Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса медико-диагностического факультета по функциональной диагностике Тема: «Диагностические возможности реоэнцефалографии,


НазваниеМетодическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса медико-диагностического факультета по функциональной диагностике Тема: «Диагностические возможности реоэнцефалографии,
страница4/5
Дата публикации08.03.2013
Размер0.63 Mb.
ТипМетодическая разработка
referatdb.ru > Медицина > Методическая разработка
1   2   3   4   5
^

Показания к проведению дуплексного сканирования сосудов головы и шеи


Основными показаниями к проведению дуплексного сканирования сосудов головы и шеи являются:

  • частые головные боли неясной этиологии

  • клинические признаки острой (инсульт) или хронической цереброваскулярной недостаточности

  • клинические признаки патологии яремных вен (тромбозов)

  • наличие системных заболеваний, являющихся потенциальной причиной нарушений мозгового кровообращения (сахарный диабет, артериальная гипертензия, васкулиты и .т.д.)

  • признаки поражения других артериальных бассейнов при системном поражении сосудов

  • наличие патологии окружающих сосуды органов и тканей с потенциальной возможностью сдавления сосудов
    при планировании оперативных вмешательств по поводу различных видов сердечной и сосудистой патологии, прежде всего ишемической болезни сердца (аортокоронарное шунтирование, стентирование венечных артерий и т.д.)

Противопоказаний к проведению транскраниального дуплексного сканирования нет.

Ультразвуковая допплерография – один из ультразвуковых методов обследования организма, основанный на эффекте Доплера, открытом автором еще в 1842 году.
^

Принцип работы приборов для ультразвуковой допплерографии


Суть эффекта Доплера - от движущихся объектов ультразвуковые волны отражаются со сдвигом частоты, который пропорционален скорости движения исследуемого объекта, при этом, если движение направлено в сторону датчика, то частота увеличивается, если от датчика – уменьшается.

ультразвуковая допплерометрия сосудов

Хотя методика позволяет получать информацию о движении любых жидких сред, в современной медицине допплерография применяется в первую очередь для исследования сосудистого русла и кровотока в нем. Современные аппараты ультразвуковой диагностики для регистрации эффекта Доплера используют передатчик, посылающий ультразвуковые волны в направлении исследуемого сосуда, и приемник, фиксирующий изменение частоты полученного ультразвукового сигнала, при отражении его от движущихся частиц крови (прежде всего, от эритроцитов). Полученные данные позволяют получить основные характеристики кровотока в исследуемом сосуде: скорость и направление движения крови, объем кровяной массы, движущейся с определенными скоростями. Исходя из этих характеристик, можно сделать определенные выводы о нарушении кровотока, состоянии сосудистой стенки, наличии атеросклеротического стеноза или закупорке сосудов тромбами и т.д.
^

Классификация методов ультразвуковой допплерографии


Существует несколько основных методов допплерографии:

Потоковая спектральная допплерография (ПСД)

  • непрерывная

  • импульсная

Энергетическая допплерография (ЭД)

^ Спектральная допплерография (ПСД) используется для оценки кровотока в относительно крупных сосудах и камерах сердца (эхокардиография). Полученные при ПСД данные похожи на кардиограмму или картинку на экране осциллографа, и представляют собой график скорости кровотока за определенное время (по вертикальной оси отражается скорость, а по горизонтальной – время). При этом сигналы, отображающиеся выше горизонтальной оси, идут от потока крови, направленного к датчику, ниже этой оси – от датчика. Непрерывная ПСД регистрирует движение крови на всю глубину проникновения ультразвуковой волны, а импульсная позволяет фиксировать только кровоток на заданном расстоянии от датчика.

^ Энергетическая допплерография (ЭД), в отличие от ПСД, позволяет отображать кровоток во всех сосудах на исследуемом участке тела, в том числе мелких сосудах с очень небольшой скоростью течения крови. Но при этом ЭД не позволяет оценить направление, характер и скорость движения крови. Поэтому ЭД в основном применяется для оценки васкуляризации (достаточности кровоснабжения) внутренних органов и отдельных участков мягких тканей. Полученные при ЭД данные выводятся на монитор прибора в виде цветного изображения исследуемого органа либо участка мягких тканей, при этом оттенки цвета (как правило, от темно-оранжевого к желтому) несут информацию об интенсивности эхосигнала, и, соответственно, качестве кровоснабжения.

Современные ультразвуковые аппараты позволяют легко комбинировать вышеперечисленные методы.

