянии экстракраниального кровотока в общей сонной артерии (ОСА) и позвоночных артериях (ПА).

При регистрации РЭГ рекомендуется соблюдать несколько условий:

  1. Запись должна осуществляться в отдельном помещении, исключающем возможность воздействия посторонних раздражителей.

2.         Больной должен находиться в удобной позе сидя или лежа, при этом, если обследование проводится сидя, больной усаживается в мягкое кресло с подлокотниками и, главное, с опорой для головы.

3.   Во время записи необходим визуальный контроль качества регистрируемых реограмм, для своевременного устранения артефактов.

4.   Усиление сигнала желательно подобрать таким, чтобы при амплитуде калибровки в 0,1 Ом размах калибровки на бумаге был не менее 10 мм.
Рекомендуемая скорость лентопротяжки - не менее 25-30 мм/с.

Рекомендуемая постоянная времени 0,5 - 0,8 с.

Частота зондирующего тока не менее 75 кГц, желательно одинаковая во всех отведениях.

 

Отведения, применяемые при РЭГ.

Обычно используют круглые металлические электроды диаметром 10—20 мм, укрепляемые на голове с помощью резиновых лент. Для лучшего контакта с кожей и уменьшения ее сопротивления применяют специальные пасты. Обычно используют следующие отведения: фронтомастоидальныен, отражающие межполушарную ассиметрию и нарушение кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии (электроды расположены над бровями и в области сосцевидного отростка за ухом справа и слева); окципитомастоидальные (выявляют локальные изменения в системе позвоночной артерии); лобные и лобно-височные (выявляются нарушения в системе передней мозговой артерии); височно-височные (выявляют нарушения в бассейне средней мозговой артерии) и др. Можно одновременно записывать несколько отведений, но не более трех-четырех.
Анализ РЭГ

Пульсовые волны РЭГ представляют собой периодические, синхронные с пульсом колебания сложной формы, в которых заключена информация о системе внутричерепного кровообращения. По внешнему виду нормальная РЭГ-волна напоминает сфигмограмму и ей свойственно наличие некоторых характерных точек:

О – начало подъёма; А – вершина волны; В – вторая (диастолическая) вершина; С – инцизура. На базовой линии им соответствуют временные точки. Исходя из этих характерных точек, в РЭГ-волне выделяют следующие показатели.

^ Амплитудные показатели. К ним относятся величины амплитуд реоволны в характерных точках, выраженные в омах или в относительных единицах. Все амплитудные показатели принято относить к максимальной амплитуде в точке А в процентах. Целесообразно определить амплитуду реоволны ещё в точке А1 – на середине дикротической части волны, между точкой А и концом волны.

1
^ Временные показатели РЭГ. Они представляют собой промежутки времени между зубцом R на ЭКГ, а также между началом РЭГ-волны и другими характерными точками на РЭГ-волне.

Для более точного определения характерных точек на пульсовой РЭГ-волне используется способ её электрического дифференцирования – регистрации первой производной, что позволяет выявить и относительные изменения скоростей нарастания и спадов РЭГ-волны. Принципиально новой информации первая производная РЭГ по сравнению с самой волной РЭГ не содержит, но позволяет сделать более наглядными отдельные характерные элементы РЭГ-волны. Следует стандартизировать постоянную времени дифференцирования, от которой зависят показатели первой производной кривой РЭГ.


Показатель

Информативность

А, А/Е

Амплитуда реоволны, реографический индекс Е - калибровочный сигнал. Показатель максимального пульсового колебания кровенаполнения и степени раскрытия сосудистого русла

В, В/А

Амплитуда диастолической волны, диастолический индекс. Показатель периферического сопротивления оттоку из артерий в область мелких вен. Увеличение показателя говорит о росте этого сопротивления





С, С/А

Дикротическая волна, дикротический индекс. Показатель периферического сопротивления в области мелких артерий. Увеличение показателя говорит о росте этого сопротивления

А1, А1/А

Поздняя диастолическая волна на середине расстояния между вершиной А и концом реоволны и её отношение к амплитуде реоволны. Показатель периферического сопротивления оттоку из мелких вен в средние. Увеличение показателя говорит о росте этого сопротивления

А, а/Т

Длительность восходящей части кривой – анакрота. Отражает способность крупных артерий мозга к растяжению во время систолического притока крови. Показатель увеличивается при увеличении эластичности (снижения тонуса) сосудов

Аb, аb/Т

Расположение диастолической волны по отношению к основной волне. Отражает тонус мелких сосудов изучаемой области. Увеличение показателя говорит о повышении упругости (снижении тонуса) мелких артерий и вен


