Методическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса медико-диагностического факультета по внутренним болезням тема: «Гемобластозы»


Скачать 191.79 Kb.
НазваниеМетодическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса медико-диагностического факультета по внутренним болезням тема: «Гемобластозы»
Дата публикации26.03.2013
Размер191.79 Kb.
ТипМетодическая разработка
referatdb.ru > Медицина > Методическая разработка


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №3, ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И ОБЩЕВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ С КУРСАМИ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Утверждено на заседании кафедры

протокол № 8 от «_27_»__08__ 2012

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор

Саливончик Д.П.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения занятия cо студентами

4 курса медико-диагностического факультета

по внутренним болезням
^ ТЕМА: «Гемобластозы»

автор: коллектив сотрудников

кафедры

ГОМЕЛЬ, 2012 г.


Учебные и воспитательные цели

Основная учебная цель – научить студентов современным воззрениям на этиологию и патогенез заболеваний внутренних органов, их клиническим проявлениям; закрепить и совершенствовать навыки обследования терапевтического больного; сформировать принципы клинического мышления (умения на основе собранной информации о больном поставить развернутый клинический диагноз); научить методам дифференциальной диагностики и основным принципам профилактики и лечения заболеваний внутренних органов; подготовить студентов для работы в амбулаторно – поликлинических организациях. При преподавании внутренних болезней на медико-диагностическом факультете акцент ставится на умение составлять индивидуализированный план обследования больного, интерпретировать полученные результаты в аспекте клинического мышления.

Цель данного практического занятия:

  1. Научить диагностике лейкозов

  2. Научить методике обследования больных при подозрении у них лейкоза

  3. Научить студентов врачебной тактике при лейкозах.

Требования к исходному уровню знаний.

Задачи практического занятия:

Студенты должны знать:

  1. Определение лейкоза

  2. Нормы общего анализа крови

  3. Классификацию лейкозов

  4. Острый лейкоз – причины, патогенез, диагностические критерии, принципы лечения

  5. Хронический миелолейкоз – причины, патогенез, клинические проявления, диагностические критерии, принципы лечения

  6. Хронический лимфолейкоз – причины, патогенез, клинические синдромы, диагностические критерии, принципы лечения

  7. Полицитемию анемию – причины, патогенез, клинические синдромы, диагностические критерии, принципы лечения

Студенты должны уметь:

  1. Проводить сбор анамнеза и физикальное обследование больного с подозрением на гемобластоз

  2. Оценивать лабораторные и инструментальные данные: общий анализ крови, миелограмму, биохимический анализ крови.

  3. Определять врачебную тактику в зависимости от формы лейкоза.

Основные учебные вопросы:

  1. Современные взгляды на этиологию и патогенез. Значение наследственного фактора, влияние радиации, химических веществ, вирусов, изменений обмена триптофана. Патогенез. Законы опухолевой прогрессии. Классификация.

  2. Острый лейкоз. Классификация. Клиническая картина. Лабораторно-морфологическая диагностика. Основные клинические синдромы. Течение и осложнения. Лечение. Исходы болезни.

  3. Хронический миелолейкоз. Клинические синдромы. Стадии течения. Лабораторно-морфологическая диагностика. Осложнения. Лечение. Экспертиза трудоспособности. Прогноз. Диспансеризация.

  4. Хронический лимфолейкоз. Клинические синдромы, стадии течения. Диагностические критерии. Лечение. Экспертиза трудоспособности. Прогноз. Диспансеризация.

  5. Полицитемия. Клиническая картина. Основные клинические синдромы. Стадии течения. Критерии диагноза. Течение и исходы болезни. Лечение. Лечение осложнений. Прогноз. Диспансерное наблюдение.

  6. Ход практического занятия:

Тема рассчитана на 6 часов

  1. Вводное слово преподавателя (организационный момент). Формулировка целей и задач настоящего практического занятия. Контроль исходного уровня знаний (устный опрос и/или тестовый контроль) – 10% рабочего времени.

  2. Самостоятельная работа студентов (под руководством преподавателя). Она является главным методом обучения в терапевтической клинике и предусматривает следующие методы: курация закрепленных больных, работа в кабинетах функциональной диагностики, рентгенологическом и эндоскопическом кабинетах, клинической и биохимической лаборатории, палатах интенсивного наблюдения, работа с выданными учебными историями болезни, методическими рекомендациями, пособиями, решение ситуационных задач – 30 % рабочего времени.

