Возраст 52 года (д р. 01. 05. 1960г)

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ Ф. И. О. – ___________________ Возраст – 52 года (д. р. 01. 05. 1960г). Дата и время поступления в клинику – 11. 03. 2013 планово Пол – женский. Гражданство – гражданка Республики Беларусь. Место постоянного жительства – _________________ Место работы – ____________ ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТКИ При поступлении пациентка жаловалась на хромоту, постоянную мучительную боль в правом тазобедренном суставе усиливающуюся при движении, боль в верхней трети правого бедра, ограничение отведения правой ноги. На момент курации - на незначительную болезненность в области операционной раны. ^ АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Перенесённые заболевания – ОРВИ, грипп, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Вирусный гепатит, туберкулёз, венерические заболевания, переливания крови, ТЭЛА, жировую эмболию отрицает. Аллергоанамнез не отягощён, лекарственной непереносимости не выявлено. Оперативных вмешательств ранее не проводилось. Травм и ранений не было. ^ НАЧАЛО И ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Около 5 лет назад появились незначительная боль в тазобедренном суставе при длительной ходьбе, после отдыха боль прекращалась. С течением времени боль усиливалась, пациентка купировала боль диклофенаком, местно применяла лошадиную мазь для суставов. Проводимое лечение ненадолго снимала болевой симптом. При дальнейшем усугублении болей пациентка обратилась к участковому терапевту по месту жительства. Выло проведено обследование, выполнена рентгенограмма, рекомендована консультация травматолога, назначены НПВС. В июле 2012 года обратилась к травматологу, был выставлен диагноз коксартроз справа 3 степени, рекомендована операция тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава. 11.03.2013г. поступила планово для выполнения тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава. 14.03.2013г. была выполнена операция. На момент курации пациентка соблюдает постельный режим и продолжает назначенное лечение. ^ ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожный покров обычной окраски; сыпи, зуда нет. Видимые слизистые оболочки без изменений. Лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены. ^ Органы кровообращения: пульс 78 ударов в минуту, артериальное давление 130/70 мм. рт. ст на обеих руках. Границы сердца не расширены, тоны сердца приглушены. Органы дыхания: частота дыхания – 17 в минуту, одышки нет, перкуторно звук ясный легочной, дыхание везикулярное. Органы пищеварения: рвоты не было, язык влажный, зев не гиперемирован, печень не увеличена, желчный пузырь не определяется. Живот мягкий, безболезненный, доступен во всех отделах для глубокой пальпации, перитонеальные симптомы отсутствуют, стул ежедневный. Мочевыделительная система: мочеиспускание свободное, безболезненное; диурез достаточный. Status localis: Определяется укорочение правой конечности да 3 см ^ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ На основании жалоб пациентки на момент поступления (пациентка жаловалась на хромоту, постоянную мучительную боль в правом тазобедренном суставе усиливающуюся при движении, боль в верхней трети правого бедра, ограничение отведения правой ноги), истории заболевания (около 5 лет назад появились незначительная боль в тазобедренном суставе при длительной ходьбе, после отдыха боль прекращалась. С течением времени боль усиливалась, пациентка купировала боль диклофенаком, местно применяла лошадиную мазь для суставов. Проводимое лечение ненадолго снимала болевой симптом), а также данных объективного осмотра ()можно поставить предварительный диагноз – коксартроз справа 3 степени. ^ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО, РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО И ДРУГИХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ Результаты общего анализа крови Показатель Норма от 12. 03. 2013 от 19. 03. 