Изолированная ультразвуковая допплерография в настоящее время используется редко. Чаще применяется так называемое дуплексное сканирование (ультразвуковая дуплексная допплерография), представляющая собой сочетание допплеровского ультразвукового сканирования (в ПСД либо ЭД режиме) с традиционным ультразвуковым исследованием. Традиционный режим УЗИ, так называемый B-режим, даёт информацию в виде двухмерных черно-белых изображений анатомических структур в масштабе реального времени. Его применение при допплерографии позволяет более точно локализовать исследуемый сосуд, и получить информацию о строении его стенки, величине просвета и т.д.

Остальные варианты допплерографии сосудов принципиальных отличий от описанных выше не несут, и являются дополнениями, основанными на компьютерной обработке полученных при исследовании данных:

  • цветовое допплеровское картирование (цветовая допплерография)

  • триплексное сканирование

  • трехмерная допплерография

Цветовое картирование позволяет вывести информацию о характеристиках кровотока в более удобном для интерпретации виде – когда на мониторе прибора в зависимости от направления тока крови, его изображение окрашивается красным или синим цветом, оттенки которого зависят от скорости течения крови.

^ Триплексным сканированием часто называют дуплексную допплерометрию с цветовым картированием.

Наконец, трехмерная допплерография позволяет с помощью компьютерного моделирования построить трехмерное изображение исследуемого органа или сосуда, и в реальном времени отслеживать кровоток в нем (с цветным картированием). Для построения трехмерной модели необходима серия изображений объекта исследования под разными углами в ручном режиме, что несет за собой основной недостаток метода – большая вероятность геометрических искажений из-за неравномерного перемещения датчика вручную.

Ультразвуковая допплерография активно применяется во многих областях медицины: сосудистой хирургии и флебологии, кардиологии и кардиохирургии, нейрохирургии и т.д. 
^ Техника проведения дуплексного сканирования сосудов головы и шеи

Дуплексное сканирование сосудов головы и шеи, как и все прочие ультразвуковые методы исследования, является неинвазивной методикой и абсолютно безболезненно для пациента. ДСБС выполняется в положении лежа на кушетке. Обязательный объём исследования при проведении дуплексного сканирования экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий включает дистальный (конечный) отдел плечеголовного ствола, общие сонные артерии на всём протяжении, внутренние сонные артерии до входа в полость черепа, наружные сонные артерии в проксимальных отделах, позвоночные артерии в сегментах Vl и V2.

По результатам исследования могут быть получены данные о состоянии жёсткости и эластичности сосудистой стенки, ее толщине и структуре, двигательной активности эндотелия, нарушении целостности сосудистой стенки, наличии внутрипросветных образований (например, тромбов), степени нарушения проходимости просвета сосуда, изменениях диаметра сосуда, сосудистой геометрии (наличии деформаций, отклонений хода сосуда от обычной анатомической траектории), аномалиях отхождения, хода и ветвления сосудов.

По результатам допплерометрии дополнительно получают качественную информацию о кровотоке (наличие, характер, дефекты заполнения картограмм и т.д.) и количественные характеристики тока крови, т.е. объективизировать наличие или отсутствие гемодинамических нарушений, а также определить степень их выраженности.




Анатомия брахиоцефальных артерий

атеросклероз брахиоцефальных артерий
http://www.mks.ru/library/books/dpl/kniga01/img2.gif

Схема глазничного анастомоза.
1- ОСА, 2- НСА, 3- лицевая артерия, 4- ПВА, 5- ГА, 6-
глазничный анастомоз.

^ Техника исследования. 

Используемые датчики: 4 или 8 МГц в постоянноволновом режиме.

Исследуемый находится в положении лежа на спине. Голова откинута несколько назад так, чтобы были легко доступны для пальпации общие сонные артерии. Дистальный конец датчика устанавливается в медиальный угол глазницы так, чтобы ультразвуковой пучок был направлен в проекцию перекреста зрительных нервов. Легкими движениями проксимального конца датчика достигается максимальный устойчивый сигнал.

В норме кровоток в надблоковой артерии направлен к покровам черепа (антеградный кровоток), то есть навстречу вектору ультразвукового пучка с регистрацией допплерограммы выше изолинии
http://www.mks.ru/library/books/dpl/kniga01/img11.gif

Допплерограмма надблоковой артерии
В то же время, антеградный кровоток может иметь место и при коллатеральном перетоке через передние отделы виллизиева круга (например, при окклюзии ВСА). Поэтому, в дополнении к фоновому исследованию, проводятся компрессионные пробы в следующем порядке:

  • гомолатеральная общая сонная артерия,

  • контралатеральная общая сонная артерия,

  • ветви наружной сонной артерии со стороны исследования,

  • ветви наружной сонной артерии с контралатеральной стороны.