  3. Обсуждение практического занятия с использованием клинического разбора тематических больных (представление куратором больного, оценка результатов обследования, проведение дифференциальной диагностики, установление клинического диагноза, определение плана лечения), осмотра поступивших больных, учебных историй болезни, наборов таблиц, рисунков, схем, иллюстрирующих тему, методических рекомендаций кафедры – 50 % рабочего времени.

  4. Итоговый контроль усвоения темы занятия (устный опрос и/или тестовый контроль, отчет по выданным ситуационным задачам и результатам лабораторных и инструментальных методов исследования) – около 10 % рабочего времени.

  5. Заключительное слово. Подведение итогов практического занятия. Детализация задания на дом.


^ Ответы на вопросы:

ЛЕЙКОЗЫ - ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КРОВЕТВОРНОЙ ТКАНИ С ПЕРВИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ В КОСТНОМ МОЗГЕ С ПОСЛЕДУЮЩЕЙ ДИССЕМИНАЦИЕЙ В ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ, СЕЛЕЗЕНКЕ, ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛАХ И ДУГИХ ТКАНЯХ

Причины лейкозов:

  • Ионизирующая радиация

  • Химические вещества (бензол, пестициды, гербециды,хлорированные растворители, химиотерапевтические вещества)

  • Вирусы (герпес-вирус Эпштейна Барра и ретровирус HTLV)

  • Хромосомные аномалии, генетические факторы

Патогенез:

  • Клоновая теория: лейкозные клетки являются потомством одной мутировавшей гемопоэтической клетки-предшественницы

  • 2 этапа: первый – образование доброкачественной моноклоновой опухоли; второй – формирование злокачественной опухоли с признаками поликлоновой трансформации

Законы опухолевой прогрессии (Foulds, 1949; А.И.Воробьев, 1985)

  • Угнетение нормальных ростков кроветворения в костном мозге

  • Замена в опухолевой массе дифференцированных клеток бластами, которые теряют способность к дифференциации

  • Появление способности лейкозных клеток расти и размножаться вне органов кроветворения

  • Уход лейкозных клеток из-под контроля цитостатической терапии

Классификация лейкозов

1.Острые

2. Хронические


  • Острый лейкоз - быстро прогрессирующие формы лейкоза, характеризующиеся замещением нормального костного мозга незрелыми бластными гемопоэтическими клетками без дифференциации их в зрелые клетки крови

^ FAB - классификация острых лейкозов

I. Лимфобластные

II. Нелимфобластные (миелоидные)

Миелоидные лейкозы

  1. М0 – с недифференцированными бластными клетками

  2. М1 – ОМЛ без признаков созревания бластов

  3. М2 – ОМЛ с признаками созревания бластов

  4. М3 – промиелоцитраный лейкоз

  5. М4 – миеломоноцитарный лейкоз

  6. М5 – моноцитарный лейкоз

  7. М6 – острый эритролейкоз

  8. М7 – острый мегакариобластный лейкоз

Лимфобластные лейкозы

L1 – с малыми размерами бластов

L2 – с крупными размерами бластов

L3 – c бластными клетками типа клеток при лимфоме Беркитта

Клинические синдромы острого лейкоза

  • Гиперпластический

  • Геморрагический

  • Анемический

  • Интоксикационный

  • Иммунодефицитный

Гиперпластический синдром

  • Лимфаденопатия

  • Гепатоспленомегалия

  • Увеличение миндалин

  • Гиперплазия десен, язвенно – некротический стоматит, ангина

  • Боль в костях

  • Лейкемиды на коже

  • Нейролейкемия

  • Инфильтрация яичек

Геморрагический синдром

  • Обширные внутрикожные кровоизлияния

  • Кровотечения носовые, желудочно – кишечные, маточные, легочные, внутрицеребральные, почечные

Интоксикационный синдром

  • Общая слабость

  • Лихорадка

  • Ночные поты

  • Головные боли

  • Похудание

  • Атрофия мускулатуры

  • Тошнота, рвота

Общий анализ крови при остром лейкозе

  • Лейкоцитоз (лейкемическая форма)

  • Лейкопения (алейкемическая форма)