2013 Гемоглобин, г/л 120,0 – 140,0 137 99 Цветовой показатель 0,85-1,1 0,94 0,99 Эритроциты, *1012 3,9 – 4,7 4,1 3,0 Лейкоциты, *109 4,0 – 9,0 6,9 6,2 Эозинофилы, % 0,5 – 5,0 4 1 Палочкоядерные нейтрофилы, % 1,0 – 6,0 4 2 Сегментоядерные нейтрофилы, % 47,0 – 72,0 60 73 Лимфоциты, % 19,0 – 37,0 20 24 Моноциты, % 3,0 – 11,0 12 1 СОЭ, мм/ч 2,0 – 20,0 8 35 Заключение: от 19.03.2013г.нормохромная анемия 1 степени. Результаты общего анализа мочи Показатель Норма от 12. 03. 2013 Цвет Светло-жёлтый Светло-жёлтый Прозрачность Прозрачная Прозрачная Плотность 1015-1030 1010 Реакция Кислая Кислая Белок Нет Нет Глюкоза Нет Нет Клетки эпителия 2-3 в поле зрения 6-8 в п/зр Эритроциты 1-2 в поле зрения 1-2 в п/зр Заключение: увеличение лейкоцитов Результаты биохимического анализа крови Показатель Норма от 12. 03. 2013 Общий белок 65-85 г/л 76 Мочевина 1,7-88,3 мм/л 7,4 Глюкоза 3,9-6,1мм/л 4,2 Билирубин общий 8,55 – 20,52 мкм/л 12,2 АсАТ 5-40 Е/л 15 АлАТ 5-40 Е/л 13 Заключение: все показатели в пределах нормы. Результаты коагулограммы от 12. 03. 2013 Показатель Норма Результат АЧТВ 28-38 33 ПТИ 0,7-1,1 0,91 Фибриноген А 2-4 г/л 4,22 Заключение: отклонений от нормы нет. Исследование крови на групповую принадлежность и резус-фактор 12. 03. 2013 Заключение: по результатам исследования г. р. II (А) группа крови, rh- (отрицательный). Исследование крови на РВ, ВИЧ. Заключение: реакция преципитации отрицательная, ВИЧ – отрицательный результат. ЭКГ от 12. 03. 2013 Результат: ритм синусовый, горизонтальная ЭОС, ЧСС 78 ударов в минуту. ФГДС от 12.03.2013г. Пищевод и кардия без изменений. В желудке язв нет. Слизистая желудка отечная гиперемирована. Два продольных рубца. Луковица и постбульбарный отдел 12-перстной кишки без изменений. Заключение: поверхностный гастрит. Рентгенологическое обследование Заключение: ^ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ ЭТИОЛОГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ Коксартроз тазобедренного сустава - достаточно частое заболевание. Как правило, страдают им люди среднего возраста. Заболевание тяжелое и приводит пациентов к длительной нетрудоспособности, нарушая возможность передвижения и вызывая сильные боли. При коксартрозе нарушается нормальное развитие крыши вертлужной впадины. Головка бедренной кости не находит полную опору, нагрузка на суставную поверхность сустава распределяе тся неравномерно и развитие дегенеративного процесса в суставе облегчается. Причины коксартроза: чрезмерная нагрузка на сустав (по этой причине коксартроз развивается у профессиональных спортсменов и страдающих ожирением); нарушение кровообращения в суставе, например, при недостаточном или неправильном питании; травмы в анамнезе; дисплазия тазобедренного сустава; патологии позвоночника (сколиоз и кифоз); плоскостопие; нарушения гормонального баланса; нарушения обмена веществ; болезнь Педжета (остеодистрофия деформирующая); инфекции и воспалительные заболевания сустава; некроз головки тазобедренного сустава; малоподвижный образ жизни; возраст; наследственная предрасположенность. Такое обилие причин приводит к тому, что коксартрозом может заболеть любой человек. Но все же чаще всего это заболевание регистрируется у людей старше 40 лет. Выделяют первичный коксартроз, при котором этиология заболевания не ясна, и вторичный, развивающийся в результате других заболеваний и травм. Причем при первичном коксартрозе часто поражаются также коленный сустав и позвоночник. У данной пациентки явной причины не выявлено, следовательно у нее первичный коксартроз. ЛЕЧЕНИЕ В зависимости от степени коксартроза лечение отличается. При I и II степени артроза тазобедренного сустава лечение проводится без хирургического вмешательства. Используются следующие методы: Лекарственные препараты (таблетки, инъекции и мази) 1. Нестероидные противовоспалительные препараты (индометоцин, пироксикам, кетопрофен, бруфен , диклофенак и др.) Показаны в период «реактивного воспаления суставов». Плюсы: Очень хорошо устраняют боли в суставах за счет сильного противовоспалительного действия, снимают отек и само воспаление. Минусы: При длительном использовании препараты данной группы подавляют естественную способность суставного хряща к восстановлению, и побочные эффекты часто негативно влияют на различные внутренние органы. Специально для длительного использования был разработан противовоспалительный препарат мовалис. Его действие «мягче», и он дает меньше побочных эффектов при продолжительном использовании. Многие врачи рекомендуют использовать именно мовалис, когда речь идет о длительном воздействии на воспаленный сустав для снятия боли. Важно: Не рекомендуется использовать сразу несколько различных противовоспалительных препаратов одновременно. Если используемый препарат недостаточно снимает боль, то следует либо повысить дозу, либо заменить препарат другим. 