В норме компрессия соименной общей сонной артерии приводит к редукции кровотока в надблоковой артерии, что указывает на проходимость внутренней сонной артерии.

Компрессия контралатеральной общей сонной артерии в норме приводит к небольшому увеличению кровотока в надблоковой артерии или реакция на компрессию отсутствует.

Компрессия ветвей наружной сонной артерии (поверхностной височной артерии - у козелка ушной раковины, лицевой- у угла нижней челюсти, верхнечелюстной- в "собачьей ямке" у нижнего края орбиты) в норме приводит к увеличению кровотока в надблоковой артерии или реакция на компрессию отсутствует.
http://www.mks.ru/library/books/dpl/kniga01/img12.gif

Допплерограмма надблоковой артерии с компрессией гомолатеральной ОСА
Каротидная допплерография

Суть метода состоит в изучении спектральных характеристик допплеровского сигнала при непосредственной локации сонных артерий. Получаемая в реальном масштабе времени спектрограмма состоит из точек разного цвета, совокупность которых дает спектр скоростей в поперечном сечении артерии за время сердечного цикла. Положение данной точки по отношению к оси ординат (шкала частот) соответствует определенной линейной скорости кровотока (выражаемой в соответствии с принципом Допплера в КГц), а ее цвет - удельному весу данной частоты в спектре (при максимальной интенсивности точка окрашивается в красный, при минимальной - в синий цвета).

Спектрограммы ВСА и НСА различаются по форме: спектрограмма НСА имеет острый систолический пик и низкую диастолическую составляющую, а спектрограмма ВСА - широкий систолический пик и значительно более высокую диастолическую составляющую.
http://www.mks.ru/library/books/dpl/kniga01/img13.gif

Допплерограммы ВСА и НСА
В сомнительных случаях спектрограммы ВСА и НСА дифференцируются с помощью пробы D.Russel. Суть ее состоит в том, что во время локации артерий в области бифуркации ОСА проводятся очень кратковременная повторная компрессия поверхностной височной артерии (ПВА) перед козелком уха (фактически, исследователь наносит короткие удары указательным пальцем свободной руки в область проекции ПВА, сила которых должна быть достаточной, чтобы вызвать компрессию ПВА). Если лоцируется НСА, то на спектрограмме появляются небольшие дополнительные систолические "пички", поскольку компрессия ПВА в систолу выключает часть кровотока из НСА, которая возвращается в нее во время диастолы.
http://www.mks.ru/library/books/dpl/kniga01/img14.gif

Допплерограмма НСА с пробой Russel
Проведение этой пробы при локации ВСА не приводит к появлению дополнительных систолических "пичков", что является дифференциальным признаком.
Метод оценки степени стеноза при каротидной допплерографии основан на том, что при условии неразрывности потока (кровеносная система человека отвечает этому условию) масса крови, протекающей через поперечное сечение сосуда (ОСА или ВСА), является величиной постоянной. Следовательно, сужение ВСА в определенном сегменте должно вызывать увеличение скорости кровотока в этом сегменте, причем очевидно, что чем больше сужение, тем большая скорость кровотока будет регистрироваться.

В постстенотическом сегменте скорость кровотока резко замедляется, то есть упорядоченный ламинарный тип кровотока становится нерегулярным (турбулентным)
http://www.mks.ru/library/books/dpl/kniga01/img15.gif

Диагностические критерии каротидной допплерографии основаны на этих гемодинамических особенностях.

Математическая обработка спектрограммы дает целый ряд дополнительных диагностических критериев, ценность которых различна. К ним относятся:

Smax - максимальная систолическая амплитуда, отражающая наибольшую систолическую скорость кровотока в точке локации.

Smax является основным критерием при каротидной допплерографии. Ее увеличение больше нормальных значений свидетельствует о наличии стеноза в зоне локации артерии.

Dmax - максимальный диастолический пик, отражающий максимальную диастолическую скорость в данной точке.

Увеличение этого показателя больше нормальных величин свидетельствует о наличии стеноза, а снижение - об увеличении циркуляторного сопротивления в бассейне лоцируемой артерии.

SB ( spectrum broadening ) или индекс спектрального расширения характеризует степень турбулентности кровотока в месте локации.

Этот индекс рассчитывается по формуле:

SB = ( Smax-A ) /Smax ,

где A - скорость максимальной интенсивности потока.

При преобладании низких скоростей кровотока, что характерно для турбулентного потока, индекс SB увеличивается выше нормальных величин.