  • Нормальное количество лейкоцитов либо незначительно повышено (сублейкемическая форма)

  • Анемия нормохромная, нормоцитарная (макроцитарная), гипорегенераторная (ретикулоцитопения)

  • Тромбоцитопения

  • Бластемия

  • Исчезновения эозинофилов и базофилов

  • Лейкемический провал – отсутствие промежуточных форм между бластами и зрелыми нейтрофилами

  • Увеличение СОЭ

Миелограмма при остром лейкозе

  • Количество бластов 30% и более

Редукция эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков
Выделяют различные формы ОЛ, морфологически они дифференцируются с большим трудом, поэтому бластные клетки изучаются с помощью гистохимических реакций, которые позволяют в большинстве случаев точно установить форму ОЛ. Это крайне важно с практической точки зрения, поскольку программы радикального лечения напрямую зависят от формы лейкоза.





Принципы лечения острого лейкоза

1. Полихимиотерапия

  1. Сочетание различных препаратов по программе – протоколу

  2. Этапы лечения – индукция ремиссии, консолидацтя ремиссии, поддерживающая терапия

  3. Профилактика и лечение нейролейкемии

  4. Защита больного от инфекции, лечение и профилактика геморрагического синдрома

2. Трасплантация костного мозга

3. Методы иммунотерапии

Первый этап лечения ОЛ - индукция ремиссии. Массивная полихимиотерапия по определенной программе (протоколу) проводится с целью уничтожения большей части клона опухолевых клеток. Обычно при этом развивается лекарственная аплазия костного мозга. Обоснование такой жесткой тактики в том, что чувствительность опухолевых клеток к цитостатикам более высокая, чем здоровых клеток. Оставшиеся их "островки" в костном мозге дают рост нормальным ветвям кроветворения. После достижения ремиссии проводится этап консолидации, основной задачей которого является еще большее угнетение опухолевых клеток, в идеале их полное уничтожение. Далее на протяжение нескольких лет проводится поддерживающая терапия более низкими дозами цитостатических препаратов.

Основной целью вспомогательного лечения особенно на этапе индукции ремиссии является защита больного от инфекционных осложнений и лечение геморрагического синдрома. Первая задача решается путем создания для больных определенного режима, уменьшающего риск заражения вирусной или бактериальной инфекцией, применения относительно "новых" антибиотиков широкого спектра действия, противогрибковых препаратов. Борьба с анемией и тромбоцитопенией проводится путем трансфузий эритроцитарной и тромбоцитарной взвесей.

Цитостатики для лечения острого лейкоза:

  • Винкристин

  • L - аспарагиназа

  • Рубомицин

  • Преднизолон

  • Цитозар

  • 6 - меркаптопурин

  • Схема 7+3 :Цитозар + Рубомицин

  • Программа ТАД 9: тиогуанин, арабиноза, дауномицин

Клинико – гематологические стадии ОЛ

  • Первый острый период

  • Ремиссия (полная, неполная)

  • Рецидив

  • Терминальная стадия

  • Выздоровление


Хронические лейкозы – формы лейкозов, при которых субстратом опухоли являются клетки зрелые, способные к дифференциации
Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) - клональное лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся пролиферацией и увеличением в периферической крови количества зрелых лимфоцитов на фоне лимфоидной инфильтрации костного мозга, лимфатических узлов, селезенки и других органов.

У 95% больных выявляют развитие опухолевого клона В-лимфоцитов, у 5% - Т-лимфоцитов. При любой из этих форм лимфоциты функционально незрелые и, прежде всего это отражается на состоянии иммунной системы.

Рутинным представляется разделение течения заболевания на три стадии - начальную, развернутую и терминальную. Имеется, кроме того, Международная рабочая классификация хронического лимфолейкоза, которая позволяет ориентироваться в прогнозе заболевания (см. таблицу).