При оценке РЭГ учитывают форму и время распространения волны каждого отведения, межполушарную асимметрию, а также изменения РЭГ при функциональных пробах. Интерпретация выделенных характеристик реоэнцефалографической волны сводится к следующему: сглаженность формы оценивается как уменьшение эластичности стенок сосудов, укорочение времени распространения волны говорит о повышении тонуса, амплитуда волны отражает интенсивность пульсовых колебаний. 
У здоровых людей моложе 30 лет волна РЭГ напоминает треугольник. Восходящая часть крутая и почти не меняет наклона до самой вершины. В первой половине нисходящей части имеется от 1 до 3 дополнительных колебаний. Продолжительность восходящей части составляет 0,1 с ±10%.

В возрасте 30 — 40 лет продолжительность восходя щей части до 0,15 с ±10%. Иногда бывает горбовидная форма волны, абсолютной вершиной которой является поздняя систолическая волна. Количество дополнительных колебаний уменьшено до 1. В 40 — 50 лет продолжительность восходящей части до 1,7 с ±10%. Горбовидная форма волны преобладает.

В 50 — 60 лет восходящая фаза достигает 0,19 с ±10%, вершина становится более закругленной, но инцизура на нисходящей части еще заметна.

У лиц старше 60 лет продолжительность восходящей части больше 0,21 с. Форма волны аркообразная, дополнительные волны могут отсутствовать. Межполушарная асимметрия амплитуды до 10% считается нормальной во всех возрастных группах.

рис. 1. нормальные рэг у лиц разного возраста (а — 22 лет, б — 14 лет, в — 48 лет): сверху вниз — рэг правого полушария, рэг левого полушария, экг.

 Нормальные РЭГ у лиц разного возраста (а — 22 лет, б — 14 лет, в — 48 лет): сверху вниз — РЭГ правого полушария, РЭГ левого полушария, ЭКГ
РЭГ считается патологической тогда, когда регистрируется форма волны, характерная для человека более старшего возраста, чем пациент; отмечается существенная межполушарная асимметрия по форме волны; межполушарная асимметрия амплитуды больше 10%; элементы восходящей части одного полушария запаздывают больше, чем на 0,015 с по сравнению с запаздыванием в другом полушарии; отмечается углубление инцизуры со сдвигом ее вниз по нисходящей части кривой; выявляется значительное снижение или повышение волн; уменьшается время распространения реографической волны. 
Частная семиотика РЭГ. 

^ Церебральный атеросклероз. В начальных стадиях появляется некоторая сглаженность кривой и плато на вершине волны. При значительной выраженности этих изменений форма волны становится куполообразной или аркообразной, уменьшаются время распространения и амплитуда волны. Все это указывает на потерю эластичности и уменьшение кровенаполнения сосудов.
рис. 2. рэг при атеросклерозе мозговых сосудов различной выраженности (а — умеренно выраженном, б — выраженном, в — резко выраженном): сверху вниз — рэг правого полушария, рэг левого полушария, экг.

РЭГ при атеросклерозе мозговых сосудов различной выраженности (а — умеренно выраженном, б — выраженном, в — резко выраженном): сверху вниз — РЭГ правого полушария, РЭГ левого полушария, ЭКГ.
^ Гипертоническая болезнь. В транзиторной стадии отмечается смещение дикротического зубца ближе к вершине с тенденцией к образованию плато. Дальнейшее развитие процесса приводит к уменьшению амплитуды волны и закруглению вершины; часто абсолютной вершиной является поздняя систолическая волна, а дикротический зубец располагается выше изгиба. В склеротической фазе волна принимает аркообразную форму. Головная боль сосудистого генеза. При мигренозных болях, локализованных преимущественно в одном полушарии, на РЭГ отмечается межполу-шарная ассиметрия с повышением амплитуды на пораженной стороне. При вегетососудистой дистонии в зависимости от патогенетического механизма регистрируются: а) плато на вершине волны, хорошо выраженные дополнительные колебания, повышенная амплитуда, что свидетельствует о понижении сосудистого тонуса с увеличением кровенаполнения и растяжением стенок сосудов; б) закругленная вершина, плохо выраженные дополнительные колебания, уменьшенная амплитуда, что свидетельствует о повышении тонуса сосудов. Закрытая черепно-мозговая травма.

^ Гематома на стороне поражения приводит к уменьшению амплитуды и сглаженности дополнительных колебаний, что указывает на затруднение кровотока в связи со сдавлением мозга.

При ушибе на стороне контузии регистрируются увеличение амплитуды и угла наклона восходящей фазы волны, углубление инцизуры.