PI - индекс пульсации, характеризующий циркуляторное сопротивление в бассейне лоцируемой артерии и рассчитываемый по формуле:

PI = ( Smax - Dmax )/M ,

где M - средняя скорость кровотока в точке локации.

Уменьшение максимальной диастолической скорости или средней скорости кровотока приводит к увеличению этого показателя, указывая на повышение циркуляторного сопротивления.

IR ( индекс Пурселло ) - индекс циркуляторного сопротивления.

Рассчитывается по формуле:

IR = ( Smax- Dmax )/Smax.

Увеличение этого индекса также указывает на повышение циркуляторного сопротивления, а его снижение на снижение периферического сопротивления в бассейне лоцируемой артерии.

Обследование больных проводится лежа на спине, так, чтобы голова была слегка повернута в сторону, противоположную лоцируемым артериям. На каждой стороне проводится локация по крайней мере в трех точках: у нижнего края кивательной мышцы (ОСА), у верхнего края щитовидного хряща (проксимальный сегмент ВСА) и у угла нижней челюсти (дистальный сегмент ВСА).

Нормальные показатели

Артерия

Smax

Dmax

SB

PI

IR

ОСА

1<...<4 КГц

0.5<...<1 КГц

< 40 %

< 2.0

0.5<...<0.75

ВСА

< 4 КГц

< 1 КГц

< 40 %

< 2.0

0.5<...<0.75


^
Вертебральная допплерография

При использовании многофункциональных допплеровских приборов предпочтительнее работа с импульсным датчиком 2 МГц, причем методика исследования одинакова (в постоянноволновом режиме используется датчик 4 или 5 МГц).

Исследуемый находится в положении лежа на спине. Голова откинута несколько назад и повернута в сторону, противоположную обследуемой артерии, так, чтобы общие сонные артерии были легко доступны для пальпации. Датчик устанавливается в область, ограниченную сверху сосцевидным отростком, спереди - грудиноключичнососцевидной мышцей так, чтобы ось ультра-звукового пучка была направлена к противоположной орбите глаза. Перемещением дистального конца датчика достигается максимальный сигнал, после чего проводится его идентификация, поскольку в указанной области помимо позвоночной артерии могут лоцироваться ветви наружной сонной артерии.

Проводится кратковременная компрессия общей сонной артерии со стороны исследования. При локации ветвей наружной сонной артерии происходит редукция кровотока, а при локации позвоночной артерии сигнал усиливается или не изменяется.
http://www.mks.ru/library/books/dpl/kniga01/img16.gif

Допплерограмма ПА
Истинное направление кровотока в позвоночной артерии при фоновом исследовании определить не представляется возможным, поскольку здесь она совершает петлю, огибая атлант и давая двунаправленный спектр. В восходящем колене этого изгиба кровоток направлен от датчика (совпадение векторов движения крови и ультразвукового пучка), а в нисходящем колене - к датчику (противоположное направление векторов движения крови и ультразвукового пучка). На практике чаще регистрируются обе составляющие суммарного кровотока в ПА.

Таким образом, при фоновой локации III сегмента ПА, определяется только скорость кровотока.
http://www.mks.ru/library/books/dpl/kniga01/img17.gif

Зависимость направления кровотока в ПА от положения ультразвукового датчика.
1- ПКА, 2- III сегмент ПА, 3- ультразвуковой датчик.
a- направление кровотока в ПА на датчик, b- направление кровотока от датчика
Исследование направления кровотока в позвоночной артерии актуально при поражении подключичной артерии в I сегменте, что определяется с помощью пробы "реактивной гиперемии". Проба основана на том, что при окклюзии ПКА через ПА ретроградно заполняется плечевая артерия. При компрессии плечевой артерии (например, обычной пневматической манжетой, применяемой для измерения артериального давления) в течение 2-3 минут и последующей быстрой декомпрессии, в позвоночной артерии возникает эффект "экспресс- сброса", то есть кратковременное резкое усиление кровотока с последующей его нормализацией. Если усиления скорости кровотока в позвоночной артерии в момент "экспресс-сброса" не происходит то, следовательно, ПКА не поражена, а проба реактивной гиперемии отрицательна, если происходит усиление кровотока, то это свидетельствует о наличии поражения ПКА в I сегменте и ретроградном направлении кровотока в ПА.

Нормальные показатели

Позвоночная

>18 см/сек

< 30%



^
Транскраниальная допплерография

Первым этапом исследования определяется местоположение акустического "окна", через которое ультразвуковой луч может проникнуть с минимальной потерей энергии. Основным условием является выбор удачного угла зондирования и положения датчика для получения оптимального сигнала.

