Минский ордена трудового красного знамени государственный медицинский институт


Скачать 164.95 Kb.
НазваниеМинский ордена трудового красного знамени государственный медицинский институт
Дата публикации28.03.2013
Размер164.95 Kb.
ТипДокументы
referatdb.ru > Право > Документы


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

1-АЯ КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

(зав. кафедрой  проф. С.И.Леонович)


Куратор: Марченко С.В., IV курс, 425 группа,

лечебно-профилактический факультет

Преподаватель: Романовский А.И.

Клинический диагноз: Правосторонний спонтанный пневмоторакс

Минск 1999

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия: Крупский

Имя: Олег

Отчество: Петрович

Возраст: 17 лет

Пол: мужской

Образование: среднее

Профессия: слесарь

Место работы: МПЗ

Постоянное место жительства: г. Минск, пр. Известий, 56-101, дом. тел. 274-67-44

^ Семейное положение: холост

Дата поступления в хирургический стационар: 2 марта 1999 г. 9.00

Диагноз при направлении: Гидроторакс справа

Клинический диагноз: Правосторонний спонтанный пневмоторакс
^ СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

Жалобы больного

Больной на момент осмотра жалоб не предъявляет.

История настоящего заболевания

1 марта 1999 г. в 16.00 во время спортивной тренировки больной почувствовал боль в правой половине грудной клетки; тренировку прекратил, но за медицинской помощью не обращался. 2 марта 1999 г. по дороге на работу почувствовал боль в правой половине грудной клетки, одышку, был кашель с необильной мокротой; бригадой скорой медицинской помощи в 9.00 был доставлен в приемный покой 10 ГКБ с диагнозом: Гидроторакс справа. В приемном покое: произведена R-графия легких (пневмоторакс справа (толщина слоя воздуха в среднем отделе не больше 1 см). Резко обогащен рисунок в медиальных отделах, больше справа, с элементами перивазальной и перибронхиальной инфильтрации. Правый корень расширен, малоструктурен. Жидкости в синусах нет. Сердечная талия сглажена). Объективно: частота дыхания  18 дыхательных движений в минуту, при перкуссии над боковой поверхностью правого легкого определяется коробочный звук, при аускультации над правым легким ослаблено дыхание; пульс  80 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД  120/80. Был установлен диагноз: Правосторонний спонтанный пневмоторакс. Больной госпитализирован в отделение торакальной хирургии. 2 марта 1999 г. в 11.10-11.15. под местной анестезией во втором межреберье справа произведен торакоцентез, дренирование правой плевральной полости; вакуум-аспирация. 6 марта 1999 г. дренаж был удален. Со 2.03.1999 г. по 10.03.1999 г. получал эуфиллин (по 0,15 3 раза в день), бромгексин (по 1 табл. 3 раза в день) внутрь; ампиокс (по 1,0 4 раза в день), анальгин 50% - 2,0, димедрол 1% - 1,0, папаверин 2% - 2,0  4 раза в день внутримышечно. Со 2.03.1999 г. по настоящее время получает аспирин (по 1 табл. 3 раза в день).
^ История жизни больного

Крупский О.П. родился в 1981 г. первым ребенком у здоровых родителей, доношенным. Рос и развивался соответственно возрасту, в физическом и психическом развитии от сверстников не отставал. В 1998 г. окончил ПТУ №114. Работает слесарем на МПЗ. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания, перелом правой ноги в детском возрасте. Курит, алкоголь употребляет умеренно. Проживает вместе с родителями в благоустроенной двухкомнатной квартире. Аллергический и наследственный анамнезы не отягощены. Туберкулез, венерические заболевания и болезнь Боткина отрицает. Гемотрансфузий не было.

^ Выводы из анамнеза

На основании данных анамнеза можно предполагать острое поражение плевры. Предрасполагающими факторами могут являться кашель, физическая нагрузка и курение. По состоянию на 15 марта 1999 г. отмечено улучшение в состоянии больного (исчезли боль, одышка, кашель). К субъективным синдромам заболевания относятся: кашель, одышка, боль в правой половине грудной клетки.
^ ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общий статус

Положение активное, общее состояние удовлетворительное, выражение лица  обычное. Рост 197 см, вес 84 кг. Телосложение правильное. Конституция астеническая.

Обследование больного по системам, областям и органам
^

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки


Кожные покровы без изменений, физиологической окраски. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Оволосение по мужскому типу. Ногти округлой формы, имеют розовый цвет, без трофических изменений. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Задняя стенка глотки розовая, болей в горле и налетов нет.
^
Состояние лимфатических узлов

Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система


Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус нормальный. Активные движения не затруднены.
^

Костно-суставная система


Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Активные движения в суставах пальцев рук и ног болезненны. Движения в суставах в полном объеме.
^

Исследование головы и шеи


В области шеи выпячивания не выявлено. Щитовидная железа не увеличена.