Сотрясение мозга не вызывает асимметрии. В зависимости от тяжести травмы отмечаются изменения, характерные для повышенного или пониженного тонуса сосудов.

Геморрагический инсульт. Изменения РЭГ более выражены, чем при ишемическом инсульте, распространяются на оба полушария с некоторым акцентом на пораженном полушарии. Амплитуда РЭГ уменьшена и волна уплощена. Нередко наблюдаются явления атонии с резким укорочением нисходящей части кривой и перемещением инцизуры вниз к основанию волны.
^ Электроэнцефалография (ЭЭГ)

ЭЭГ - метод регистрации электрической активности (биопотенциалов) головного мозга через неповрежденные покровы головы, позволяющий судить о его физиологической зрелости, функциональном состоянии, наличии очаговых поражений, общемозговых расстройств и их характере. Регистрация биопотенциалов непосредственно с обнаженного мозга называется электрокортикографией и обычно проводится во время нейрохирургических операций.

^ Особенности ЭЭГ

  • ЭЭГ применяется для исследования функциональной активности мозга. Не предназначена для диагностики органических поражений нервной системы, задачи которой успешно решают современные методы нейровизуализации (компьютерная рентгеновская томография, ядерно-магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография)

  • Регистрирует активность коры головного мозга

  • Отражает взаимодействие активирующих (ретикулярная формация среднего мозга и преоптические ядра переднего мозга) и тормозящих (нижние отделы моста мозга, продолговатый мозг и неспецифические ядра таламуса) структур мозга с корой больших полушарий

  • Является результатом суммации элементарных процессов (ВПСП и ТПСП), непрерывно меняющихся во времени и протекающих на уровне нейронов головного мозга

  • Нозологически неспецифична и не предназначена для установления клинического диагноза

Показания к проведению ЭЭГ

  1. Пароксизмальные состояния любого происхождения.

  2. Функциональные нарушения нервной системы (невротические, психические, эмоциональные, поведенческие, когнитивные и психосоматические нарушения).

  3. Перинатальная патология нервной системы с оценкой степени тяжести и динамики течения патологических процессов (у детей раннего и младшего детского возраста)

  4. Черепно-мозговые травмы (оценка степени тяжести нарушений и динамики восстановления функции головного мозга после перенесенной травмы)

  5. Сосудистые, дисциркуляторные изменения (оценка степени тяжести нарушений и динамики восстановления функции головного мозга)

  6. Подозрение на наличие объемного процесса в головном мозге (с появлением методов нейровизуализации ЭЭГ утратила свое значение)

  7. Воспалительные заболевания ЦНС

  8. Эндокринная патология

Противопоказаний для проведения ЭЭГ не существует.
Электроды

Мостовые - применяются при обследовании пациентов, способных определенное время находится в состоянии сидя или полулежа и выполнять команды нейрофизиолога (обычно взрослых или детей старше 3-5 лет, находящихся в сознании и поддерживающих контакт с окружающими)

Чашечковые - применяются для обследования маленьких детей, больных с нарушением сознания, при долговременных записях и исследовании ЭЭГ сна. Имеют форму диска с приподнятыми краями, крепящегося к покровам головы при помощи специальной шапочки.

Игольчатые - применяются во время хирургических операций для оценки состояния нервной системы и глубины наркоза. Вкалываются непосредственно в покровы головы пациента. При нейрохирургических операциях на головном мозге электроды устанавливаются непосредственно в мозговую ткань.

^ Варианты отведений (объединений электродов в пары)

Монополярные отведения - отведения с использованием одного краниального (активного) электрода и экстракраниального, единого для всех электрода с постоянным потенциалом. 
Предназначается для определения суммарной активности большого объема мозговой ткани в области активного электрода (активность подкорковых и стволовых структур) 
Однако, при появлении артефактов или патологической активности в области экстракраниального (референтного) электрода, отмечается их наслоение на активный электрод с появлением на ЭЭГ ложно-диффузной патологической активности, что затрудняет выявление очаговых изменений ЭЭГ

^ Биполярные отведения - отведения с использованием двух активных (краниальных) электродов. 
Применяется для определения точной локализации очагов патологической активности (в основном коркового происхождения)

^ Смешенная схема отведений - отведения, сочетающие в себе качества монополярных и биполярных отведений. К ним относятся отведения с общим височным электродом, особенно эффективные для выявления эпилептической активности коры головного мозга.
  1   2   3   4   5

Похожие рефераты:

Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса...
Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии и медицинской
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса...
...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
referatdb.ru
referatdb.ru
Рефераты ДатаБаза