Следующим этапом проводится идентификация сегментов артериальной сети у основания черепа. Она основана, во-первых, на знаниях анатомии и, во - вторых, на учете особенностей кровотока в различных артериальных сегментах и его реакции на компрессию ОСА.

Локализация и поиск акустических ультразвуковых окон для
исследования внутричерепных артерий

Описаны три основных пути локации внутричерепных артерий:

  1. Темпоральное окно (исследование СМА, ПМА и артерий виллизиева круга).

  2. Орбитальное окно (глазничная артерия, сифон внутренней сонной артерии).

  3. Субокципитальное окно (основная артерия, внутричерепные сегменты позвоночных артерий).


http://www.mks.ru/library/books/dpl/kniga01/img18.gif

Акустические окна для транскраниального исследования.
1- темпоральное, 2- орбитальное, 3- субокципитальное
Полноценное исследование проводится через все три акустических окна, и позволяет, таким образом, исследовать большую часть внутричерепных артерий.
^ Темпоральное окно

Исследование через темпоральное окно является основным, открывая доступ к ПМА, СМА, ЗМА и ВСА, а также позволяет определить функцию передней соединительной и задней соединительной артерий.

Локация в височной области проводится через чешую височной кости. У молодых пациентов, как правило, можно получить достоверные сигналы в относительно большой области. У пациентов старшего возраста толщина костей или их плотность меняется настолько, что нередко едва возможно получить достоверные сигналы из-за уменьшения акустической проницаемости. Во всех случаях следует передвигать зонд медленно, мелкими шагами, обращая внимание на обеспечение хорошего ультразвукового контакта между датчиком и кожей, что обеспечивается нанесением достаточного количества ультразвукового геля не только на датчики, но и волосы и кожу пациента.

В этом случае для получения хорошего ультразвукового контакта понадобится только умеренное давление на зонд, поскольку избыточное давление приводит к нарушению ультразвукового контакта.

Темпоральные окна расположены над скуловой дугой. Приблизительное расположение дуги можно определить пальпацией. Часто оказывается необхо-димым поместить зонд нижним ободом на выпуклость над скуловой дугой, чтобы пропустить ультразвуковой пучок точно над верхним краем дуги. В очень ред-ких случаях окна располагаются над скуловой дугой на расстоянии больше 3 см.

Различают три положения темпорального окна:

  1. Переднее окно (AW) расположено над проксимальной частью скуловой дуги.

  2. Заднее окно (PW) расположено впереди уха. В некоторых случаях это окно лежит выше остальных.

  3. Среднее окно (MW) расположено между AW и PW.
    бычно, в случае AW зонд направлен наклонно и слегка кзади. В случае PW зонд расположен кпереди, чтобы ультразвуковой пучок достиг артерий виллизиева круга. При MW датчик располагается так, чтобы ультразвуковой пучок проходил перпендикулярно поверхности кожи.

В некоторых случаях для исследования используют все три, но типичным является использование только одного темпорального окна. Зондирование через PW является лучшим для пациентов старшего возраста. Необходимо исследовать все три области, чтобы выбрать лучшее из возможных окон.

Локация базальных артерий через темпоральное окно представляет значительные трудности для начинающего исследователя. Следует проявить должное терпение, настойчивость и элементы творчества для овладения этим методом диагностики. Так, здесь описаны общепринятые способы локации через темпоральное окно. На практике оказывается, что "акустический ход" ультразвукового луча подвержен индивидуальным особенностям. Поскольку основная цель исследования - получение достоверной информации от искомой артерии, не суть важно, под каким углом и в какой части акустического окна она получена.

Поиск акустического окна

Поиск акустического окна рекомендуется начинать на глубине 55 - 60 мм. На этом уровне можно получить ультразвуковой сигнал от сифона сонной артерии, СМА, ПМА и ЗМА. Во время процедуры поиска следует мысленно представлять приблизительное расположение базальных мозговых артерий и соответственно направлять ось датчика. Одновременно с этим датчик медленно перемещают для получения качественного сигнала.

После получения сигнала оптимальной силы и чистоты следует мысленно зафиксировать удачное положение датчика во избежание повторных манипуляций поиска оптимального окна.

Идентификация артерий

Критерии идентификации:

  1. Глубина и угол зондирования.

  2. Направление кровотока (к датчику или от него).

  3. Реакция кровотока на компрессию ОСА.

Компрессию общей сонной артерии следует проводить как можно ниже на шее для исключения раздражающего воздействия на каротидный клубочек (брадикардия, аритмия), а также сдавливания атеросклеротической бляшки (риск развития артерио - артериальной эмболии). Обычная продолжительность компрессии ОСА - 2-3 сек. Наш большой опыт показывает, что при правильно выполненной компрессии общей сонной артерии никаких осложнений не наблюдается, а этот простой метод имеет определяющее значение как для идентификации внутричерепных ветвей, так и для изучения состояния коллатерального кровообращения.

Для проведения этой процедуры и оценки результата необходим большой опыт работы.
http://www.mks.ru/library/books/dpl/kniga01/img19.gif

Примерное направление оси ультразвукового датчика при
исследовании базальных артерий через темпоральное окно.
1- IV сегмент левой ПА, 2- ОА, 3- ЗМА,
4 - ЗСА, 5- ПСА, 6- СМА, 7- ПМА
Внутренняя сонная артерия

После того, как найдено оптимальное положение датчика, можно приступать к локации терминального отдела ВСА (точно дифференцировать уровни терминального отдела ВСА или ее сифона весьма затруднительно и, по сути, не столь важно).

Идентификацию проводят по следующим критериям:

1. Кровоток (по направлению к датчику) обнаруживается на глубине 65 -75 мм (зависит от размеров черепа). Ориентировочно ось датчика направляется на нижний край противоположной орбиты глаза, поскольку получаемый сигнал формируется приблизительно на уровне виллизиева круга. Скорость кровотока в дистальном сегменте ВСА ниже, чем в СМА и ПМА (локация под тупым углом).

2. Двунаправленный кровоток (в обоих направлениях) наблюдается примерно на той же глубине (при разделении потока крови) в области сифона или бифуркации ВСА 
http://www.mks.ru/library/books/dpl/kniga01/img20.gif

Допплерограмма кровотока в сифоне ВСА.

3. Компрессия гомолатеральной ОСА приводит к ослаблению или редукции по-лученного сигнала.

4. Компрессия гомолатеральной ОСА приводит к изменению направления потока крови (инверсии сигнала).

5. Компрессия гомолатеральной ОСА приводит к редукции кровотока и вызывает компенсаторный кровоток из контралатеральной ВСА через ПСА.
Средняя мозговая артерия

СМА расположена латерально и немного кпереди, как продолжение внутри-черепного отдела ВСА. Локация через темпоральное окно достаточно точно соответствует абсолютному значению скорости кровотока в СМА (угол между вектором потока крови и направлением УЗ датчика приближается к нулю) (рис. 19, поз. A). Критериями для идентификации СМА являются:

1. Кровоток в МI сегменте СМА лоцируется на глубине 55-65 мм.

2. Направление кровотока к датчику 

http://www.mks.ru/library/books/dpl/kniga01/img21.gif

Допплерограмма кровотока в МI сегменте СМА
3. Сигнал отвечает редукцией или ослаблением при компрессии гомолатеральной ОСА
http://www.mks.ru/library/books/dpl/kniga01/img22.gif

Допплерограмма кровотока в СМА с компрессией гомолатеральной ОСА

Передняя мозговая артерия

Передняя мозговая артерия как ветвь ВCA начинается медиально, затем поворачивает кпереди и достигает средней линии мозга (уровень расположения ПСА - окончание первого сегмента ПМА - AI). Наиболее достоверные результаты локации ПМА получаются при регистрации сигналов, идущих от сегмента, близкого к бифуркации ВСА, поскольку дистальная часть сегмента AI может иметь изогнутый и меняющийся анатомический путь.

Идентификация ПМА более сложна, чем СМА:

  • ПМА и ее ветви в АI и частично в АII сегментах расположены по отношению к оси ультразвукового луча почти под прямым углом (рис. 19, поз. C);

  • направление и параметры кровотока в сегментах АII и АIII такое же, как и в СМА, поэтому отсутствует четкий паттерн идентификации.

Критерии для идентификации ПМА:

1. Если при сканировании на уровне бифуркации ВСА регистрируется доппле-рограмма с двумя составляющими, то ретроградная составляющая спектра соответствует проксимальной части ПМА (кровоток направлен от датчика). По мере уменьшения глубины сканирования, сигнал можно в норме проследить до срединной линии мозга, где обе ПМА анастомозируют между собой посредством ПСА, объединяя оба каротидных бассейна 
http://www.mks.ru/library/books/dpl/kniga01/img23.gif

 Допплерограмма кровотока в области бифуркации ВСА
2. Направление кровотока в АI сегменте- от датчика на глубине 55-65 мм
http://www.mks.ru/library/books/dpl/kniga01/img24.gif

Допплерограмма кровотока в АI сегменте ПМА
3. Реакция кровотока в ПМА при компрессии ОСА зависит от наличия или отсутствия функции ПСА. В большинстве случаев направление кровотока в ПМА меняется при компрессии гомолатеральной ОСА на обратное при функциональной состоятельности ПСА. При отсутствии функции ПСА компрессия ОСА приводит к редукции кровотока в ПМА.

http://www.mks.ru/library/books/dpl/kniga01/img25.gif

Инверсия кровотока в ПМА при компрессии гомолатеральной ОСА.
Передняя соединительная артерия

ПСА - это маленький сегмент, соединяющий обе ПМА на срединной линии мозга (рис. 7).

При нормальном состоянии артерий, питающих головной мозг, кровоток в ПСА не регистрируется. Исследование функции ПСА (или ее анатомического наличия) можно провести при помощи компрессии любой из ОСА.

Критерии идентификации ПСА:

1. Сигнал обнаруживают приблизительно на уровне срединной линии мозга (65 - 80 мм).

2. Кровоток в ПСА возникает на указанной глубине при компрессии любой ОСА, при этом лоцируется сигнал шумового типа с высокими скоростями вследствие того, что узкая струя крови из ПСА вливается в более широкий канал ПМА и СМА 

http://www.mks.ru/library/books/dpl/kniga01/img26.gif

Включение ПСА при компрессии гомолатеральной ОСА
(локация области сифона ВСА)

Передняя соединительная артерия

ПСА - это маленький сегмент, соединяющий обе ПМА на срединной линии мозга.

При нормальном состоянии артерий, питающих головной мозг, кровоток в ПСА не регистрируется. Исследование функции ПСА (или ее анатомического наличия) можно провести при помощи компрессии любой из ОСА.

Критерии идентификации ПСА:

1. Сигнал обнаруживают приблизительно на уровне срединной линии мозга (65 - 80 мм).

2. Кровоток в ПСА возникает на указанной глубине при компрессии любой ОСА, при этом лоцируется сигнал шумового типа с высокими скоростями вследствие того, что узкая струя крови из ПСА вливается в более широкий канал ПМА и СМА
http://www.mks.ru/library/books/dpl/kniga01/img26.gif

Включение ПСА при компрессии гомолатеральной ОСА
(локация области сифона ВСА)
Задняя мозговая артерия

Локация ЗМА наиболее благоприятна на относительно коротком сегменте, расположенном близко к срединной линии мозга между бифуркацией основной артерии и ЗСА. Этот сегмент расположен латерально, затем изгибается назад и может быть исследован только при тупых углах локации. Сканирование ЗМА следует начинать от уровня бифуркации ВСА, затем, направив ультразвуковой луч кзади (в проекцию противоположного большого затылочного бугра), последовательно увеличивать глубину локации.

Во время поиска ЗМА для выяснения пространственного соотношения с сигналами от других базальных артерий следует ориентироваться на ВСА или СМА.

Критерии идентификации ЗМА:

  1. Сигнал обнаруживают сзади ВСА и СМА. Его можно проследить при сканировании вглубь до срединной линии мозга. Более того, сигнал трудно обнаружить на глубине меньшей 45 мм в отличии от СМА, кровоток в которой наблюдается при сканировании вплоть до 20 мм.

  2. Кровоток в проксимальном сегменте ЗМА (ближайшем к срединной линии) направлен к датчику и может иметь двунаправленный спектр. В дистальных сегментах ЗМА регистрируется кровоток с направлением от датчика. Скорость кровотока в ЗМА в норме ниже, чем в СМА.

  3. Компрессия соименной ОСА вызывает усиление кровотока в ЗМА при состоятельности ЗСА, либо изменения отсутствуют


http://www.mks.ru/library/books/dpl/kniga01/img27.gif

Допплерограмма кровотока в ЗМА (увеличение при ком-
прессии гомолатеральной ОСА).

Задняя соединительная артерия

Идентификация ЗСА является достаточно трудной задачей из-за направле-ния этой артерии, которое почти перпендикулярно ультразвуковому пучку. На практике эту артерию можно исследовать при компрессии одноименной ОСА, что вызывает ее включение в коллатеральное снабжение.

Критерии идентификации ЗСА:

  1. Сигнал обнаруживается кзади от терминального отдела ВСА примерно на той же глубине (60 - 65 мм).

  2. Для сигналов ЗСА характерны высокие скорости, которые могут наблюдаться в обоих направлениях в зависимости от ориентации сосуда по отношению к ультразвуковому пучку. В области, где ЗСА анастомозирует с ВСА или ЗМА, обычно регистрируются сигналы шумового типа.