Дыхательная система


Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. При осмотре деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

Тип дыхания смешанный. Частота дыхания  18 дыхательных движений в минуту.

При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди  3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа  6 см, слева  6 см.


Нижние границы легких:

справа

слева

парастернальная линия

5 ребро




срединноключичная линия

6 межреберье




переднеподмышечная линия

7 межреберье




среднеподмышечная линия

8 межреберье

8 межреберье

заднеподмышечная линия

9 межреберье

9 межреберье

лопаточная линия

10 межреберье

10 межреберье

позвоночная линия

остистый отросток XI грудного позвонка

остистый отросток XI грудного позвонка


При сравнительной перкуссии над обоими легкими определяется легочной звук.

Аускультативная картина: везикулярное дыхание над всей поверхностью обоих легких. Бронхофония сохранена. Хрипы, крепитация и шум трения плевры не прослушиваются.
^

Сердечно-сосудистая система


При осмотре "сердечный горб" не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.

Границы тупости сердца:




слева

сверху

справа

относительной

на 1 см кнутри от срединноключичной линии слева

3 межреберье слева

на 1 см кнаружи от правого края грудины

абсолютной




4 межреберье слева

по левому краю грудины



Тоны сердца ясные, ритмичные. АД – 120/80 мм рт.ст. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.
^

Органы пищеварения


Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен. Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные.

Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки  бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Результаты глубокой скользящей пальпации:

 сигмовидная кишка  пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая;

 слепая кишка  пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая;

 поперечная ободочная кишка  пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая;

 восходящая и нисходящая ободочные кишки  пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие;

 большая кривизна желудка  пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Пальпация точек тела и хвоста поджелудочной железы безболезненна.

Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Симптомы Мерфи и Ортнера-Грекова отрицательные. Пальпаторно нижний край печени эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется, перкуторно  не увеличена.

Аускультативно перистальтические шумы обычные.

^ Органы мочеполовой системы

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Диурез  1-1,5 л в сутки.
^

Нервная система


Состояние больного удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояния. Подавленности, раздражительности не отмечено. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Сухожильно-периостальные и брюшные рефлексы средней живости. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено. Дермографизм белый.

^ Описание местного статуса

Во втором межреберье по среднеключичной линии следы операционной раны. Отделяемого нет.
Клиническое исследование специальными методами

Общий анализ крови от 2.03.1999

Hb  144 г/л

Эритроциты  4,9 х 1012

Цветовой показатель  0,9

Лейкоциты  10,3 х 109

Палочки - 4%

Сегменты - 77%

Лимфоциты - 18%

Моноциты - 1%

СОЭ - 12 мм/ч

Заключение: незначительный лейкоцитоз.

от 12.03.1999

Hb 145 г/л

Лейкоциты  8,4 х 109

Сегменты - 66%

Эозинофилы - 4%

Лимфоциты - 27%

Моноциты - 3%

СОЭ - 14 мм/ч

Заключение: без патологии
Общий анализ мочи от 2.03.1999

Цвет  соломенно-жёлтый

Прозрачность  мутная

Удельный вес  1025

Белок  0,04 г/л

Сахар  нет

Эпителий  плоские 1-3 в поле зрения

Лейкоциты  15-20 в поле зрения

Эритроциты  4-5 в поле зрения

Соли  ураты
от 12.03.1999

Цвет  соломенно-жёлтый

Прозрачность  прозрачная

Удельный вес  1019

Белок  нет

Реакция  кислая

Эпителий  единичные плоские клетки

Лейкоциты  1-2 в поле зрения

Заключение: без патологии (положительная динамика по сравнению со 2.03.1999 г.)
Реакция Вассермана от 4.03.1999  отрицательная

Заключение: без патологии
Группа крови по системе АВ0 (3.03.1999)  А (II) - Rh (+)
R-графия легких от 2.03.1999: пневмоторакс справа (толщина слоя воздуха в среднем отделе не больше 1 см). Резко обогащен рисунок в медиальных отделах, больше справа, с элементами перивазальной и перибронхиальной инфильтрации. Правый корень расширен, малоструктурен. Жидкости в синусах нет. Сердечная талия сглажена.

R-графия легких от 6.03.1999: Сохраняется полоска воздуха на верхушке справа. Сосудистый рисунок не изменен, корни структурны. Синусы и диафрагма не изменены.

R-графия легких от 12.03.1999: Легкие воздушны. Синусы свободны.

R-графия легких от 15.031999: справа в верхнем отделе паракостально впереди небольшой горизонтальный уровень жидкости. Легкое воздушно. Синусы свободны.

Диагноз, его обоснование и дифференциальная диагностика.

На основании жалоб больного (на боль в правой половине грудной клетки, одышку, кашель с необильной мокротой); анамнеза заболевания (заболевание началось внезапно после физической нагрузки с боли в правой половине грудной клетки); данных инструментальных исследований (R-графия от 2.03.1999: пневмоторакс справа (толщина слоя воздуха в среднем отделе не больше 1 см); резко обогащен рисунок в медиальных отделах, больше справа, с элементами перивазальной и перибронхиальной инфильтрации; правый корень расширен, малоструктурен; жидкости в синусах нет; сердечная талия сглажена) можно поставить диагноз: Правосторонний спонтанный пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс необходимо дифференцировать от:

 пневмонии (при пневмонии в отличие от спонтанного пневмоторакса наблюдаются постоянная высокая лихорадка, озноб, тахипноэ);

 травмы грудной клетки (при травме грудной стенки в отличие от спонтанного пневмоторакса наблюдаются боли в груди, усиливающиеся на вдохе, кашель с кровянистой мокротой, боль при пальпации грудной клетки на месте поражения, при повреждении легкого фрагментами сломанных ребер характерно появление подкожной и медиастинальной эмфиземы).
Клиническая картина данного заболевания

Если количество воздуха, поступившего в плевральную полость не превышает 5-15% ее объема, то субъективно больные ничего не отмечают. При более значительном количестве воздуха возникает коллапс легкого, нарушается газообмен и развивается гипоксия, чему способствуют следующие факторы.

  1. Коллапс (сдавление, спадение) легкого приводит к расстройствам дыхания, поскольку при нем резко возрастает объем так называемого мертвого дыхательного пространства.

  2. При коллапсе легкого открываются нефункционирующие артериовенозные шунты, через которые происходит сброс крови из легочных артерий в вены, минуя капиллярное русло, где она обогащается кислородом.

При наличии клапанного механизма, образующегося разорвавшейся стенки кисты или буллы, воздух через разрыв при каждом вдохе поступает в плевральную полость, но обратно из нее не выходит. Давление в плевральной полости нарастает. Развивается напряженный пневмоторакс, характеризующийся резкими нарушениями дыхания, смещением средостения, уменьшением венозного возврата крови в сердце. Если не принять срочные меры, больной при этом быстро погибает. В зависимости от степени указанных расстройств больной может жаловаться на одышку, сердцебиения, иногда боли в боку. При объективном исследовании виден цианоз кожи лица, кистей рук, при тяжелых расстройствах дыхания ему сопутствуют бледность, холодный пот, тахикардия. При перкуссии грудной клетки над областью скопления воздуха определяют коробочный звук, дыхание не проводится или резко ослаблено.

На R-грамме при спонтанном пневмотораксе виден коллапс легкого, в то время как при кистах, достигающих даже очень больших размеров, воздушность легочной ткани сохраняется.

Этиология и патогенез

Обычно спонтанный пневмоторакс развивается вследствие разрыва субплевральных кист или тонкостенных эмфизематозных булл, наблюдающихся при отсутствии других изменений в легких. Изредка развитие спонтанного пневмоторакса обусловлено прорывом в плевру туберкулезных каверн, разрушением стенки бронха распадающейся опухолью и другими причинами. Разрыв кисты или буллы может происходить во время приступа кашля у курильщиков вследствие повышения при этом внутрилегочного давления. Спонтанный пневмоторакс может развиться в любом возрасте. Описывают случаи его развития у новорожденных при проведении им реанимационных мероприятий, связанных с резким повышением внутрилегочного давления. Особенно серьезными последствиями грозит развитие спонтанного пневмоторакса у лиц пожилого возраста при наличии сопутствующих заболеваний: сердечной недостаточности, распространенной эмфиземы легких, пневмосклероза. При разрыве легочной ткани или содержащих сосуды плевролегочных спаек возникает кровоизлияние в плевральную полость, развивается гемопневмоторакс.

Лечение

консервативное

Назначение

Дата

назначения

Дата

отмены

Sol. Analgini 50% - 2,0 внутримышечно

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 3 раза в день

Sol. Papaverini hydrochlorodi 2% - 2,0

2.03

10.03

Tab. Euphyllini 0,15 по 1 табл. 3 раза в день

2.03

10.03

Ампиокс 1,0 внутримышечно 4 раза в день

2.03

10.03

Tab. Bromhexini по 1 табл. 3 раза в день

2.03

10.03

Аспирин по 1 табл. 3 раза в день

2.03

19.03


оперативное

      1. г. 11.10-11.15. Операция № 72.

Под местной анестезией во втором межреберье справа произведен торакоцентез, дренирование правой плевральной полости. Вакуум-аспирация.

Показания к операции

  1. Коллабирование правого легкого;

  2. Объем воздуха более 20% от объема плевральной полости

Выбор и обоснование метода обезболивания

Метод обезболивания  местная анестезия, т.к. тяжесть эндотрахеального наркоза не соответствует тяжести заболевания..