Международная рабочая классификация хронического лимфолейкоза по стадиям

Стадия

Описание

Средний срок выживаемости больных, годы

А

Лимфоцитоз с клинически определяемым поражением не менее трех групп лимфоузлов; анемия и тромбоцитопения не определяются

Более 10

В

Поражение более трех групп лимфоузлов

5

С

Анемия или тромбоцитопения независимо от числа групп пораженных лимфоузлов

3


^ Стадии ХЛЛ

  1. Начальная (слабость, потливость, частые простуды, лимфаденопатия)

  2. Выраженных клинических проявлений (лимфаденопатия, изменения кожи, лихорадка, похудание, потливость, гепатоспленомегалия

  3. Терминальная стадия (истощение, интоксикация, лихорадка, присоединение инфекций, ХПН, гемолитическая анемия)

Заболевание развивается чаще всего у людей пожилого возраста. Начало постепенное, медленное, иногда диагноз ставится случайно после исследования крови. В развернутую стадию можно выделить ряд синдромов. Основной из них лимфопролиферативный. Сначала лимфоузлы увеличиваются в 3-4 областях, чаще всего в шейной, подмышечной, паховой, узлы мягкой или тестоватой консистенции, не спаяны между собой и кожей, подвижные, безболезненные. Далее могут увеличиваться лимфоузлы в других регионах. Увеличение медиастинальных узлов может обусловить компрессионный синдром - одышку, кашель, отеки на шее. Увеличенные мезентериальные лимфоузлы могут приводить к развитию портальной гипертензии. Часто развивается спленомегалия. Характерной особенностью клинического течения ХЛЛ является развитие вторичных инфекционных осложнений вследствие снижения иммунологической толерантности - рецидивирующие пневмонии, инфекции мочевых путей, абсцессы. Типичным также является развитие тяжелой аутоиммунной гемолитической анемии.

Общий анализ крови при ХЛЛ

  • Лейкоцитоз (превышает 50*10*9/л)

  • Абсолютный и относительный лимфоцитоз

  • Клетки Ридера – лимфоциты, имеющие почкообразное или двудольчатое ядро

  • Тени Боткина – Гумпрехта – полуразрушенные ядра лимфоцитов

  • Нормохромная нормоцитарная анемия

  • Тромбоцитопения

В миелограмме выявляется увеличение процента зрелых лимфоцитов вплоть до тотальной метаплазии костного мозга лимфоцитами. Характерно также снижение содержания g -глобулинов.

Выделяют следующие клинические варианты ХЛЛ:

  1. Доброкачественная форма, медленное прогрессирование.

  2. Прогрессирующая форма, быстрое прогрессирование.

  3. Опухолевая форма - значительное увеличение лимфоузлов, симптомы сдавления.

  4. Спленомегалическая форма.

  5. Костномозговая форма - лимфоузлы мало изменены, панцитопения.

  6. Т-клеточная форма, кожные изменения.

  7. Волосатоклеточный лейкоз - в крови лимфоциты с ворсинчатыми выступами цитоплазмы, спленомегалия, панцитопения (волосатоклеточный лейкоз в ряде руководств выделяется как отдельная нозологическая единица).

Лечебная программа при ХЛЛ

  • Цитостатическая терапия

  • Лимфоцитофарез

  • Лучевая терапия

  • Спленэктомия

  • Лечение инфекционных осложнений

При ХЛЛ проводится первично-сдерживающая терапия, направленная на торможение развития клона опухолевых клеток. Когда впервые ставится диагноз ХЛЛ, проводится наблюдение за больным. Если количество лейкоцитов не выходит за пределы 30 х 109/л и сохраняется нормальным абсолютное содержание гранулоцитов, лечение не назначается. При увеличении числа лейкоцитов назначается хлорбутин (лейкеран), при резистентности к нему циклофосфан. Костномозговая форма ХЛЛ лечится по протоколу ВFM-90 (винкристин, метотрексат, 6-меркаптопурин, преднизолон).

режим "FCR":

  • Флударабин 25 мг/м2 в/в или 40 мг/м2 р.о. 1-3 дни

  • Циклофосфамид 250 мг/м2 в/в 1-3 дни

  • Ритуксимаб (моноклональное антитело к поверхностному антигену CD20) 375 мг/м2 (1 курс) или 500 мг/м2 (2-6 курсы) 1 или 0 день

Большое значение имеет симптоматическая терапия у больных ХЛЛ. В связи с часто возникающими инфекционными осложнениями назначаются антибиотики. При аутоиммунной гемолитической анемии применяется преднизолон в больших дозах. Больным с признаками сдавления увеличенными лимфоузлами назначается рентгенотерапия на увеличенные лимфоузлы, селезенку.
^ Хронический миелолейкоз (ХМЛ) - опухоль кроветворной системы, развивающаяся из клетки-предшественницы миелопоэза, маркером которой является филадельфийская хромосома. Клетки опухоли сохраняют способность к дифференцировке. Филадельфийская хромосома – это хромосома 22 с транслокацией в нее фрагмента хромосомы 9.

В течение заболевания выделяют три стадии: начальную, развернутую и терминальную. В начальной стадии клинические признаки отсутствуют, и диагноз может быть заподозрен при случайном исследовании крови. Развернутая стадия характеризуется клиническими признаками, связанными с лейкемическим процессом. В терминальной стадии состояние больного прогрессивно ухудшается, важнейшим признаком является развитие толерантности к проводимой терапии. Кроме того, в течении патологического процесса можно выделить моноклоновую стадию, когда существует один клон опухолевых клеток, и поликлоновую, когда вследствие клеточных мутаций появляются новые клоны и процесс приобретает характер острого лейкоза. Клинические признаки заболевания появляются в развернутой стадии процесса, они обусловлены разрастанием лейкозной ткани в костном мозге, селезенке, в меньшей степени в печени. Больных беспокоит слабость, повышенная потливость, субфебрильная температура. Часто отмечаются боли в левом подреберье, иногда очень сильные, приступообразные. Боли вызываются спленомегалией и развитием инфарктов селезенки. Объективным важнейшим симптомом является выраженное увеличение селезенки, она плотная, временами очень болезненная. Гепатомегалия менее выражена. Геморрагического синдрома в развернутой стадии практически не бывает, но в терминальной он проявляется обязательно. В терминальной стадии опухолевый процесс распространяется за пределы костного мозга. Поражается кожа, подкожная клетчатка, в них обнаруживаются лейкозные инфильтраты (лейкемиды). Лейкемическая инфильтрация нервных корешков вызывает радикулярные боли.

Общий анализ крови при ХМЛ

  • Лейкоцитоз

  • Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, наличие всех переходных форм гранулоцитарного ряда

  • Эозинофильно – базофильная ассоциация

  • Тромбоцитоз

  • Лимфопения

  • Легкая нормохромная анемия

В терминальной стадии начинают преобладать молодые формы нейтрофилов и появляются бластные клетки. Развивается анемия и тромбоцитопения. В лейкозных клетках в моноклоновую стадию закономерно определяется филадельфийская хромосома.

Миелограмма при ХМЛ

  • Содержание миелокариоцитов и мегакриоцитов увеличено

  • Определяются все элементы гранулоцитарного ряда

  • Число митозов увеличено в 4 – 5 раз

  • Эритропоэз снижен

Лечебная программа при ХМЛ

  • Цитостатическая терапия

  • Лечение интерфероном

  • Лучевая терапия

  • Спленэктомия

  • Лейкоцитофорез

  • Транплантация костного мозга

  • Симптоматическая терапия

Основным принципом терапии ХМЛ является первично-сдерживающая терапия. Основной ее задачей является сдерживание роста клона опухолевых лейкозных клеток. С этой целью используются препараты миелосан, миелобромол, реже 6-меркаптопурин, циклофосфамид.

  • Схема АВАМП: цитозар, метотексат, винкристин, 6 – меркаптопурин, преднизолон

  • Схема ЦВАМП: циклофосфамид, метотрексат, винкристин, 6 – меркаптопурин, преднизолон

При больших размерах селезенки и частых инфарктах показано облучение селезенки и значительно реже спленэктомия.

Радикальное лечение ХМЛ проводится путем применения интенсивной химиотерапии или общего облучения с последующей пересадкой костного мозга.

^ Эритремия (болезнь Вакеза, полицитемия) - миелопролиферативное клональное заболевание неизвестной этиологии, развивающееся вследствие поражения клетки-предшественницы миелопоэза и характеризующееся экспансивной пролиферацией преимущественно эритроцитов, а также гранулоцитов и мегакариоцитов

Наряду с эритроидным отмечается пролиферация и других ростков кроветворения.

^ Клинические стадии полицитемии

I стадия – начальная

II стадия – развернутых клинических проявлений

II А – без миелоидной метаплазии селезенки

II Б – с миелоидной метаплазией селезенки

III – терминальная (анемическая)
В клинической картине можно выделить два синдрома - плеторический и миелопролиферативный. Первый обусловлен увеличением содержания эритроцитов, тромбоцитов, увеличением вязкости крови.

  • Плеторический синдром:

  • Головные боли, головокружение

  • Стенокардия

  • Эритромелалагия

  • Гиперемия кожи и слизистоых

  • Артериальная гипертензия

  • Кожный зуд

Он проявляется головными болями, головокружением, повышением артериального давления. Характерны кожный зуд и эритромелалгии - жгучие приступообразные боли в кончиках пальцев, вызванные нарушениями микроциркуляции, боли сопровождаются покраснением кончиков пальцев. Отмечается склонность к тромбозам сосудов - коронарных, мозговых, периферических с соответствующей клиникой. Объективно выявляется типичная окраска крови, особенно на лице - красно-цианотичная, отмечается также краснота слизистых языка, конъюнктив, мягкого неба.

Миелопролиферативный синдром обусловлен гиперплазией трех ростков кроветворения в костном мозге - отмечается спленомегалия, гепатомегалия, боли в левом подреберье.

Общий анализ крови при полицитемии

  • Гемоглобин 180 – 229г/л

  • Эритроциты 6,0 – 15*10*12/л

  • Увеличение гематокита

  • Незначительный лейкоцитоз

  • Тромбоцитоз

  • СОЭ снижена

Содержание эритропоэтина снижено. По указанным выше параметрам истинная эритремия отличается от симптоматических эритроцитозов, когда повышается лишь количество эритроцитов и обычно повышается содержание эритропоэтина.

Исследование костного мозга (стернальная пункция или трепанобиопсия) - выявляется тотальная трехростковая гиперплазия с преобладанием эритропоэза.

Лечебная программа при полицитемии

  • Кровопускания

  • Эритроцитоферез

  • Цитостатическая терапия (миелосан, алкеран, гидроксимочевина, тиогуанин, радиоактивный фосфор)

  • Симптоматическая терапия (антиагреганты, антикоагулянты, антигистаминные, аллопуринол, антагонисты кальция)

В начальных стадиях заболевания рекомендуется использовать кровопускания, которые значительно облегчают симптомы плеторического синдрома. При присоединении миелопролиферативного синдрома - панцитоза и спленомегалии - показано назначение цитостатических препаратов - миелобромола и имифоса. В связи со склонностью к тромбозам применяются антикоагулянты (гепарин) и антиагреганты (аспирин, трентал, курантил).
^ Основная литература

  1. Внутренние болезни (в двух томах) / Под. ред. А.И. Мартынова. – М.: Медицина. – 2004 (в библиотеке 150 экземпляров).

  2. Маколкин В.И., Овчаренко В.И. Внутренние болезни. – М.: Медицина. – 1999. (в бибилитеке 140 экземпляров).

  3. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.2. Диагностика болезней сердца и сосудов: - М.: Мед. Лит., 2004. – 432 с.

  4. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. Руководство: В 3 т. Т.3. Кн.2. – Мн.: Выш. Шк., Витебск: Белмедкнiга, 1997. – 480 с.


Дополнительная литература

  1. Мартов В.Ю. Лекарственные средства в практике врча / В.Ю. Мартов, А.Н. Окороков. – М.: Мед. Лит., 2006. – 960 с.

  2. Руководство по гематологии / Под ред. А.И. Воробьёва: Т.1. – Издательство Ньюдиамед, 2002. – 280 с.

  3. Руководство по гематологии / Под ред. А.И. Воробьёва: Т.2. – Издательство Ньюдиамед, 2003. – 247 с.

  4. Руководство по гематологии / Под ред. А.И. Воробьёва: Т.3. – Издательство Ньюдиамед, 2005. – 416 с.

  5. Тестовые задания по внутренним болезням: учебно – методическое пособие для студентов III – VI курса. – Гомель. – 2008. – 239 С.


Похожие рефераты:

Методическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса...
Методическая разработка предназначена для работы преподавателей. В ней представлены: I. Научно-методическое обоснование темы. II....
Методическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса...
...
Методическая разработка для проведения занятия cо студентами 4 курса...
При преподавании внутренних болезней на медико-диагностическом факультете акцент ставится на умение составлять индивидуализированный...
Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса...
...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
referatdb.ru
referatdb.ru
Рефераты ДатаБаза