2. Сосудорасширяющие препараты (теоникол, трентал, никошпан, цинарезин и пр.) расслабляют гладкую мускулатуру сосудов, расширяют их просвет. Плюсы: При правильном использовании они имеют очень мало противопоказаний. Способствуют скорейшему восстановлению сустава за счет улучшения суставного кровоснабжения, снимают спазм мелких сосудов. А также сосудорасширяющие препараты устраняют ночные «сосудистые» боли. Минусы: Эффективность зависит от индивидуальной переносимости препаратов. Важно: Перед употреблением следует проверить индивидуальную переносимость препарата. Первые трое суток принимайте это средство по одной таблетке, и только при хорошей эффективности и отсутствии побочных эффектов переходите на рекомендуемый курс приема. 3. Препараты для восстановления хряща – хондропротекторы ( глюкозамин, румалон, дона, структум, хондраитин сульфат, артепарон) Плюсы: Самые полезные препараты при лечении деформирующего артроза тазобедренного сустава. Улучшают восстановление структуры хряща, питают его необходимыми элементами. Регулярное употребление хондропротекторов способно остановить развитие коксартроза. Восстановление хряща продолжится и после отмены препарата. 5. Гормональные стероидные препараты - внутрисуставные инъекции (мителпред, кеналог, гидрокотизон). Плюсы: В некоторых случаях такие инъекции имеют хороший результат, особенно когда имеются сопутствующие заболевания вроде воспаления сухожилий бедренной кости. Минусы: Такие инъекции редко дают стойкие положительные результаты. Имеют много побочных эффектов. 6. Физиотерапия при лечении коксартроза тазобедренного сустава В физиотерапию входит: электротерапии, магнитотерапии, индуктотермии, УВЧ-терапии, ультразвуковой терапии, применение лазеров, аэроионотерапии, ультразвуковой терапии, светолечение, массаж. 7. Вытяжение суставов Обычно эта процедура проводится с помощью тракционного аппарата или мануально. Это одна из немногих процедур, способная развести сочленяющиеся кости сустава и уменьшить нагрузку на них. Минусы тракционного аппарата: Вытяжение производится только по вертикальной оси. Хотя полезнее было бы выполнять вытяжение чуть в бок и в наружную сторону. Плюсы тракционного аппарата: Легкость выполнения вытяжения. Мануальное вытяжение лишено этого минуса. Кроме угла вытяжения оно более физиологично. Такое вытяжение выполняется непосредственно самим мануальным терапевтом. Плюсы мануального вытяжения: Позволяет рассчитать нагрузку с учетом индивидуальных особенностей пациента, его веса и связочно-мышечного тонуса. Минусы мануального вытяжения: Во-первых, это очень трудоёмкая процедура. Она физически тяжела и для пациента и для врача. 8. Диета. Снижение массы тела влечет за собой снижение нагрузки на тазобедренные суставы. Чем меньше человек весит, тем легче он переносит коксартроз. 9. Гимнастика для лечения артроза тазобедренного сустава Рекомендуется отдать предпочтение упражнениям, направленным на укрепление мышц, не нагружающим сам сустав. При коксартрозе полезно заниматься плаванием, особенно в бассейнах с соленой водой или на море. При коксартрозе I и II степени рекомендуется ходить с тростью, для уменьшения нагрузки на больной сустав. На III стадии рекомендуется ходить с костылями. При III степени артроза тазобедренного сустава лечение только хирургическое, с помощью эндопротезирования. Эндопротезирование тазобедренного сустава представляет собой замену поврежденного сустава искусственным протезом. Такой протез полностью повторяет характеристики обычного сустава. ^ ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ 11. 