Профилактика данного заболевания

  1. Отказ от вредных привычек.

  2. Избегать повышенной физической нагрузки.

Прогноз

В отношении жизни  благоприятный.

В отношении здоровья  благоприятный.

В отношении трудоспособности  временная потеря трудоспособности.

Исход болезни  выздоровление.
Дневник курации

Дата

Содержание дневника

Назначения

15.03

Больной жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание проводится во все отделы. Больному выполнена плевральная пункция. Аспирирован воздух до вакуума, введен антибиотик. Пульс  78 уд/мин, удовлетворительных качеств. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Перитонеальных симптомов не выявлено. Перистальтика выслушивается. Физиологические отправления в норме.

Рекомендовано продолжить лечение.

Стол №15

Аспирин по 1 табл. 3 раза в день

17.03

Больной жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание проводится во все отделы. Пульс  76 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме.

Стол №15

Аспирин по 1 табл. 3 раза в день

18.03

Больной жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание проводится во все отделы. Пульс  76 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме.

Стол №15

Аспирин по 1 табл. 3 раза в день


Температурный лист




Эпикриз

Крупский Олег Петрович, 17 лет, проживающий по адресу г. Минск, пр. Известий, 56-101, находился в отделении торакальной хирургии 10-ой ГКБ г. Минска с 2.03.99 г. по 19.03.99 г.

Клинический диагноз: Правосторонний спонтанный пневмоторакс

Данные обследования:

Общий анализ крови (12.03.1999): Hb 145 г/л; Лейкоциты  8,4 х 109/л; Сегменты - 66%; Эозинофилы - 4%; Лимфоциты - 27%; Моноциты - 3%; СОЭ - 14 мм/ч

Общий анализ мочи (12.03.1999): Цвет  соломенно-жёлтый; Прозрачность  прозрачная; Удельный вес  1019; Белок  нет; Реакция  кислая; Эпителий  единичные плоские клетки; Лейкоциты  1-2 в поле зрения

Реакция Вассермана (4.03.1999)  отрицательная

Группа крови по системе АВ0 (3.03.1999)  А (II) - Rh (+)

Проведенное лечение:

2.03.99 Операция №72  Торакоцентез, дренаж плевральной полости справа под местной анестезией. Эуфиллин, бромгексин, аспирин внутрь, ампиокс, анальгин, димедрол, папаверин внутримышечно.

В результате лечения отмечено улучшение состояния: исчезли боли в правой половине грудной клетки, одышка, кашель.

Больной выписан под наблюдение хирурга поликлиники.

Рекомендовано: избегать повышенной физической нагрузки, отказаться от вредных привычек.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Кузин М.И. Хирургические болезни: Учебник.- 1-е изд.- М.: Медицина, 1986.- 704 с.

2. Курбат H.М., Станкевич П.Б. Рецептурный справочник врача.- Мн.: Выш. шк., 1996.- 495 с.

3. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 8-е, перераб. и дополн.- М.: Медицина, 1977, т. I, II.

4. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия. Учебник.- М.: Медицина, 1988.- 480 с.



Похожие рефераты:

Минский ордена трудового красного знамени государственный медицинский институт
Клинический диагноз: Множественные язвы 12-перстной кишки, осложненные пенетрацией
Минский ордена трудового красного знамени государственный медицинский...
Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого ф распада. Бк
Минский ордена трудового красного знамени государственный медицинский институт
Клинический диагноз: Закрытый двойной перелом средней трети большеберцовой – головки малоберцовой кости
Минский ордена трудового красного знамени государственный медицинский институт
Клинический диагноз: Правосторонний рецидивный спонтанный пневмоторакс. Правосторонний плеврит
Трудового Красного Знамени государственный медицинский Университет....
Беларуский ордена Трудового Красного Знамени государственный медицинский Университет
Минский ордена трудового красного знамени государственный медицинский институт кафедра урологии
Клинический диагноз: Пузырно-мочеточниковый рефлюкс слева 3 ст., гипоплазия правой почки, хронический пиелонефрит
Минский ордена трудового красного знамени государственный медицинский...
Клинический диагноз: Острый гангренозный перфоративный аппендицит. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит
Минский ордена трудового красного знамени государственный медицинский институт
Клинический диагноз: Острый средний отит слева, острый двусторонний гнойный гайморит
Минский ордена трудового красного знамени государственный медицинский институт
Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов ног, стадия II. Сухая гангрена ногтевой фаланги I пальца левой стопы
Минский ордена трудового красного знамени государственный медицинский...
Клинический диагноз: Хронический калькулёзный холецистит, множественные камни желчного пузыря, стадия ремиссии

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
referatdb.ru
referatdb.ru
Рефераты ДатаБаза