^ Орбитальное окно

При сканировании через орбитальное окно необходимо снизить мощность излучения датчика до 5-10% для исключения повреждающего воздействия на сетчатку и хрусталик глаза. Контактные линзы перед исследование следует снять. Датчик помещают на закрытое веко, предварительно нанеся обильное количество геля. Это позволяет получить хороший ультразвуковой контакт без избыточного давления на глаз. Ультразвуковой пучок направляют в проекцию сифона ВСА.

При локации глазничной артерии на глубине 25-45 мм в норме регистрируется антеградный кровоток, имеющий характерную импульсную волновую форму, типичную для внечерепных сосудов. На этой глубине не обнаруживается ни один внутричерепной сосуд.

http://www.mks.ru/library/books/dpl/kniga01/img28.gif

Схема локации через орбитальное окно.

При постепенном увеличении глубины сканирования обнаруживается сифон ВСА (55-65мм) - направление кровотока антеградное, а по мере увеличения глубины локации направление кровотока становится ретроградным (зона проекции турецкого седла, глубина 65-70мм).
^ Субокципитальное окно

Акустическая доступность этого окна зависит от позы пациента: наклон головы вперед (пациент может лежать на животе или сидеть на стуле) позволяет выбрать оптимальный угол локации. Через субокципитальное акустическое окно можно исследовать параметры кровотока в интракраниальных отделах позвоночных артерий, в базилярной артерии, иногда в ЗМА. Оптимально направление ультразвукового луча по срединной линии и параллельно сагиттальной плоскости.

В некоторых случаях лучшие результаты получают при слегка наклонном по-ложении зонда. Основная артерия почти всегда обнаруживается при углах сканирования меньше 30 град., поэтому возможно определение почти абсолютной скорости кровотока. Первоначальный поиск сигналов ведут на глубине от 60 до 70 мм. Как и при локации через остальные акустические окна, могут потребоваться изменения угла и положения зонда.

Субокципитальное акустическое окно расположено на определенном уровне, поэтому необходимо произвести несколько движений зондом, чтобы сохранить оптимальные сигналы при нарастающей глубине сканирования до 100 мм. Обычно зонд смещают немного вниз, чтобы получить сигналы от медиальной и дистальной частей основной артерии.

Сигнал в медиальной плоскости на глубине от 75 до 100 мм направлен от датчика, и идентифицируется как кровоток в ОА. Компрессия любой из ОСА в норме вызывает компенсаторное усиление кровотока в ОА.

http://www.mks.ru/library/books/dpl/kniga01/img29.gif

Допплерограмма кровотока в ОА.

При локации позвоночных артерий следует выбрать латеральное направление ультразвукового луча относительно сагиттальной плоскости (примерно 30-40 град., глубина локации от 45 до 65 мм). Обе позвоночные артерии можно исследовать, меняя направление латерально из стороны в сторону. Сигналы от задней нижней мозжечковой артерии можно обнаружить на глубине 50 - 70 мм. Кровоток от этой артерии обычно направлен к зонду, в отличие от сигналов от позвоночной или основной артерий.
Экстракраниальное исследование позвоночных артерий

Проводится с помощью 2МГц импульсного датчика, применяемого для ТКД. Методика проведения исследования такая же, как при использовании постоянно волнового датчика (см. соответствующий раздел).

Нормальные значения

Оценка нормальных показателей кровотока в базальных артериях является, как это не покажется странным, довольно сложной задачей.

Величина средней скорости кровотока, как наиболее "устойчивого" (в сравнении с систолической и диастолической скоростями) показателя в норме очень вариабельна и зависит от состояния акустической среды, акустических окон, особенностей расположения артерий, возраста и пола пациентов. Поэтому при оценке нормальных показателей приходится ориентироваться на достаточно большой интервал значений, но при фиксированной (не более 10-20%) асимметрии кровотока.

С учетом этих соображений представляем таблицу нормальных показателей кровотока в базальных артериях (ВСА, СМА, ПМА, ЗМА,ОА).
^ Нормальные величины скорости кровотока в артериях мозга

Артерия

Средняя скорость, см/с

Систолическая скорость, см/с

Диастолическая скорость, см/с

СМА

63+9

94+23

47+10

ПМА

50+12

71+18

34+10

ЗМА

44+11

56+13

27+7

OA

39+9

56+13

27+7

ПА

18+5

-

-



1   2   3   4   5

Похожие рефераты:

Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса...
Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии и медицинской
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса...
...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
referatdb.ru
referatdb.ru
Рефераты ДатаБаза