02. 2013 0930-1000 Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета, элементов сыпи нет. При аускультации в лёгких везикулярное дыхание по всем полям, ЧД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 72 удара в мин., АД 135/75 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Жалобы на незначительную слабость, умеренную боль в верхней трети правого бедра в области операционной раны. Status localis: положение пациентки пассивное, правой нижней конечности – вынужденное, неподвижное; на наружной поверхности правого бедра имеется операционная рана размерами 25-30 см; отёка мягких тканей нет. Температура кожи возле операционной раны не отличается от симметричного участка на левой конечности, определяется умеренная болезненность при пальпации кожи в области операционной раны. 12. 02. 2013 0930-1000 Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета, элементов сыпи нет. При аускультации в лёгких везикулярное дыхание по всем полям, ЧД 15 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 76 удара в мин., АД 135/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Жалобы на незначительную боль в верхней трети правого бедра в области операционной раны. Status localis: положение пациентки пассивное, правой нижней конечности – вынужденное, неподвижное; на наружной поверхности правого бедра имеется операционная рана размерами 25-30 см; отёка мягких тканей нет. Температура кожи возле операционной раны не отличается от симметричного участка на левой конечности, определяется умеренная болезненность при пальпации кожи в области операционной раны. ЭПИКРИЗ Для дальнейшего лечения 16. 01. 2013 была направлена в ВОКБ, отделение травматологии и ортопедии Степанец Р. В., 1958 г. р. Из анамнеза заболевания: 29. 12. 2012 упала в быту. Машиной СМП пациентка была доставлена в Шумилинскую ЦРБ, где был диагностирован закрытый многооскольчатый перелом проксимального отдела правого бедра. Проводимое лечение – скелетное вытяжение вплоть до 14. 01. 2013, 14 января была наложена гипсовая лонгета. При поступлении: жалобы на боль в верхней трети правого бедра. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета, элементов сыпи нет. При аускультации в лёгких везикулярное дыхание по всем полям, ЧД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 72 удара в мин., АД 135/75 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Результаты лабораторных обследований: ОАК норма, ОАМ норма, Б/ХК норма, коагулограмма норма, III (B) группа крови rh-; Rtg-грамма: нарушение целости костной структуры в проксимальном отделе правой бедренной кости, имеется две косые линии перелома, расположенные под углом, открытым кнутри; дистальный отломок смещён по ширине, по длине, под углом, открытым кнутри; также имеется костные осколки различных размеров. С момента поступления до 07. 02 применялось скелетное вытяжение. 07. 02 было проведено оперативное вмешательство (транслокация костной ткани с кортикальной пластиной – остеосинтез правого бедра). Лечение в послеоперационном периоде: Трамадол 2,0 * 3 р/д в/м, в 1700, 2400, 0700; Цефтриаксон 2,0 * 3 р/д в/в; Ципрофлоксацин 400 мг * 2 р/д в/в; Фрагмин 5 тыс. п/к; Кеторолак 1,0 * 3 р/д в/м. Реабилитация По возможности исключить поднятие разогнутой конечности в первые 6 недель. Полная разгрузка конечности после операции по поводу медиальных переломов до 5—6 месяцев. Восстановительное лечение, направленное на скорейшее восстановление движений и тонуса мышц области тазобедренного сустава и бедра (массаж нижних конечностей, спины). Удаление металлоконструкции: у молодых пациентов через 1 —1,5 года, у пожилых, как правило, оставление имплантата (предположительно металлоконструкция удаляться не будет). На момент курации Степанец Р. В., 1958 г. р. продолжает курс лечения. ЛИТЕРАТУРА Диссертация и автореферат на тему «Лечение закрытых оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости». Автор научной работы: к. м. н. Сувалян Микаэл Аветисович. Москва, 2003 год. Остеосинтез проксимальных переломов бедренной кости (http://travmatolog.net/19660.html)

Похожие рефераты: